医学几种常见阴道病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,几种常见阴道病,阴道炎的分类,1,、细菌性阴道病,10,、脱悄性阴道炎,2,、假丝酵母菌阴道炎,11,、药物性阴道炎,3,、老年性阴道炎,12,、药物性阴道炎,4,、滴虫性阴道炎,13,、结核性阴道炎,5,、婴幼儿阴道炎,14,、非特异性阴道炎,6,、病毒性阴道炎,15,、阴道溃疡（急性和出血）,7,、淋菌性阴道炎,16,、放射性阴道炎,8,、阿米巴阴道炎,17,、过敏性阴道炎,9,、晓虫性阴道炎,冲洗对阴道微生态的影响（,Onderdon K AB,Enviorn.Microbiol,1987,每当阴道生态环境改变和阴道免疫功能知衡、使正常阴道内的菌群失衡或感染致病病原体，则阴道容易发生多种阴道炎。阴道炎是女性的常见病和多发病，然而未引起妇女和医务人员的重视。,阴道炎在教科书或现有的专业参考书中也均只有少数文字，对其未有深如的研究和叙述，也是客观上造成许多医务人员不重视各种阴道炎诊治的原因之一。,实际各种阴道炎，尤其育龄妇女患阴道炎对妇科疾病和手术，对围生结局、母婴影响以及计划生育工作的开展等均十分密切的关系。,阴道炎治愈标准及白带清洁度,浙江大学医学院附属妇产科医院,石,复,阴道炎治愈标准,症状消失,体征恢复正常,病原体消失,阴道清洁度恢复正常,pH,恢复正常范围,阴道清洁度,1,度：,MIC,。见到大量阴道上皮细胞和大量阴道杆菌,2,度；,MIC,。见到阴道上皮细胞，少量,WBC,，有部分阴道杆菌，可有,少许杂菌或浓细胞。,3,度：,MIC,。可见少量阴道杆菌，有大量浓细胞与杂菌。,4,度：,MIC,。未见阴道杆菌，创造少量上皮细胞外，主要是浓细胞与,杂菌。,正常阴道分泌物和常见阴道炎分泌物特征,特征 正常,BV,滴虫性 酵母性,外观 白色、灰白色、灰、黄、黄绿 白色乳,絮状、乳酷状、白色、均质、凝状,粘稠 奶油状 泡沫状,pH,4.5,4.5,4.5,4.5,氨臭味,+,线索细胞,+,滴虫,+,菌丝体,+,BV,诊治,浙江大学医学院附属妇产科医院,BV,所致妇科、产科并发症（,2,）,4,、,HIV,感染,pH,值升高，,HIV,生存能力和粘附能力升高,BV,改变阴道分泌物的理化性质，改变宿主防御机能，使,HIV,易,感,5,、不育和流产,输卵管因素不育症增加,助孕技术中,BV,者早孕流产率升高,6,、羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产、低出生体重儿,7,、产后子宫内膜炎及剖宫产后伤口感染,BV,诊断,1,、,Amse,诊断标准：,线索细胞、氨试验、阴道,pH,4.5,、阴道均质稀薄分泌物，此,4,项临床特征中至少,3,项,2,、阴道,G,染色涂片，加德纳菌、动弯杆菌占优势，乳杆菌缺乏,3,、宫颈巴氏染色,4,、微生物酶快速检测：常用唾液酸酶活性（,BV-Blue,）和脯氨酸氨肽,酶活性检测,5,、微生物培养,6,、,DNA,探针,BV,治疗,1,、首选方案,甲硝唑,500mg,口服,Bid7,或,0.75%,甲硝唑膏,5g,阴道上药,Bid5,或,2%,氮洁霉素,5g,阴道上药,Bid7,2,、替换方案：,甲硝唑,2g,顿服,1,或氯洁霉素,300mg,口服,Bid 7,3,、孕期首选方案,甲硝浴,250mg,口服,tid7,4,、孕期替换方案,甲硝唑,2g,顿服,1,或氯洁霉素,300mg,口服,Bit 7,或,0.75%,甲硝唑膏,5g,阴道上药,Bid 5,（不主张用）,注意事项,1,、,无症状,BV,不常规治疗，但应对拟行子宫全切术、附切术、乱宫术、宫腔镜等,BV,者治疗，避免术后感染,2,、性伴侣不常规治疗，但反复发作或难治性,BV,者的性伴侣应治疗,3,、有早产史的,BV,者及有症状的,BV,应治疗，降低早产率,4,、孕期氯洁霉素膏阴道上药不能降低,BV,孕妇的早产率，不主张用,5,、非孕期妇女可选用替硝唑治疗,BV,甲硝唑安全性问题,孕期用甲硝唑安全,近,40,年孕期用甲硝唑其出生缺陷率未增高,FDA,将甲硝唑改为,B,类，允许孕期应用甲硝唑,乳杆菌治疗,局部、全身使用乳杆菌治疗,BV,有效,国内外均有口服或阴道使用乳杆菌治疗,BV,报道,孕期筛查,BV,价值,降低,BV,所致早产率。