医学血小板减少症专题.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血小板减少症,血小板减少,正常值 100-30010,9,/L,原 因 生成障碍,破坏过多,消耗增多,分布异常,血小板减少,生成障碍,先天性：先天性巨核细胞再生障碍；Cooley 综合症,获得性：再障；肿瘤骨髓浸润；理化因素（放射性、药物性、感染性）,血小板减少,破坏过多,免疫性：特发性血小板减少性紫癜；药物免疫性血小板减少性紫癜；同种免疫性血小板减少性紫癜,非免疫性：感染性血小板减少性紫癜；药物非免疫性血小板减少性紫癜；肝素诱导的血小板减少症,血小板减少,消耗增多,弥漫性血管内凝血（DIC）,血栓性血小板减少性紫癜,溶血尿毒症,血小板减少,分布异常,脾亢（肝硬化、血吸虫病、骨髓纤维化）,脾淋巴瘤,巨大海绵窦状血管瘤,可导致血小板减少的药物,解热镇痛药：安替比林、保泰松、阿司匹林、水杨酸钠、消炎痛,金鸡纳生物碱类：奎宁、奎尼丁,镇静安眠抗惊厥药：苯妥英钠、苯巴比妥,抗生素：头孢菌素、新生霉素、青霉素、链霉素、磺胺、利福平、红霉素,注意阅读药品说明书,导致血小板减少的感染因素,病毒感染：流感、风疹、流行性出血热、HBV、HCV、HIV等,细菌感染：败血症、亚急性感染性心内膜炎、幽门螺杆菌（Hp）,立克次体感染：斑疹伤寒,霉菌感染：组织胞浆菌病,原虫感染：弓形虫,关于ITP,概 述,Idiopathic thrombocytopenic purpura （ITP，特发性血小板减少性紫癜）,免疫介导疾病,最常见出血性疾病,30%,发病率5-10/10万,传统ITP的分期,急性型,慢性型,项目,急性型,慢性型,年龄与性别,多见于儿童，男女无差别,多见于成人,诱因,发病前13周常有病毒感染史,无明显诱因，但感染可加重之,临床变现,出血严重广泛，常有内脏出血，脾不大,出血相对轻，皮肤黏膜出血为主，但可月经过多、脾脏轻度大,血小板计数,明显减少，常20 x10,9,/L,多在（3080）x10,9,/L,血小板形态,一般正常，重者可见血小板碎片,体积较大，异型,骨髓巨核细胞,正常或增多，幼稚型增多,增多或正常，颗粒型增多,血小板抗体,阳性率低,约2/3患者阳性,血小板寿命,明显缩短，仅16h,缩短，13日,病程,病程一般26周，少数转为慢性,病程迁延，多达半年以上，反复发作,ITP国际工作组 ITP命名,建议使用,“immune(免疫性)”,，以强调发病由免疫介导，避免使用“idiopathic(特发性)”。,因为许多患者仅有血小板减少而无出血，建议弃用“purpura(紫癜)”一词。,“ITP”的缩写仍然保留，但它代表的是“,i,mmune,t,hrombocyto,p,enia(免疫性血小板减少症)”。,将ITP分为,原发性ITP,(primary immune thrombocytopenia)和,继发性ITP,(secondary immune thrombocytopenia)两类。,ITP国际工作组 ITP病因分类,原发性ITP：,一种自身免疫性疾病，以没有原因的单纯性血小板减少(血小板数小于100 10,9,/L)为特征，诊断方式为排除性诊断。,继发性ITP：,是指原因明确的各种免疫介导的血小板减少症。在诊断时，应在括号内说明原因，比如：继发性ITP（药物诱导的）、继发性ITP（狼疮相关性）、继发性ITP（HIV相关性）。,继发性免疫性血小板减少症,(如继发于系统性红斑狼疮等),原发性免疫性血小板减少症,(特发性血小板减少性紫癜),特发性血小板减少性紫癜,免疫性血小板减少性紫癜,ITP的分期,ITP国际工作组 建议弃用急性ITP，提出新分期：,新诊断的ITP：,指诊断后3个月以内的血小板减少的所有患者,持续性ITP：,指诊断后312个月血小板持续减少的所有患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者,慢性ITP：,指血小板减少持续超过12个月的所有患者,国内专家共识会 认同以上共识。,ITP国际工作组 ITP的病情分级,难治性ITP：,满足以下所有条件：,脾切除后,无效或者复发；,需要（包括但不限于小剂量激素）治疗以降低出血,的危险；,除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为原发,性ITP。,糖皮质激素依赖：,指患者需要继续或反复给予糖皮质激素至少2个月，以维持血小板数在30 10,9,/L以上和/或以避免出血。,国内专家共识会认同以上共识。,ITP国际工作组 ITP疗效评价,完全缓解(CR)：,治疗后血小板数10010,9,/L且没有出血,有效(R)：,治疗后血小板数3010,9,/L并且至少比基础血小板数增加两倍，且没有出血,无效(NR)：,治疗后血小板数 3010,9,/L或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有出血,国内专家共识会认同以上共识。,ITP诊断中应注意,详细询问病史：既往手术、拔牙、,创伤后出血不止史，,确定发病时间。,药物史,家族史,输血史,脾肿大：不到3%成人ITP轻度脾肿大、,3%的健康年轻人脾可触及、,如果脾肿大，首先考虑其他疾病,血液涂片检查：,排除假性血小板减少,（EDTA诱导的血小板聚集），,改用肝素抗凝计数。