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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,以人为本 为天,安全,范各庄矿业分公司安监部,姜庆军,事故案例分析预防,范各庄矿业公司“,6.4”,跑车撞人死亡事故,事故案例分析,一、事故经过,6,月,4,日,3,时,30,分,范各庄矿业公司井运区在三水平,306,西水仓清仓时,在绞最后一个车没有挂尾绳(保险绳),车到水仓上坡头时过变坡点时,发生矿车脱钩跑车事故,将负责打信号的组长苏双利撞伤头部,经抢救无效死亡。,二、事故原因,直接原因:,三水平,306,水仓入口斜巷提车过程中,矿车脱钩跑车,将水仓下部信号工苏双利撞伤致死。,主要原因,1,、现场信号把钩工违章作业,提车前未挂保险绳,也未撤到安全地点,现场其他作业人员未加以制止;,2,、现场无有效的防跑车装置。斜巷上坡头只有一条钢丝绳软挡,下坡头挡车器失效不能使用,信号悬挂位置不符合要求;,主要原因,3,、规程措施贯彻不到位,贯彻人未尽职尽责;,4,、现场管理漏洞多。管技人员到现场未能解决挡车器失效、信号位置不当等隐患;开工前未办理安全开工许可证,没有落实安全确认制度;斜坡下部车场淤泥积水较深,作业环境不良,影响作业人员后撤;,5,、对职工安全培训教育不到位,职工自主保安和相互保安意识差。,矿井运输事故多发的原因和对策,生产实践表明,矿井运输事故,多为“零打碎敲”的三违事故,主要表现在两个方面:,一是大巷运输事故,如“,扒、蹬、跳”,违章乘坐事故。,扒,系指列车在运行中抢上,称扒车。,蹬,系指蹬乘在车碰头上,称蹬。,跳,列车处于滑行期间抢下,称跳。,二是斜巷运输事故,-,主要为,断绳、跑车、掉道,等事故。,导致斜井事故的原因分析,矿车跑车,防跑车装置失灵,巷道中有人,矿车跑车,连接装置折断,串车销,连接装置折断,链销不合规定,矿车不完好,不使用保险绳,轨道不平,边坡点出现硬弯,销链不合格,违章代用,选用不合理,磨损过限,串销轴,1,、未插到位。,2,、矿车落辙串出。,防脱装置失效,1,、无防脱装置,2,、防脱装置未起作用,防跑车装置失效,1,、无保险装置,2,、有保险装置未用。,3,、保险装置损坏未能及时修复。,巷道中有人,1,、巷道中有人作业,2,、违章行车行人。,造成判断失误、错发信号,违章作业等行为导致事故。,1,、员工的违章操作原因,主要是绞车司机和信号把钩工违章操作。如:,绞车司机违章开车;,未经专业培训上岗,。,超载超挂,用异物代替连接链,违章使用挡车器,违章使用保险绳,斜巷,中部跑车防护装置,,平时工人不维修,干部不检查,形同虚设,跑车不捕车等。,下口把钩工,违章把,常闭捕(挡)车器,提前打开。,违反集团公司斜巷运输八不准。,变坡点摘挂钩,,违章操作,2,、技术管理原因,某些单位由于绞车选型、钢丝绳校验不正确而导致运输事故发生。,3,、设备带病运行,有些单位的绞车,存在着声光信号不完善、不可靠、制动闸不可靠、提升绳锈蚀严重、断丝超标等问题,不及时处理,仍代病运行,最终导致事故。,4,、安全设施不健全、不可靠,斜巷运输的主要安全设施有:一坡三档、压车柱、护身柱、生根绳、霸王桩、滑轮、地滚、绞车地锚等,其不完善、不可靠,是导致斜巷运输事故多发的重要原因。,5,、轨道和斜巷运输安全环境不合格,有些单位斜巷运输,设计或施工上不符合安全要求,质量标准化标准不落实。如:,上部车场的方向、长度、坡度、绞车窝位置;斜巷弯度大、多次变坡、支护形式选择不合理、巷压大,箍绳、刮车、杂物等问题,不符合安全运行要求,最终酿成事故。,运输轨道杂物多,道板稀、道接头无夹板螺丝固定,轨距宽窄超标等问题,是掉道事故多发的主要原因。,6,、违反斜巷运输相关规定,有些单位对斜巷运输,行车,严禁,行人,,严禁,超载、超挂,,严禁,超高、超宽、超长、偏载装车,,严禁,用异物代替钩头插销、连接链,,严禁,放飞车,行车时,严禁,从事其他活动,除人车外,严禁,蹬乘等相关规定,执行不严,诸多职工的违规行为,导致同类运输事故频发。