医学呼吸系统疾病病人的麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸系统疾病病人的麻醉,分类及病理生理,一、慢性阻塞性肺部疾病,肺泡排空受阻,1、,阻塞性肺气肿,1）细支气管狭窄,2）肺泡弹性降低,3）肺泡结构破坏,4）最大通气量降低,5）生理无效 腔增大，V/Q比例失调,分类及病理生理,2、,慢性支气管炎,1）气道炎症,2）粘液分泌增加,3）下呼吸道水肿,4）呼气时间延长，1秒量下降,5）呼吸困难，高碳酸血症和低氧血症，甚至呼吸衰竭。,分类及病理生理,3、,支气管哮喘,1）支气管平滑肌 张力增加,2）气道炎症、狭窄,3）V/Q比例失调,4）早期有缺氧，但PaCO2正常，随着病情加重，PaCO2升高，出现呼酸,分类及病理生理,4、,支气管扩张,1）支气管平滑肌和弹力纤维破坏,2）生理无效腔增大，V/Q比例失调，造成低氧血症,5、,矽肺,吸入二氧化硅，形成矽结节，发展为广泛的肺纤维化，同时也压迫肺组织和细支气管而导致阻塞,影响通气和换气功能,分类及病理生理,二、限制性肺部疾病,肺扩张受阻,1、内在的限制性肺部疾病,肺泡壁增厚,肺顺应性降低,1）,慢性疾病,肺纤维化,肺泡蛋白沉积症,2）,急性疾病,肺水肿,肺炎,新生儿呼吸窘迫症侯群,分类及病理生理,2、外源的限制性肺部疾病,肺泡机构,基本正常,脊柱后凸、侧凸,脊髓损伤（高位）,胸腔积液（300500ml以上）,肌肉营养不良,胸部外伤、肥胖等,其它疾病：如重症肌无力等,术前评估,一、病史和体检,1、有无呼吸衰竭历史,2、有无呼吸道感染,3、有无咯血史，特别是大量咯血,4、呼吸代偿功能情况,5、吸烟史,术前评估,6、COPD病人表现为桶状胸、呼气时间延长，呼吸急促，听诊可闻高调笛音者，提示有呼吸道狭窄、阻力增加；可闻粗糙湿啰音者，提示有痰潴留,7、支气管哮喘病人双肺均可闻哮鸣音，并有发作史,术前评估,二、实验室检查,Hb,160g/L,、Hct,50%,，提示慢性缺氧，需进一步作血气分析，了解病人通气、氧合酸碱平衡状态,术前评估,三、呼吸功能的评价,1、简易评价,屏气试验,：大于30秒,1）2030秒能耐受手术,和麻醉,2）20秒以下，风险较大,3）10秒以下，不能耐受,术前评估,吹气试验,：3秒；5秒以上提示有阻,塞性通气障碍；明显提前,呼完提示有限制性通气功,能障碍,术前评估,2、肺功能检查,最大呼气1秒率,：大于80%；小于,70%术后中度危险；小于30%术后高度危险,最大通气百分比,：大于80%；6079%通气功能轻度降低；4059%通气功能中度降低；小于30%通气功能重度降低,麻醉前准备,1、,功能锻炼,：训练病人进行深而慢的腹,式呼吸，以增加肺通气量,2、,戒烟,：两周以上，减少支气管分泌物和改善通气功能,3、,控制呼吸道感染,4、,控制支气管哮喘,5、,祛痰,：采用药物或理疗等方法减少肺内分泌物积存,术前用药,麻醉性镇痛药,：哌替啶、芬太尼等,催眠镇静药,：巴比妥类、安定、氟哌利多等,抗胆碱药,：阿托品、东莨菪碱,麻醉选择和管理,一、局麻和神经阻滞,1、常规的ECG、NBP、SPO2,监护以及吸氧,2、慎用镇静和镇痛药（影响气,管分泌物的排出和对呼吸的,抑制）。如果使用，最好监测,ETCO2,麻醉选择和管理,二、椎管内麻醉：,1、,适应症,：下肢、下腹部、盆腔,和会 阴部手术,2、,麻醉平面,：尽量控制在T6以下；,否则，对通气储备功能有影,响，肺活量下降。另外阻滞,肺交感神经丛，易诱发哮喘,麻醉选择和管理,3、,药物选择,低浓度、小剂量局部麻醉药，,以减轻对呼吸运动的影响（1%,1.5%利 多卡因、0.15%丁卡因、,0.25%0.5%布比卡因等）,麻醉选择和管理,4、,监护管理,1）常规的ECG、NBP、SPO2 监,护以及吸氧，密切观察,呼吸频率,、,呼吸动度,、,节律,等；慎用镇静和镇,痛药（影响气 管分泌物的排出和对,呼吸的 抑制）。