,是否作骨髓细胞学检查：,前瞻性研究显示，ITP骨髓检查与临床符合率极高，所以欧美等国仅对60岁以上，临床症状不典型，拟行脾切除者作骨髓检查。,血小板自身抗体检测：,PAIgG特异性差已不用，GP（糖蛋白）特异性方法（MAIPA）检测自身抗体特异性强，但敏感性稍低，阴性结果不能完全排除ITP。,ITP特异诊断：血小板抗体检测,血小板相关免疫球蛋白（PAIg）：特异性 差，可出现假阳性、假阴性,血小板膜糖蛋白特异性抗体（GP）：,特异性高（78-93%）,敏感性低（49-66%）,阳性可诊断、阴性不排除,血小板生成素（TPO）检测：,升高表示血小板生成减少，正常表示破坏增加。,幽门螺杆菌（Hp）：,阳性者用埃索美拉唑（耐信），克拉霉素，阿莫西林或可乐必妥清除。,ITP治疗目的和原则,治疗目的：使血小板提高到安全水平，大,于30X10,9,/L，无出血表现不从,事增加 出血的危险工作不需,治疗。避免过度治疗。,血小板小于3010,9,/L时，致命性出血也只有0.016-0.0389，更多患者死于感染。,应充分考虑患者的意愿,对于老年、血小板功能缺陷、凝血障碍、高血压、感染、服用阿司匹林及华法林者，血小板应大于5010,9,/L,会诊安全值：,口腔检查,1010,9,/L,阴道分娩,5010,9,/L,拔牙或补牙,3010,9,/L,剖宫产,8010,9,/L,小手术,5010,9,/L,大手术,8010,9,/L,服用阿司匹林及华法令,5010,9,/L,继发性血小板减少的治疗以治疗原发病为主，掌握输注血小板的指症：,TTP时慎用，,M,3,时需30,10,9,/L以上,M,3,合并DIC时需50,10,9,/L以上。,一般10,10,9,/L以下或20,10,9,/L以下，但,有出血者。,静脉大剂量丙种球白,大剂量糖皮质激素击,疗法及紧急血小板注,原发免疫性,血小板减少症,随访观察,地塞米松40mg，qd,X4d，有效,者24周重复，共46个疗程,标准剂量泼尼松1mg/(kg.d),至少3w后逐步减量,随访观察,脾切除,小剂量或标准剂量,利妥昔单抗qwX4w,TPO-R激动剂,硫唑嘌呤、长春新碱等免疫抑制剂治疗,血浆置换、干细胞移植等新型疗法,ITP诊疗流程图,PLT10 x10,9,/L,PLT30 x10,9,/L,无活动性出血,存在严重出血(风险),PLT30 x10,9,/L,或有明显出血,PLT30 x10,9,/L,无活动性出血,PLT30 x10,9,/L,或有明显出血,PLT30 x10,9,/L,无活动性出血,PLT30 x10,9,/L,或有明显出血,PLT30 x10,9,/L时，每周减少日服量5mg，逐渐减量至停药,处方2 地塞米松40mg/d静脉滴注，共4d，无反应者2周后重复1次。有治疗反应者每24周重复1次，最多可至46个疗程,处方3 免疫抑制剂适用于难治性ITP,NS 5001000 ml,长春新碱(VCR)0.4mg 静脉滴注68h 每周4d，使用4周,NS 2040 ml,长春新碱(VCR)12mg 静脉注射 qw，46w一个疗程,处方3 免疫抑制剂适用于难治性ITP,环磷酰胺(,CTX,)13mg/(,kg.d,)分23次口服，36w 一个疗程，出现疗效后渐减量维持治疗46w,硫唑嘌呤 24mg/(kg.d)分23次口服，36w一个疗程,后以2550mg/d维持治疗812w,吗替麦考酚酯(骁悉)0.51.0g/d 口服,处方4 新型药物,利妥昔单抗(美罗华)100mg(小剂量)或 375 mg/m(标准剂量)静脉滴注 qw，用4周;,美罗华首次应用：起始滴速50mg/h，起初1h后，可每30min增加50mg/h，直至最大滴速 400mg/h。再次应用：起始滴速100mg/h，每30min增加100mg/h，直至最大滴速400mg/h,处方4 新型药物,AMG531(Romiplostim,血小板生成素受体激动剂)110,g/kg 皮下注射 qw,Eltrombopag(SB-497155，血小板生成素受体激动剂)5075mg/d 口服,TPO(促血小板生成素)15000IU 皮下注射 qd,处方5 适用于急症处理,输注单采血小板：每次 1020U 或 0.2U/kg,大剂量IVIG(静脉内免疫球蛋白)2g/kg(总量)分5d或2d给予，1个月后可重复,大剂量甲泼尼龙(HD-MP)1.0g/d 使用 35d或 1.02.0g/d 使用23d,血浆置换 每次置换3000ml血浆,在 35d内连续3次以上,重组活化因子VII（rhFVIIa）,处方6 达那唑 300600mg/d 分3次口服 23个月,注意事项,急性ITP多发于儿童，虽然起病急骤，但疾病多呈自限性，预后良好,推荐肝素抗凝、静脉采血方式复查血常规；拟诊ITP患者均应进行外周血涂片检查，以排除假性血小板减少症,避免过度治疗，考虑患者意愿,注意事项,注意长期应用糖皮质激素的并发症的防治，乙肝患者HBV-DNA复制水平较高的患者应避免使用糖皮质激素，以防爆发性肝炎,新型药物（美罗华）使用时注意预防不良反应：预先使用解热镇痛药、抗组胺药及激素,难治性ITP患者需寻找可能存在的潜在病原体：H p;HCV;HIV及其他感染证据，并采取相应治疗,谢 谢,