医学外科学麻醉专业知识宣讲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科学麻醉专业知识宣讲,正能量一分钟,第一节 绪论,（,Introduction,）,基本概念,1,麻醉（,Anesthesia,）,运用药物或其他方法使人体局部或,全身暂时失去感觉,镇痛（,Analgesia,）,运用药物或其他方法使病人减轻或,消除疼痛,麻醉学（,Anesthesiology,）,是一门研究临床麻醉、生命机能调,控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学,2,临床麻醉,麻醉学,重症监测治疗,疼痛诊疗,3,19,世纪中叶以前解决手术疼痛的办法,冷冻；,转移注意力；,放血和休克；,棒击；,酒精中毒；,按压外周神经和血管；,中药和针灸；,4,A.“,上臂手术”,:,分散注意力,(1205,年,),B.,酒精麻醉,(,中世纪,),5,后汉书,.,华佗传,公元,200,年,华佗（“麻沸散”）,1842,年,3,月,30,日：,Crawford W.Long,家庭医师在美国,Jefferson,Georgia,为,James M.Venable,吸入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。,现代麻醉学的发展,Ether Day:1846,10,16,William T.G.Morton,(1819-1868),吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端,迄今,162,年,临床麻醉方法分类,全身麻醉,：吸入全麻、静脉全麻,局部麻醉,：表面麻醉、局部浸润麻醉、,区域阻滞、神经阻滞。,椎管内麻醉,：腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合,复合麻醉,基础麻醉,6,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,Preanesthetic Preparation and Medication,一、麻醉前的病情评估：,ASA(American Society of Anesthesiologists),分级与手术风险的关系。,分级,标准,死亡率（,%,）,体格健康，发育良好，器官功能正常,0.06-0.08,除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿,0.27-0.4,并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动,1.82-4.3,并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁,7.80-23.0,无论手术与否，生命难以维持,24,小时的濒死病人,9.4-50.7,7,二、麻醉前准备事项,一）、纠正或改变病理生理状况,：,贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平,衡失调；心 衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。,二）、心理方面的准备：,术前访视，请心理学专家会诊,三）、胃肠道的准备：,成人禁食,8-12,h,，禁饮,2h,；小儿禁食,4-8h,，禁水,2-3h,。急诊手术按饱胃处理。,8,二、麻醉前准备事项,纠正或改善病理生理状态,详细了解病人的服药情况（继续服药,/,停药）,改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,血压,180/100mmHg,停止吸烟至少,2,周,血糖,8.3mmol/L,，尿糖,(+),控制感染,二、麻醉前准备事项,四）、麻醉设备、用具及药品的准备,全能麻醉机,麻醉车,9,二、麻醉前准备事项,药品、器械准备,三、麻醉前用药,目的：,1,、镇静：,安定，苯巴比妥，咪达唑仑,2,、提高病人的痛阈和镇痛：,吗啡，度冷丁,3,、抑制腺体分泌：,抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱,4,、消除因手术或麻醉引起的不良反射：,阿托品,10,第三节 全身麻醉（,General Anesthesia,）,概念,全身麻醉：,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生,CNS,的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。,11,全 麻 要 求,一个良好的全麻要求：,病人意识消失,全身痛觉消失,一定程度的肌肉松弛,生理反射稳定,一、全身麻醉药,（一）、吸入麻醉药,Inhaled anesthesia,：,麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为,吸入麻醉,。,Inhaled anesthetics,：,经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为,吸入麻醉药,。,12,影响吸入麻醉药吸收的因素,麻醉药的吸入浓度,进入呼吸道的麻醉药量越大，肺泡中浓度也越高，循环血流中的量也越多,肺泡分钟通气量,肺泡通气量增多，可将更多麻醉药送达肺泡，并进入体内,心输出量,心输出量增多，通过肺泡血流增多带入体内的药物增多,Add your title in here,麻醉药的物理特性,血,/,气分配系数（,Blood/gas partition coefficient,血,/,气,）：吸入麻醉药在血液中的溶解度，指吸入麻醉药的分压在血液和空气中相等时，血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的浓度比,分配系数,(,partition coefficient,）,是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。,油,/,气分配系数,的大小则反应吸入麻醉药的,强度,大小。,血,/,气分配系数,则反应吸入麻醉药,可控性,的好坏。,C,g,C,b,blood,gas,13,Minimum Alveolar Concentration,：,指在一个大气压下，某种吸,入麻醉药,与纯氧同时吸入时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的,最低肺泡浓度,。