,7,、业务保安和安全监督不力,在上述运输事故案例中,事前就已经存在着多处重大安全隐患,但事故单位的业务保安部门和安监部门,没有尽职尽责,对安全隐患的排查和整改流于形式,没有及时发现并责令整改,这也是矿井运输事故多发的原因之一。,8,、对职工缺乏安全培训,有的无证上岗,有的安全意识不强,三违现象较为严重,导致了运输事故多发。,9,、干部的管理责任,煤矿有句至理名言,叫“没有抓不好的安全,只有不到位的管理”。这说明干部的责任重于泰山。,有些单位,在运输安全管理方面,存在着职责不明、标准不高、管理不严、规章制度流于形式,对绞车、轨道、一坡三挡、安全设施等方面存在的运输安全隐患,不能及时的发现和整改等问题,最终造成事故。,现场安全责任不落实,现场管理人员班组长责任不落实,区队安全教育责任不落实,现场违章指挥现象时有发生,业务保安监督检查责任不落实,安全管理制度在现场不落实,安全确认制度在现场不落实,提升事故综合预防和对策,造成事故的主要原因,(1),老矿井系统布置、巷道、井筒过于简陋,车场尺寸不符合要求,绞车安装质量差,为提升造成隐患,造成断绳跑车。,(2),设备陈旧,保护装置不齐或失效,造成过卷或断绳跑车。,(3),职工安全意识淡薄,技术素质不高,责任心不强,造成事故。如摘挂钩工没挂钩而误认已挂好钩,便打开阻车器,发出信号要求绞车司机开车,并将矿车推下坡;司机误操作和信号工误发信号,也是常常发生的主要原因;有的工人不遵守规章制度,图一时省力方便,扒、蹬、跳车,往往造成恶性事故。,(4),矿车连接器不合格,长期无人检查,在运行中为断裂跑车;或串车间连接链环不牢固、有损伤,或用钢丝绳套代替三环链,用木棒、钢钎代替插销造成跑车事故。,(5),有些矿车无插销防脱装置,在轨道变坡或轨道铺设质量差时,矿车通过钢轨接口处发生跳销。有时也有因插销连接不合格,未全部插进去,发生跳销跑车事故。,(6),钢丝绳检查不细,断丝、磨损、锈蚀超限引起断绳跑车事故。,(7),阻车器失灵或不使用,不按规定安装和使用一坡多挡。,造成跑车和跑车后不能拦挡住,而斜井中违犯“行车不行人”的规定,既行车又行人,容易造成损坏设备影响生产和造成重大伤亡事故。,矿井提升系统是矿山生产过程中一个重要的组成部分,其中斜井轨道提升系统在运行过程中跑车事故发生的频率较高,矿山斜井轨道运输危害最大的事故是跑车事故。斜井轨道跑车事故,主要是指斜井上部车场或在斜坡道上,车辆脱离机械牵引装置(绞车、卷扬机)在自重力作用下冲入井下的情况。,脱轨跑车事故的危害是相当严重的,除了撞坏井筒和沿巷的电缆、风管、水管等设施外,还会将作业人员撞伤或撞死,造成人身伤亡事故。,二、造成斜井跑车事故的主要危险、有害因素,1,、设备的不安全状态。设备存在严重缺陷,包括钢丝绳强度不够,车辆与轨道配合缺陷或质量不好,防跑车装置和绞车制动失灵等。,2,、人的不安全行为。包括操作人员缺乏安全知识,绞车司机工作失职,违章操作。,3,、安全管理缺陷。如对设备使用管理不善,检查、监督系统不健全等。,(,1,)牢记安全理念,安全目标:平安、健康、零伤亡。,安全价值观:安全第一、生产第二;生命只有一次,遵章守规是保护神。,安全誓词:在工作中,我坚决做到:安全第一,生产第二,对自己安全负责,对工友安全负责,对我的家庭负责,遵章守纪,规范操作,确保安全。,安全防范理念:纠正每一个细小差错。,安全协作理念:确保他人的安全是我的责任。,安全操作理念:先确认、后操作。,(,2,)消除和控制引发事故的不良心态,一是工作间隙,稍微停顿一下,做几次深呼吸,使身心慢慢平静下来。二是多余工友交流谈心,自由地、毫无顾忌地倾诉、宣泄自己的烦恼、苦闷,把不满的情绪全部发泄出来,以达到心理平衡。三是调整原来的需要和动机,重新设计和确定新的目标,以达到新的心理平衡。,做好危险预知和安全确认,凡事预则立,不预则废。