急性冠脉综合征-讲课.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性冠状动脉综合征的诊断与治疗,病例,1,患者翟,XX,男,49,岁,以“反复发作胸闷痛,2,小时”为主诉入院,患者于约,6,：,30,无明显诱因出现胸闷痛，位于胸骨后至颈部，为压迫样，疼痛剧烈，伴大汗，休息后胸闷痛未见减轻，遂来我院急诊,房颤约,3,年,高血压 约,10,年，最高,160/110 mmHg,查体：血压,100/70 mmHg,，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率约,60,次,/,分，律不齐，,S1,强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音,急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征,(acute coronary syndrome,ACS),是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,根据发病时心电图的表现，分为,急性,ST,段抬高型心肌梗死,（,STEMI,）和,非,ST,段抬高急性冠脉综合征,（,NSTE-ACS,）,由心肌损伤标志物变化，又可将,非,ST,段抬高急性冠脉综合征,（,NSTE-ACS,）分为,急性非,ST,段抬高型心肌梗死,（,NSTEMI,）和,不稳定型心绞痛,（,UA,）,病因和发病机制,冠状动脉粥样硬化,斑块破裂，糜烂或出血,血小板粘附聚集或血栓形成,严重狭窄。,个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞等,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外 膜,lipid core,脂 核,血 栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外 膜,急性,ST,段抬高型心肌梗死,诱因,重体力活动，情绪激动或用力大便时,饱餐,休克、脱水、出血,外科手术、严重心律失常,急性心肌梗死发病,24,小时内具有周期性节律变化，一般清晨及夜晚为其高发时间,先兆症状,50-81.2%,患者发病前数日出现乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,诱因不明显，心绞痛发作的性质改变，与以往相比发作更频、更剧、持续时间更长、硝酸甘油疗效差,心电图出现动态演变,部分患者及时处理，可能避免发生心梗,症状,1.,疼痛,:,性质与心绞痛相似，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效,2.,全身症状,:,发热、心动过速，白细胞升高，血沉（,ESR,）加快,3.,胃肠道症状,:,恶心、呕吐、上腹胀痛，重症可发生嗝逆,4,.,心律失常,:,室性早搏最多见，室颤是院前主要死因，下壁心梗可见房室传导阻滞,5,.,低血压和休克,:,在疼痛期间血压下降未必是休克。休克约,20%,主要为心肌广泛坏死,40%,，心排血量急剧下降所致,6,.,心力衰竭,:,主要是急性左心衰竭。,32%,48%,。右心室梗死可表现为右心衰，血压下降,临床表现,体征,心脏体征,:,心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢，心律失常；,第一心音减弱；,可出现第四心音奔马律；,心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，胸骨左缘,3-4,肋间粗糙的收缩期杂音伴震颤,20%,患者,2-3,天出现心包摩擦音；,血 压,:,一般都降低，且可能不再恢复,其 他,:,可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,心功能按,Killip,分级,I,级：无明显心力衰竭,II,级：有左心衰竭，肺部啰音,50%,肺野,III,级：急性肺水肿，满肺啰音,IV,级：心源性休克,心电图表现,2009,年,AHA/ACC/HRS,心电图标准化与解析,ST,段抬高,V1-V3,导联,ST,段抬高,0.2mv,其他导联,(aVR,除外,)ST,段抬高,0.1mv,需要在相邻的两个导联出现。