,花费一效益分析，可降低围产期感染率和产后子宫内膜炎发生率。,不需全部孕妇进行,BV,筛查，但应对有早产史者筛查，防早产。,BV,致病菌耐问题,BV,对甲硝唑、克林霉素有耐药，分别为,10%,和,17%,应加强监察,复发性,BV,复发性,BV,指,1,年内反复发作,4,次或以上者,复发是指阴道内相关微生物再激活，而不是再感染,复发性,BV,因素：,1,、男性性交传染,2,、治疗不彻底,3,、未恢复乳杆菌为主的主要菌的阴道环境,4,、危险因素存在,复发性,BV,治疗,1,、避免用阴道栓避孕,2,、口服克林霉素,3,、补充,H,2,O,2,的乳杆菌,4,、有人提出复发性,BV,的巩固治疗：,第一方案：每,2W,阴道用甲硝唑膏,10d6M,第二方案：开始用克林霉素膏治疗，之后于月经后用甲硝唑膏治疗,M,也有用替硝唑,500mg,口服,Bid2W,或醋酸膏维持治疗,常见诱因,妊娠 个人卫生,糖尿病 阴道,pH,大量应用免疫抑制剂 阴道免疫,大量使用广谱抗生素 炎症,E,可与念头珠菌表面,ER,结合，促进粘附、菌丝形成 嗜糖者,胃肠道念珠菌 阴道混合感染,含高剂量,E,避孕药,ALOS,穿紧急化纤内裤 抗肿溜治疗,肥胖 性交频繁,局部温度、温度增加 免疫缺陷综合征,发病机制,粘附,菌丝形成,释放侵袭性酶,假丝酵母菌通过菌体表面的糖蛋白与阴道宿主细胞的糖蛋白受体结合,粘附宿主细胞,菌体出芽形成芽管和假菌丝,菌丝可穿透阴道鳞状上皮吸收营养,假丝酵母菌大量繁殖,生长过程中分泌多种蛋白水解酶,激活补体旁路途径,产生补体趋化因子和过敏毒素,局部血管扩张、通透性增加、炎症反应。,VVC,的分类,单纯性,VVC,复杂性,VVC,发生频率 散发或不经常发作 复发性,VVC,严重程度 轻一中 重,菌株种炎 白假丝酵母菌 非白假丝酵母菌,宿主 健康，非孕妇 有不良因素如：未,控制糖尿病，妊娠,免疫抑制等,单纯,VVC,短疗程敏感,可选用局部用药，也可口服，疗效相假,治愈率,80%90%,CDC,推荐方案,1,、阴道用药,药物 剂量及用法 应用时限（天）,克霉性,1%,软膏，,1/d 7-14,100mg,阴道片，,1/d 7,100mg,阴道片，,2/d 3,500mg,阴道片，单次使用,硝酸味康唑,2%,软膏，,1/d 7,100mg,阴道片，,1/d 7,100mg,阴道片，,2/d 3,制霉菌素,10,万,U,道片,1/d 14,2,、口服用药：氟康唑,150mg,顿服,复杂性,VVC,RVVC,严重,VVC,非白假丝酵母菌所致,VVC,宿主免疫缺陷,VVC,妊娠期,VVC,HIV,感染者,VVC,RVVC,VVC,复发：指经过,VVC,治疗，症状和体症消失，真菌学检查,（一），后又出现症状，真菌学又阳性,RVVC,：一年内复发,4,次或以上,RVVC,治疗包括强化治疗和维持治疗,强化治疗：应适当延长疗程，局部用药,7-14,天氟康唑,150mg,顿服，,72,小时后再用,1,次,维持治疗：,RVVC,强化治疗后需维持治疗,6,月,克霉唑,500mg,阴道片,1/W,氟康唑,100-150mg1/W,伊曲康唑,400mg1/M,维持治疗仍有,30%-40%,复发,严重,VVC,外阴皮肤弥漫性红斑、水肿、皲裂,对短疗程反应差，应延长局部用药,7-14,，或氟康唑,150mg,顿服，,72,小时后再用,1,次,非白假丝酵母菌所致,VVC,目前无特效治疗,非