对于我们煤矿生产作业现场来说,尤其重要。有人通过大量的事故案例研究证明:造成事故的直接行为有许多种,其中“注意力不集中”占,80%,。危险预知,简言之就是预先知道生产或作业过程中的危险性,进而采取措施,控制危险,保障安全。开展危险预知活动要按作业系统、生产班组、作业岗位和工序流程进行严格实施。,系统危险预知,-,以一个作业系统或作业区域为单元,对施工现场进行危险预知。施工现场可利用确认牌板形式对确认明细进行顺序排列,并悬挂在固定位置上。每进行一次确认合格时画,不合格时画,,将错误纠正合格画,牌板上有,不允许进入下一道工序施工,必须都是时才允许继续施工或开工。并以格式化的方式进行安全确认。,班组危险预知,-,以班组为单元,由现场班组长在现场,组织全员对所分管区域和实施的工作项目进行全面的隐患排查,并以此为基础分析危害,制定整改及防范措施,实行全员确认签字。通过这种活动,发挥员工主观能动性,充分查找潜在危险因素,实现自我教育、自我整改、自我保护、自我管理。,岗位危险预知,-,员工上岗操作前,必须对安全装置、不安全环境、不安全 状态、不完好工具进行安全确认。在确认过程中,对现场检查发现问题制定措施排除隐患确认安全的各个环节,必须通过格式化图表予以确认,不能出现漏项,做到不进行危险预知不开工,不安全确认不开工。,工序化危险预知,-,将工作项目按工序细分成若干具体操作环节,针对每个操作环节可能出现的安全问题,按操作流程制定安全措施,员工在作业过程中,完成一个操作环节时,要对照工作标准和安全技术措施予以确认,之后方能进入下一道操作环节。,(,4,)严格遵守规程措施、规章制度和规范标准,一丝不苟的按章操作。,严格按照集团公司运输八不准要求进行操作。,造成斜井跑车事故的主要危险、有害因素,(,1,)斜巷中,车、人同行,当发生跑车事故或掉道时,挤伤、撞伤行人,严重时造成死亡事故。,(,2,)斜巷提升因松绳或串车提升因松绳引起的断绳跑车伤人。,(,3,)斜巷较车操作工违章开闸放飞车造成人员伤亡事故。,(,4,)斜巷矿车掉道硬拉断绳跑车伤人事故。,(,5,)斜巷绞车运输未送警示灯造成人员伤亡事故。,造成斜井跑车事故的主要危险、有害因素,(,6,)斜巷绞车连接装置用其他物料代替销子造成的伤人事故。,(,7,)斜巷绞车操作工未认真检查钢丝绳,造成断绳跑车伤人事故。,(,8,)斜巷非绞车操作工操作绞车造成伤人事故。,(,9,)斜巷矿车插销没有防脱装置或防脱装置失效,造成跑车伤人事故。,避免事故的方法,倾斜井巷提升运输事故的防治措施,(,1,)按规定设置可靠的防跑车装置和跑车防护装置,实现“一坡三挡”。,2,)倾斜井巷运输用钢丝绳连接装置,在每次换绳时,必须用,2,倍于其最大静荷重的拉力进行实验。,(,3,)对钢丝绳和连接装置必须加强管理,设专人定期检查,发现问题,及时处理。,(,4,)矿车要设专人检查。矿车连接钩环、插销的安全系数应符合,煤矿安全规程,规定。,倾斜井巷提升运输事故的防治措施,(,5,)矿车之间的连接、矿车和钢丝绳之间的连接必须使用不能自行脱落的装置。,(,6,)严禁用不合格的物件代替有保险作用的插销;严禁用不合格的物件代替“三环链”。,(,7,)斜井串车提升,严禁蹬钩。做到“行车不行人,行人不行车”。,(,8,)斜井轨道和道岔质量要合格。,(,9,)斜井支护完好、轨道上无杂物。,、现场管理人员安全确认流程,1,、班前会,现场管理人员根据上一班汇报情况进行讲解,对本班安全工作进行危险预知,安全提示,对不安全重点人进行排查,进行盘问,对存在问题人员不准下井,布置本班重点安全工作,并带领员工进行安全宣誓。并将班前会讲评和布置的本班安全重点工作及要求,记入班前会安全教育记录本。,2,、散会后,带领员工下井,在工作地点组织员工进入各自岗位进行开工前的安全确认,点班区长和盯岗管技人员进行系统区域安全确认。,3,、对开工前存在的安全隐患进行危害辨识,确定危险程度,制定相应措施组织处理,确认隐患排除后开工,并在确认牌板上挂牌。