如果使用，最好监,测TCO2。,麻醉选择和管理,2）,维持气道通畅,将患者头偏向一侧，托下颌，,置入喉罩、口（鼻）咽同期道,3）,面罩给氧并辅助呼吸,麻醉选择和管理,三、全身麻醉,1、麻醉方式：全麻+插管。,优点,：可以保证病人充分的通气和供氧,缺点,：粘稠的分泌物不易排出，同时还可以导致小气道闭塞，肺泡萎陷；气管导管和有一些麻醉药刺激呼吸道，诱发支气管痉挛，或使呼吸道分泌物增加。,麻醉选择和管理,2、,麻醉诱导,：1）.吸氧去氮时间宜长，以提高PaO2。,2）.有支气管扩张的病人尤其是有大咯血历史者，应避免呛咳，以免诱发大咯血。,麻醉选择和管理,3）.有支气管痉挛及哮喘的病人禁用硫喷妥钠,可以选用氯胺酮、异丙酚等；肌松药忌用箭毒、琥珀酰胆碱、阿曲库胺等（释放组胺），宜用无或很少组胺释放的潘库溴胺和维库溴胺。,麻醉选择和管理,3.,麻醉维持,：尽量选用可控性好和对呼吸道刺激小的麻醉药物。硫喷妥钠和吗啡禁用于支气管哮,喘,4.,术中管理,：,1）.,常规监测,：ECG、NBP、SPO2、ETCO2、Paw等，必要时需要监测CVP、ABP，甚至PCWP。,麻醉选择和管理,2）.,呼吸的管理,a、慢性阻塞性肺部疾病，由于呼吸末已有小气道闭合，所以应使用间歇正压（IPPV）通气，并可适当加用PEEP以改善呼气期通气；另外，呼气期宜延长，呼吸比宜用1：2.53。术中出现呼吸道阻力增加并闻哮鸣音，可静脉使用氨茶碱（46mg/kg，10min）或氯胺酮，或,2受体兴奋剂喷入麻醉机环路的吸气侧，以改善或消除支气管痉挛。,麻醉选择和管理,b、限制性肺部疾病由于肺的扩张受阻，主要根据气道的压力和ETCO2调整呼吸机的参数（宜采用小潮气量和快呼吸频率），注意预防和及时处理气压伤、气胸；对于内源性的可加PEEP。,c、术中应及时清理呼吸道分泌物：吸痰以前应充分吸氧并适当加深麻醉，以免缺氧、呛咳甚至引起支气管,痉挛，吸痰时间尽量短。,d、定时监测血气，指导呼吸管理和酸碱治疗。,麻醉后的处理,伴有呼吸系统疾病的手术病人，其术后死亡病例中约有13%25%是由于肺部并发症。因此麻醉后应重视鼓励咳嗽，保持呼吸道通畅，维持循环稳定，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡,。,原因,、呼吸中枢的调节功能受到一定的抑制。,麻醉后的处理,、手术创伤和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物质，引起肺顺应性降低，肺泡萎缩,3、痰液潴留于气道，可引起支气管阻塞，肺不张,4、患者术后因伤口的疼痛，而不愿主动深呼吸或咳嗽排痰，易引起肺部并发症,麻醉后的处理,、术后上呼吸道肌肉松弛、舌根后坠、咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻 6、术后肺不张，V/Q比失调,7、椎管内麻醉平面仍过高，引起通气不足,处理,1.继续进行机械通气支持：1）不明,麻醉后的处理,原因的低氧血症；2）COPD病人；3）支气管哮喘的病人；4）慢性高碳酸血症；5）肺源性心脏病；6）呼吸功能不全。,2.保持上呼吸道的通畅：1）清除呼吸道分泌物；2）头尽量后仰，向前上提起下颌；3）使用喉罩、口咽或者鼻咽通气道。,麻醉后的处理,3、鼓励患者主动咳嗽、深呼吸、拍击胸壁，结合体位引流，协助患者排痰；,4、氧治疗：术后有相当一部分病人会发生低氧血症，氧治疗可以提高氧分压及氧饱和度。,5、镇痛：PCIA、PCEA,谢谢,