氟康唑类药物延长应用,7-14,天,如出现复发，可局部位用硼酸胶曩,600mg1/d2W,持续复发者可给制霉菌素阴道片,10,万,u1/d,维持,宿主免疫缺陷,VVC,短疗程不敏感,纠正患者原发病同时延长疗程,7-14,天,妊娠期,唑类药物局部应用,7,天,禁用器唑类口服药物,HIV,感染者,VVC,HIV,感染者的,VVC,较未感染者高,与免疫缺陷程度有关,治疗与,HIV,（一）同,不提倡对,HIV,感染者预防性使用唑类药物,VVC,性伴侣治疗,VVC,通常不由性交传播，因此对性伴侣不常规治疗,反复发作者需对性伴侣治疗,少数男性由龟头发红、刺痒、不适、局部用抗真菌药物,假丝酵母菌同其他真菌感染一样，完全依靠唑类抗真菌药，其疗效有限,目前仍以抗真菌治疗为主,研究中的新的抗真菌药：,普那米星（,Pradimicins,）,棘白霉素（,Echinocandins,）,（一）、抗真菌替代治疗,一、乳酸杆菌,常用乳酸及含乳酸杆菌的胶曩,认为阴道假丝酵母菌由肠道移生，故采用口服活性乳酸杆菌治疗,口服或局部应用乳酸杆菌的疗效与阴道细胞的黎附力有关,人阴道分离出的乳酸杆菌株与阴道上皮细胞的亲和力高于经口服者,口服酸乳：每天食用,240ml,含活性乳酸杆菌的酸乳或每日摄入含嗜,酸乳杆菌的乳制品连续,6,个月，结果发现阴道和肠道内假丝酵母感,染发生率低于食用者,3,倍,（二）、阴道冲洗,体外试验，冲洗液可选择性杀死病原微生物,含抗菌药物和碘的冲洗液可杀死阴道内包括乳酸杆菌在内的所有菌,群,乳杆菌通过产生过氧化氢可降低阴道,pH,，维持阴道酸性环境，不利,于病原微生物生长,阴道冲洗治,VVC,，,75,例病人分,2,组，给予,0.1%,苄达明盐水和安慰,剂，同时口服抗真菌药物，结果未显示冲洗治疗阴道炎的优越性,阴道冲洗可增加,PID,，每月冲洗,3,次或以上者，,PID,发生率是不冲洗,者,3,倍，因此不提倡阴道冲洗治疗阴道炎。,（三）硼酸,常用硼酸治疗对抗真菌药物耐药的复发性及慢性阴道炎,用法：硼酸胶囊,600mgQ.N2W,硼酸胶囊,600mg 2/W,，可预防复发,多个疗程真菌治疗无效，改用硼酸胶囊栓,2/d2W,，,2,周后仍未正常者于月经期给予硼酸,1/d5,，共,4M,，所有病人随访,6,月，治愈率,98%,光滑念珠菌所致,VVC,合并,BV,者，用硼酸治愈率,81%,。,（四）茶树油,最初茶树油用于,BV,的治疗,后发现对假丝酵母菌感染有效,抗多种真菌作用一对白色、光滑、近平滑念珠菌有效,剂型一阴道栓、霜、软膏等，,Q,，,N,置阴道,6,（五）大蒜素,可全身或局部用药,有抗真菌作用,阴道栓,Q.N,置阴道,6,免疫治疗,VVC,的发病和复发均与免疫机制有关,VVC,有免疫应答及细胞因子方面的改变与研究,1,、,IL-4,基因转变，使有防御作用的,Th1,型反应转换成无防御作用的,Th2,型，影响酵母菌应答质量。,2,、,IL-10,在防御中的作用有争议,3,、,IL-12,在抗假丝酵母菌反应中核心地位,4,、,Y,干扰素基因、巨噬细胞集落刺激因子、,CD4,、,CD8,、自然杀伤细,胞释放的主要活性细胞因子，在体外表现杀假丝酵母活性。,免疫接种,细胞介导免疫反应（,CMI,）在,VVC,防御中占重要地位,通过免疫接种诱导体液免疫或,CMI,，有效清除入侵的假丝酵母菌，,达到预防感染目的。