,MAC,是吸入麻醉药比较的,效价,指标。,最低肺泡有效浓度,（,MAC),14,不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数,2.3,30,55,52,36,61,62,49,脂肪,/,血,1.4,19,53.9,94,98.5,825,224,65,油,/,气,0.46,0.42,0.63,1.4,1.91,13,2.3,12.1,血,/,气,105,7.25,2.0,1.15,1.68,0.16,0.77,1.92,MAC(%),氧化亚氮,地氟烷,七氟烷,异氟烷,安氟烷,甲氧氟烷,氟烷,乙醚,15,影响肺泡药物浓度的因素,分钟通气量（,V,T,),吸入麻醉药浓度（,F,I,）,心输出量（,CO,）,血,/,气分配系数,（,）,麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（,F,A-V,),16,吸入麻醉药的优缺点,乙醚,：,安全性高、作用完善，但易,燃易爆,、污染环境。,氟烷,：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致,肝损害,。,甲氧氟烷,：麻醉效能强，但血,/,气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物,肾脏毒性,。,七氟醚,：血,/,气分配系数小，气味香适合于,小儿诱导,，但化学性质不稳定，遇碱石灰易分解。,17,吸入麻醉药的优缺点,地氟醚,：,血,/,气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，,价格昂贵,，应用受限。,安氟醚、异氟醚,：,血,/,气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。,氧化亚氮,：,血,/,气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，肠梗阻不宜使用,.,18,静脉麻醉,将麻醉药直接经静脉注入血液循环，作用与中枢神经系统，产生全身麻醉，,称为静脉麻醉。,（二）、常用静脉麻醉药,硫喷妥钠,（,sodium pentothal,）,超短效巴比妥类静脉全麻药,作用机制：增强,GABA,的抑制作用，影响突触传导，抑制网状结构的上行激活系统。,麻醉诱导,:,（,5mg/kg,）,麻醉维持：每次,50-100mg,、少用。,脑保护：,30-40mg,。,19,氯胺酮,（,ketamine):,是唯一具有,镇静、镇痛和麻醉作用,的静脉麻醉药。,作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。,分离麻醉,静脉,1-2mg/kg,肌注,5-8mg/kg,。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。,20,依托咪酯（,etomidate,）,：,短效催眠药，无镇痛作用。,常用量：,0.15,0.3mg/kg,适用于年老体弱和危重病人的麻醉。,副作用：肌阵挛；,抑制肾上腺皮质功能,21,咪达唑仑,(midazolam):,唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。,药理作用：,剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。,常用量：,0.1-0.4mg/kg,。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。,22,丙泊酚,(,propofol),是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。,静脉注射诱导剂量,2mg/kg,，达麻醉时的血药浓度为,2-5g/ml,，血药浓度在,1.5g/ml,以下转为苏醒。,可用于顽固性失眠的治疗。,可能的担忧,：滥用、成瘾。,23,丙泊酚,能降低脑血流量颅内压，降低脑氧代谢率,剂量相关的心血管和呼吸系统抑制,丙泊酚输注综合征（,PRIS,）,对肝肾功能无明显影响,肌肉松弛药,肌肉松弛药作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去张力而松弛，有利于外科手术操作,。,肌松药的作用原理和分类,去极化肌松药,Depolarizing muscle relaxant,非去极化肌松药,Nondepolarizing muscle relaxant,其分子结构与乙酰胆碱相似,，能与终板的乙酰胆碱受体,结合，引起运动终板去极化,使运动终板暂时丧失对乙酰,胆碱的正常反应，肌处于松,弛状态,其与运动终板胆碱能受体结合,后，不改变运动终板的膜电位,，而是妨碍乙酰胆碱与其受体,的结合，使肌松弛。,常用肌松药,去极化肌松药,depolarizing Muscle relaxants,琥珀胆碱,（司可林，,Succinylcholine,scoline,）,气管内插管剂量：,1-1.5mg/kg IV,20s,内出现肌肉颤搐，,60s,后肌肉松弛,作用持续时间,:8-10min,静注后被血浆胆碱酯酶水解,应用,有利于饱胃病人的气管内插管,短小操作中维持肌肉松弛,常用肌松药,去极化肌松药,depolarizing Muscle relaxants,琥珀胆碱,（司可林，,Succinylcholine,scoline,）,副作用,术后肌痛,心动过缓,高钾血症,升高颅内压和眼内压,恶性高热,常用肌松药,非去极化肌松药,Non-depolarizing Muscle relaxants,常用药物,维库溴胺,Vecuronium,阿曲库铵,Atracurium,顺阿曲库铵,Cisatracurium,哌库溴胺,pipecuronum,罗库溴胺,Pancuronium,应用,全身麻醉时气管内插管,术中及,ICU,内维持肌肉松弛,拮抗药：,新斯的明,neostigmine,Sugammadex,罗库溴胺 的特异性拮抗剂,常用肌松药,肌松药,ED,95,(mg/kg),气管插管,药量,(mg/kg),起效,(min),T25%,恢复,T95%,恢复,琥珀胆碱,0.5,1.0,1.0,6-12,12-15,阿曲库铵,0.2,0.3-0.4,2-3,40-50,50-70,哌库溴铵,0.045,0.08,2-3,90-120,120-150,维库溴铵,0.04,0.08-0.1,2-3,45-60,60-80,罗库溴铵,0.3,0.6,1.5,23-75,60-70,24,应用肌松药的注意事项,应进行辅助或机控呼吸,应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。