,演变,亚急性期,慢性期,超急性期,急性早期（进展期）,确定期,A,B,C,Q,波,T,波高尖,ST,段抬高,稳定,Q,波,稳定,Q,波，,ST,回落，,T,波演变,ST,形态,定位,前间壁,-V1-V3,前壁,-V1-V4,广泛前壁,-V1-V5,I avL,下壁,-avF,前侧壁,-V5-V7,，,avL,高侧壁,-avL,正后壁,-V7-V9,右室,-V3R-V5R,广泛前壁,下壁,+,右室,超声心动图,了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能,诊断室壁瘤,/,乳头肌功能不全,放射性核素,心肌显象,/,血池扫描,其他检查,实验室检查,白细胞可增至,10,2010,9,L,，中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，,CRP,增高，可持续,1,3,周,血清心肌坏死标志物,血肌红蛋白,2,小时开始上升，,12,小时高峰，,24-48,小时恢复正常，最早出现。,肌钙蛋白特异性，敏感性高，确诊,MI,首选,标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间,cTnI 34h 1124h 710d,cTnT,34h,2448h,1014d,CK-MB,4h 1624h 34d,CK 6h 24h 34d,心肌梗死诊断,典型临床表现,特征性心电图,心肌坏死标志物的动态升高变化,心肌梗死再定义,1+1,模式,2011-2-19,+1,项心肌缺血证据：,心肌缺血的症状,新的,ST,段改变或,LBBB,出现病理性,Q,波,影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常,Text,心肌生化标记物增高（超过参考上限值的,99,百分位值,1,心绞痛,主动脉夹层,急性肺动脉栓塞,急性心包炎,急腹症,心肌梗死鉴别诊断,乳头肌功能失调或断裂,心脏破裂,栓塞,心室壁瘤,心肌梗死后综合征,心肌梗死并发症,一、乳头肌功能失调或断裂,总发生率,50%,，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂及关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。产生心力衰竭。轻者可恢复，重症可引起急性肺水肿，导致死亡。,二、心脏破裂,多为心室游离壁破裂，形成心包积血等导致急性心包填塞而猝死,室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第,3,、,4,肋间出现响亮的收缩期杂音,三、栓塞,心内膜附壁血栓的脱落，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞症状。,下肢静脉血栓脱落，导致肺栓塞,四、心室壁瘤,5,20,，梗塞部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。心电图显示持久的,ST,段抬高，彩超，左心室造影等检查见心影有异常膨出和异常搏动。,导致心功能不全，栓塞及室性心律失常,五、心肌梗塞后综合征,10,，梗塞后数周内。,表现为发热、胸痛、咯血性痰等，可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。,原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。,尽快恢复心肌的血液灌注,保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,治疗,原则,再灌注心肌治疗,溶栓：入院后,30min,内开始,介入：入院后,90min,内开通,CABG:,溶栓治疗 有时间优势,3h,内与直接,PCI,相似,介入治疗 有预后优势,静脉溶栓的优缺点,迅速、简便,再通率,50,85,残余狭窄明显,再堵塞率,15,25,颅内出血发生率,1,部分病人不宜溶栓 出血史 过敏,介入治疗的优缺点,开通率,95,以上,少出血并发症,住院期心脏缺血事件再发率低（,7,）,需要技术、人员、设备,开通时间延迟,直接,PTCA 110分钟,转院病人 221分钟,静脉溶栓与介入治疗的比较,适应证,1),发病 时间,12h,，年龄,75,岁，权衡风险仍可考虑,3),以上条件均符合但发病 时 间,12h,，如仍有进行性胸痛，广泛,ST,段 