,接种后产生保护性抗体，可识别抗原，使机体免疫假丝酵母菌感染,目前用于免疫接种的研究,分泌型天冬氨酸蛋白酶家族,65kda,甘露聚糖蛋白,杀伤性真菌毒素受体,假丝酵母菌接种后产生特异性,1gA,，,1gG,，,1gM,抗体，在局部防御,中起作用,真菌免疫治疗将不再是遥远的事情，将成为希望治疗之一,VVC,的,Soble,分类,1998,年,soble,提出,VC,分为单纯型和复杂性,单纯型为正常非常孕宿主发生的散发和由白念菌所致的轻、中度,VVC,复杂型为复发性、重度，非白念菌所致,VVC,，或宿主为未控的糖尿,病、免疫抑制和衰竟患者,按瘙痒、外阴阴道出血、水肿、抓痕或破裂评分，评分,分为重度,VVC,复发性,VVC,复发性,VVC,是复杂型,VVC,拭目以待一种形式，指一年发作,次,大多复发型,VVC,患者为正常宿主，对咪唑类敏感的白念菌引起,复发主要是宿主因素，而非新感染，因毒力较大、耐药的念珠菌引,起,VVC,治疗,1,、急性,VVC,咪唑类抗念珠菌对急性,VVC,的治愈率为,80%-90%,非念珠菌对多种咪唑类抗念珠菌耐药,口服缓解症状慢，对症状严重者在治疗最初,48,小时应同时局部用药,目前倾向短疗程口服和局部制剂,2,、复杂性,VVC,：应去除病因，治疗应包括初步治疗和巩固治疗巩固,治疗包括每月月经期顿服氟康唑,150mg,，或每月月经期分两次口,服伊曲康唑,400mg,3,、耐药,VVC,：每日阴道内放置硼酸制剂,600mg10-14d,每隔日或每周,2,次放硼酸制剂可用于复发性,VVC,4,、,HIV,感染合并,VVC,：发病增多,5,、妊娠合并,VVC,：婴儿出生后,1-2W,易发生念珠菌败血症,无症状者在孕,28-32,周进行念珠菌筛选,中华妇产科分会拟定,VVC,治疗方案,单纯性,VVC,复发性,VVC,妊娠期,VVC,阴道用药：强化治疗：阴道用药：,咪康唑栓,400mgqd3,口服用药：咪康唑,400mg/d3,200mg qd7,氟康唑,150mg,第,1 3d 200mg/d7,口服,克霉唑,100mg qd7,伊曲康唑,200mg hid2,克霉唑,500mg1,500mg qd1,阴道用药：,100mg qd10,制霉菌素,10,万,uqd15,咪康唑栓,400mg qd7,制霉菌素,10,万,u/d,200mg qd14 10,14d,或口服药：克霉唑,100mg qd14,克霉唑,500mg1/W6Ms,伊曲康唑,500mg qw2,口服用药：,200mgbid1,氟康唑,150mg1,维持治疗：伊曲康唑：,100mg bid,阴道用药：,1/m,维持治疗：,咪康唑栓,400mg,氟康唑,3d/M6M 150mg/ms,外阴阴道念珠菌病,细菌性阴道病（,Bacterial Vaginosis,BV,）,曾用名：非特异性阴道炎（,1894,年）,嗜血杆菌阴道炎（,1955,年）,棒状杆菌阴道炎（,1963,年）,加德纳菌阴道炎（,1980,年）,1984,年瑞曲召开专题会命名细菌性阴道病。,称细菌性是因阴道内有大量不同的细菌。,称阴道病是临床及病理特征无炎症改变。,病因及病理生理机制,本病非单一致病菌引起，是多种致病菌共同作用的结果；,正常阴道内,以产生,H,2,O,2,的乳杆菌占优势，,BV,时产生,H,2,O,2,的乳杆菌减少而其他微生物大量繁殖，主要有加德纳菌、幼弯杆菌、类杆菌、消化链球菌、人支原体等，以厌氧菌居多，这些微生物可以增加,100-1000,倍；,随策生物繁殖，其代谢产物使用阴道分泌物的生化成分发生改变,（,1,）,pH,升高；,（,2,）胺类物质 （尸胺、腐胺、三甲胺）、有机酸、酶（转多糖酶、,唾淮酸酶、醚脂酶、,1gA,蛋白酶）增加；,胺类物质可使阴道分泌物增多并有臭味；,酶和有机物可破坏宿主防御机制一溶解宫颈粘液，促进微生物进入上生殖,道，引起炎症；,微生物群改变可能与多个性伴、频繁性交、阴道灌洗使用碱化有关；,碱性环境不利于乳杆菌的粘附和生长，利于加德纳菌等厌氧菌生长而发生,BV,；,BV,诊断,灰白色均质白逞,阴道分泌物氢氧化钾试验（,+,）,阴道,pH,4.5,线索细胞（,4,个临床标准中的,3,个）,BVblue,脱落细胞涂片（找线索细胞）,G,染色诊断,细菌代谢物测定,微生物培养,线索细胞即脱落的阴道鳞状上皮细胞，黎附有大量的加德纳菌（长,0.51.2um,）上皮细胞互相粘成团，细胞边缘破碎不齐似锯齿状，表面粗糙，有许多大小不等颗粒成斑点，核结构模糊不清或碎解，有时细胞呈溶解样。