,4,、开工后,对所管辖范围的系统区域,各岗位工种,生产环节、工序,进行巡回检查确认。每次巡回检查情况在确认牌板简要写清并挂牌,上井后将遗留问题记入三班联系本。,5,、组织班末安全确认和质量验收,验收合格后在确认牌板上签字,简要写清存在的问题。,6,、组织集体换班,上井后填写好包保记录。,岗位操作员工安全确认流程,1,、必须参加班前会,接受安全教育和掌握本班危险预知情况。,2,、进入作业岗位后,按照确认牌板上的内容,逐项进行检查和确认。,3,、达到要求后,在确认牌板上挂牌,发现隐患不准作业,进行处理;如自己不能处理,及时向现场管理人员汇报,由现场管理人员组织处理,确认隐患排除后,方可进行作业,隐患没有消除,不准挂牌。,4,、每一道工序都要按确认牌板上的要求进行确认,达到要求后在确认牌板上挂牌,达到要求后进行下一步流程,简要写清存在问题。工序含多循环的岗位,按照上述确认要求合格后依次进行确认,并将确认牌移至下一循环位置上挂好。,5,、岗位多人作业的,以及交叉作业的工序,要由岗位人员共同进行确认后,由班长在确认牌板上挂牌。,6,、班末对本岗位进行安全确认,经现场管理人员验收合格后,现场管理人员在确认牌板上签字,集体换班。,二、岗位及生产过程安全确认责任机制,1,、管技人员下井盯岗安全检查确认职责,区管技人员实施走动式管理,巡回检查确认查出的隐患和不安全问题,必须坚持现场落实整改,当班暂时解决不了的,要进行危害辨识,确定危险程度,采取相应的措施,安全确认的情况要在现场确认牌板上签字,上井后填写包保责任记录本备查,由区长组织解决落实。,2,、点班区长安全检查确认职责,点班区长是本点班第一安全责任人,要对所管辖范围内全系统全过程进行巡回检查确认,点班区长要向本单位现场管理领导小组做出承诺,保证完成巡回检查确认工作,及时发现和纠正各种不规范行为,消除安全隐患,实现本班安全生产,并随时接受领导检查和员工监督,班末对所管辖的范围进行验收,合格后签好字,不合格上井后对点班班长进行百分制考核一次减,5,分。,3,、现场班长安全确认职责,现场班长是本班组第一安全责任人,要对所管辖范围进行全面检查确认,现场班长要向本点班区长做出承诺,保证兑现自己巡回安全检查确认内容,并随时接受点班区长,盯岗管技人员的检查和员工的监督,末做好质量验收工作,合格后签字,对操作不合格员工上井 后在安全结构工资台帐百分制考核上减免不合格员工的得分。,4,、职工岗位安全确认职责,每一名员工有责任和义务对自己的岗位安全负责,职工要向所在班组长做出承诺,保证兑现岗位安全确认牌板上规定的确认内容,工作标准和规范操作行为的要求,并随时接受管理人员,安检人员的检查和监督。,三、岗位及生产过程安全确认落实机制,1,、,点班区长,被查出巡回安全检查不落实,现场存在安全隐患,一次罚款,200,元,本点班被查出员工岗位安全确认不落实,现场班长巡回检查确认不落实,现场存在安全隐患、不规范行为负连带责任,一次罚款,50,元,全月不发生以上问题加奖,200,元。,2,、,现场班长,被查出巡回安全检查确认不落实,现场存在安全隐患,一次罚款,150,元,本班组查出员工操作过程安全确认不落实,出现不规范行为,负连带责任,一次罚款,50,元,全月不发生以上问题加奖,150,元。,3,、,岗位操作员工,被查出安全确认不落实,现场存在安全隐患和不规范行为,一次罚款,100,元,全月不发生以上问题加奖,100,元。,四、岗位及生产过程安全确认培训考核机制,1,、每周定期开展安全教育活动,使员工准确掌握安全确认的内容、标准、方法、流程。,2,、每月对各工种岗位责任制进行考背。,3,、安全区长每月组织员工进行,2,次,煤矿安全规程,有关内容学习。,4,、技术区长及时贯彻工作面的规程措施,并播放课件组织学习,每月对员工进行作业规程考试并打分,每季度分工种对员工进行操作规程考试并打分。,
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