,严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。,吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。,有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药,非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。,25,吗啡（,morphine):,镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。,5-10mg,皮下或肌内注射。,哌替啶（,pethidine),镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。,1mg/kg,肌内注射。,芬太尼,(fentanyl):,其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（,10-50g/kg,）。,注意,：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。,（四）、麻醉性镇痛药,26,瑞芬太尼,(remifentanil):,超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于,TCI,靶控输注（,0.025-1.0g/kg/min,）。,舒芬太尼（,sufentanil,）：,芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者,5-10,倍，持续时间约为后者,2,倍，对循环干扰更小。,（四）、麻醉性镇痛药,26,二、气管插管术,(intubation),目的：,保持呼吸道通畅,人工或机械通气,吸入麻醉,呼吸骤停的抢救,28,气管插管所需器械,气管插管术器械,气道的结构,喉,作用：发声及保护下气道,（一）、经口腔眀视插管：示意图,29,（一）、经口腔眀视插管：模型练习,30,（一）经口腔眀视插管：实际操作,（二）经鼻腔盲探插管,注意事项：,收缩鼻腔粘膜血管,作鼻腔表面麻醉,保留自主呼吸：,据呼出气流判断导管口位置。,30,（三）口鼻结合的气管插管法,31,（四）纤支镜气管插管法,32,（五）判断导管在气管内的方法,按压胸部导管口有气流,人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰。,导管呼气时可见白雾。,呼末,P,ET,CO,2,曲线。,33,（六）气管内插管的并发症,损伤：,牙齿、粘膜损伤,浅麻醉下的心血管反应,气管导管本身引起的并发症,气管导管插入过深、过浅引起的并发症,最严重的并发症：,误入食管,34,（七）全身麻醉的实施,全麻四要素,镇静,镇痛,肌松,拮抗应激反应,35,1,）全身麻醉的诱导,全身麻醉的诱导：指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管的阶段。,吸入诱导：,开放点滴；,面罩吸入法,:,浓度渐增法、,高浓度吸入法；,一口气法。,2,）全麻的维持,目的,：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人生命安全，满足手术需要。,维持方法：,全凭静脉麻醉,（,total intravenous anesthesia,TIVA),吸入麻醉维持,静吸复合麻醉维持,38,3,）全麻维持期间应注意的问题,镇静、镇痛、肌松药的合理选择,密切配合手术进程,加强气道管理,防止苏醒延迟,及时处理术中可能出现的问题,39,4,）麻醉深度的判断,乙醚麻醉深度分期：,第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。,第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失去控制。此期禁止任何手术。,第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑,制。,第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。,绝对避免,40,临床麻醉深度应综合判断：,血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、,吞咽反射、体动等,麻醉深度监测：,BIS(bispectral index),：,AEP(auditory evoked potential).,100,60,清醒；,60,40,意识逐渐消失；,40,30,适宜的麻醉深度；,30,以下较深麻醉,4,）麻醉深度的判断,41,5,）全麻并发症及处理,（,1,）反流误吸,(countercurrent;aspiration),（,2,）呼吸道梗阻,(airway obstruction),上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等,下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等,42,呼吸系统并发症,上呼吸道梗阻,Most common cause:tongue and/or epiglottis,舌 后 坠,双手托下颌法,口咽通气道,42,不准确的放置,Too short,5,）全麻并发症及处理,（,3,）通气不足,(hypoventilation),（,4,）低氧血症,(hypoxemia),：吸空气时,SpO,2,90,，,PaO,2,60mmHg,或吸纯氧时,PaO,2,90mmHg.,（,5,）低血压,(hypotension),（,6,）高血压,(hypertension),（,7,）心律失常,(arrhythmia),（,8,）高热、惊厥和抽搐,(fever,convulsion),43,案例分析,患者男,76岁.体重45Kg。既往有高血压病史,，未规律治疗，,最高,血压,186mmhg/102mmHg，3年前因心梗住院。此次因急性胆囊炎急诊住院。其间高血压未经正规治疗，现今上三楼气喘，夜间不能平卧。该患者ASA如何分级？麻醉风险?,CLASS OVER,