,BV,革蓝氏染色诊断标准,乳十菌,G+,大杆菌，常呈链状排列；,加德纳菌,G-,或,G+,小杆菌；,幼弯杆菌,革蓝氏染色变异、弯曲、弧形的小杆菌；,普雷沃菌,G-,杆菌；,革蓝氏染色标准为：每个高倍镜视进驻下，,1,、形态典型的乳杆菌,5,；,2,、两种或两种以上其他形态细菌（革蓝氏小杆菌、弧形杆菌或,革蓝氏阳性球菌）,6,；,BV,为正常菌群失调，经菌定性培养在诊断中意义不大；,目前已有细菌性阴道病试剂盒供临应床应用；,BV Blue,，但假阳性率高。,BV,治疗,选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素；,甲硝唑抑制厌氧菌生长，而不影响乳杆菌生长，但对支原体效果差；,口服药物：,首选甲硝唑,400mg 2-3,次,/d7,；,或甲硝唑,2g,，单次口服；,或克林霉素,300mg2/d7,；,甲硝唑单次口服不如连用,7d,效果好；,局部药物：,2%,克林霉素软膏阴道涂布，每次,5g QN,7,；,或甲硝唑泡腾片,200mg QN7-14d,；,（局部用药与口服用药疗效相当，治愈率,80%,左右）,性伴治疗：,不需常规治疗,性伴治疗并未改善效果或降低复发；,妊娠期,BV,治疗：,本病与不良妊娠结局有关；,对任何有症状的妊娠及无症状的高危孕妇（有胎膜早破、早产史者）,均应,BV,筛查和治疗；,本病在孕期有合并上生殖道亚临床感染可能，多选口服，甲硝唑,200mg3-4,次,/d,或克林霉素,300mg 2/d7,甲硝唑对啮齿类动物有致癌作用，别的动物无,FDA,认为甲硝唑对人类致癌风险很低,Mayo Clinic,研究,771,名滴虫患者使用甲硝唑，监测,10-20,年，未发现有致癌,作用,1387,名妇女服用甲硝唑未发现她们的后代有出生缺陷,甲硝唑标准剂量,250mg 3/d *7d,美国,CDC,推荐单次治疗（,2g,单次给药）,孕妇,BV,治疗推荐方案,如症状性,BV,发展症状减轻，应对低危早产妇女进行治疗,推荐方案,甲硝唑,250mg 3/d,口服,*7d,可选方案,甲硝唑,2g,单次口服,克林霉素,300mg 2/d,口服,*7d,0.75%,甲硝唑凝胶,1,支（,5g,），每日,2,次外用,*5d,（不推荐使用克林霉素，因能增加早产）,早产高危妇女孩子（如先前有早产），可在妊娠中期进行,BV,筛选已确定为,BV,或有症状的具有危险因素者可考虑治疗,推荐方案,甲硝唑,250mg 3/d,口服,*7d,可选方案,甲硝唑,2g,单次口服,克林霉素,300mg,每日,2,次 口服,*7d,BV,与孕早、中期妊娠的流产有联系,美国妇产科学会（,ACOG,）产科实践委员会的声明；,按下述步矛对妊娠,3,个月后的,BV,进行筛选和治疗是合适的,1,、有预产期产分娩高危因素妇女一预产期前分娩、孕前体重小于,50kg,2,、有阳性结果孕妇服甲硝唑,有预产期前分娩史者，在第二个,3,个月内确定,BV,，口服甲硝唑或红霉素,1,周，则预产期前分娩率减少,如抗生素在阴道内应用，或抗生素不包括甲硝唑，则预产期前分娩率不会,降低,甲硝唑凝胶一外用、阴道内用,孕妇滴虫病；,CDC,推荐甲硝唑,2g,单次口服,CDC,不再推荐限制妊娠中期、晚期用甲硝唑,孕,16-23W,滴虫（,+,）者单次甲硝唑,2g,口服，,48hs,后再服一次，预产期前出,生率增高。,甲硝唑对啮齿类动物有致癌作用，别的动物无,FDA,认为甲硝唑对人类致癌风险很低,Mayo Coinic,研究,771,名滴虫患者使用甲硝唑，监测验,10-20,年，未发现有致癌作用,1387,名妇女服用甲硝唑未发现她们的后代有出生缺陷,甲硝唑标准剂量,250mg 3/d*7d,美国,CDC,推荐单次治疗（,2g,单次给药）,