抬高，还应考虑,AMI,溶栓疗法,禁忌证,既往出血性脑卒中史，,6,个月内缺血性脑卒中,或脑血管事件,中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形,4,周内活动性内脏出血,可疑主动脉夹层,严重且未控制的高血压,180/110mmHg,正在使用抗凝药或有出血倾向,4,周内创伤史：大于十分钟的心肺复苏,3,周内外科大手术史,2,周内曾行不能压迫部位大血管穿刺术,AMI,溶栓疗法,目前国内常用三种溶栓药：,尿激酶,UK,链激酶,SK,重组组织 型纤维蛋白 溶酶原激活剂,rt,-PA,：阿替普酶,AMI,溶 栓 再 通 指 标,直 接 指 标 ：,间 接 指 标 ：,抬高 的,ST,段 于,2h,内 回 降,50%,CTN,峰值提前,12h,内,CK-MB,峰值提前,14h,内）,胸痛 于,2h,内 基本消失,2h,内 出现再灌注性心律失常,冠状动脉造影达,TIMI,血流,IIIII,级,直接,PCI,适应症,12h,内，持续新发的,ST,段抬高或新发左束支阻滞,12h,以上仍有进行性缺血证据,严重心衰或心源性休克，建议直接,PCI,一、监护和一般治疗,（一）休息,（二）监护急性心肌梗死发病后,24,48,小时内尤其要密切观察血压、心律、血氧、呼吸、神志、疼痛及全身情况，尽快完成心电图，并进行监测心电图变化。必要时监测肺毛细血管楔嵌压和中心静脉压。,（三）立即吸氧间断或持续通过鼻管，面罩给氧，必要时机械通气。,（四）护理 病情允许 第,3,天可下床活动，饮食不宜过饱，少量多餐。易消化、低钠、低脂不胀气食物。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。,（五）建立静脉通道,二 解除疼痛,吗啡或哌替啶,可待因或罌粟碱,硝酸酯类,受体阻滞剂,三 抗栓治疗,抗血小板治疗：阿司匹林，氯吡格雷等,抗凝治疗：低分子肝素 肝素等,其他药物,他汀类药物,ACEI/ARB,类药物,对症处置,治疗心律失常,控制低血压、休克,治疗心力衰竭,配合器械治疗,右心室心肌梗死的处理,单纯右心室心肌梗死少见，多数右室心梗合并有下壁或后壁心梗，右胸导联,V4R,上,ST,段上抬,0.1mV,是右室心梗的最特异表现,除了前述的,AMI,常规治疗外，如有低血压，强有力的扩容，维持收缩压,100mmHg,及适宜的尿量。如补液,1-2L,低血压仍未纠正，可用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）。不宜使用利尿剂，伴有房室传导阻滞时，可予安装临时起搏器,预后与预防,死亡多发生在第一周，在最初数小时内,死亡者多有严重心律失常、休克或心衰,二级预防 心脏康复,非,ST,段抬高急性冠脉综合征,心肌梗死的分类和发病机制,Fuster V et al,NEJM,1992;326:310318,Davies MJ et al,Circulation,1990;82(Suppl II):II38,II46,脂质池,巨噬细胞,内部,张力,外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,不稳定性心绞痛/非,ST,段抬高性,心肌梗死,ST,段抬高性,心肌梗死,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,非,ST,段抬高的,AMI,的治疗,非段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化，并增加出血风险，,不能溶栓！,侵入性策略,对心肌缺血极高危患者（包括难治性心绞痛伴心力衰竭，危及生命的室性心律失常或血流动力学不稳定），可于,2,小时内行紧急冠脉造影,/PCI,对,GRACE,积分,140,，合并其他高危因素（如,CTN,或,ST-T,改变），推荐早期,(24,小时）行冠脉造影,/PCI,GRACE,积分,140,分 高危,8%,109-140,分 中危,1-3%,109,分 低危,1%,低危且无症状复发，患者可行无创评估，不常规推荐冠脉造影检查,中低危诊断存疑患者，可行,CTA,检查代替冠脉造影检查,严重肝功能，肺功能衰竭，癌症等患者，风险可能大于获益，不主张早期行侵入性治疗,目 前，从症状发生至介入治疗的最佳,时间对,NSTE ACS,患者预后作用的影响，研究较少,病例,1,治疗方案：,1.,绝对卧床休息，吸氧,3L/min,，心电、血压及血氧监护,2.,阿司匹林,300,毫克 嚼服,氯吡格雷,600,毫克 嚼服,阿托伐他汀,20,毫克 口服,泮托拉唑,80,毫克 静滴,生理盐水,1000ml,快速静滴,3.,急检肾功，离子，凝血，传染病等检查,4.,征得患方同意后，行术前准备及术前教育，于介入导管室行冠脉造影检查,行,PCI,术后,术后患者胸闷痛消失，,ST,段回落,第二日复查,病情平稳后,