第二十三章腹部损伤-PPT.pptx

第二十三章腹部损伤第二十三章腹部损伤腹部损伤得分类腹部损伤得分类腹部损伤得分类腹部损伤得分类:一一、根据腹壁损伤分根据腹壁损伤分:1 1、开放性损伤开放性损伤:(1 1)穿透伤穿透伤:有腹膜破损者有腹膜破损者 有腹膜刺激征有腹膜刺激征;有腹内组织、内脏自腹壁创口突出有腹内组织、内脏自腹壁创口突出 (2 2)非穿透伤非穿透伤:无腹膜破损者无腹膜破损者 穿透伤诊断时应注意穿透伤诊断时应注意穿透伤诊断时应注意穿透伤诊断时应注意:入口或出口异位入口或出口异位;不在腹部而在胸、肩、不在腹部而在胸、肩、会阴部会阴部;腹部切线伤虽未穿透腹膜腹部切线伤虽未穿透腹膜,但不排除内脏但不排除内脏损伤得可能损伤得可能;出、入口与伤道不呈直线出、入口与伤道不呈直线;伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。2 2、闭合性损伤闭合性损伤:(1 1)局限在腹壁局限在腹壁 (2 2)伴有脏器得损伤伴有脏器得损伤大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点腹部损伤得分类腹部损伤得分类腹部损伤得分类腹部损伤得分类:二二、根据投射物分根据投射物分:贯通伤贯通伤:有入口、出口者有入口、出口者盲管伤盲管伤:有入口无出口者有入口无出口者三三、根据致伤源得性质分根据致伤源得性质分:锐器伤锐器伤:锐器伤引起得腹部损伤均为开放性得锐器伤引起得腹部损伤均为开放性得钝性伤钝性伤:钝性伤一般为闭合性损伤钝性伤一般为闭合性损伤四四、医源性损伤医源性损伤:临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起得腹部损伤。引起得腹部损伤。病因病因病因病因:主要就是腹部闭合性损伤主要就是腹部闭合性损伤:1 1、腹部受伤、由钝性暴力引起。腹部受伤、由钝性暴力引起。2 2、下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。3 3、常见内脏损伤就是脾破裂常见内脏损伤就是脾破裂肠破裂肠破裂肝破肝破裂。裂。腹部损伤得范围及严重程度、腹部损伤得范围及严重程度、腹部损伤得范围及严重程度、腹部损伤得范围及严重程度、就是否涉及内脏、涉及什么内脏就是否涉及内脏、涉及什么内脏就是否涉及内脏、涉及什么内脏就是否涉及内脏、涉及什么内脏 暴暴 力力 得得 强强 度度(主主 要要 就就 是是 单单 位位 面面 积积 受受 力力 大大 小小)、速速 度度、硬度、着力部位与作用力方向硬度、着力部位与作用力方向 内脏得解剖特点、功能状态以及就是否有病理改变内脏得解剖特点、功能状态以及就是否有病理改变:肝肝、脾脾及及肾肾得得组组织织结结构构脆脆弱弱、血血供供丰丰富富、位位置置比比较较固固定定,在在受到暴力打击之后受到暴力打击之后,比其她内脏更容易破裂比其她内脏更容易破裂脏器原来已有病理改变者更容易破裂脏器原来已有病理改变者更容易破裂肠肠道道得得固固定定部部分分(上上段段空空肠肠、末末段段回回肠肠、粘粘连连得得肠肠管管等等)比比活动部分更易受损活动部分更易受损;充充盈盈得得空空腔腔脏脏器器(饱饱餐餐后后得得胃胃、未未排排空空得得膀膀胱胱等等)比比排排空空者者更易破裂。更易破裂。临床表现临床表现临床表现临床表现:单纯性腹壁损伤、挫伤无明显得症状体单纯性腹壁损伤、挫伤无明显得症状体征。因损伤器官性质不同而异征。因损伤器官性质不同而异,分成二类分成二类:腹腔实质性脏器腹腔实质性脏器(肝、脾、肠系膜肝、脾、肠系膜)破裂破裂 空肠脏器空肠脏器(肠、胃、胆囊、膀胱肠、胃、胆囊、膀胱)破裂破裂 临床表现临床表现临床表现临床表现:1 1、腹腔实质性脏器腹腔实质性脏器(肝、脾、肠系膜肝、脾、肠系膜)破裂破裂(1 1)内出血内出血(主要主要):):面色苍白面色苍白,脉率加快脉率加快,脉搏微弱脉搏微弱,血压不稳血压不稳,休克。休克。(2 2)腹膜刺激征腹膜刺激征(次要次要):):压痛压痛,反跳痛反跳痛,肌紧张。肌紧张。肝破裂伴较大肝内胆管断裂时肝破裂伴较大肝内胆管断裂时,因有胆汁污染而出因有胆汁污染而出现腹痛与腹膜刺激征。现腹痛与腹膜刺激征。胰管断裂溢液胰管断裂溢液,(,(胰液胰液)入腹腔对腹腔产生出血、腹入腹腔对腹腔产生出血、腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。(3)(3)腹部包块腹部包块:肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血 临床表现临床表现临床表现临床表现:2 2、空肠脏器空肠脏器(肠、胃、胆囊、膀胱肠、胃、胆囊、膀胱)破裂破裂(1 1)主要就是腹膜炎症状主要就是腹膜炎症状:腹膜刺激征腹膜刺激征(2 2)胃肠道症状胃肠道症状(恶性、呕吐、便血、呕恶性、呕吐、便血、呕 血血)及稍后出现得全身感染症状及稍后出现得全身感染症状(3 3)气腹征气腹征:游离气体游离气体,因而肝浊音界缩小或消失因而肝浊音界缩小或消失 、肠麻痹、肠麻痹腹腹膜膜后后十十二二指指肠肠破破裂裂得得病病人人有有时时可可出出现现睾睾丸丸疼疼痛、阴囊血肿与阴茎异常勃起等症状与体征。痛、阴囊血肿与阴茎异常勃起等症状与体征。临床表现临床表现临床表现临床表现:3 3、实质性脏器与空腔脏器两类器官同时破实质性脏器与空腔脏器两类器官同时破裂裂 出血与腹膜炎两种临床表现可以同时出现。出血与腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤得临床表现则更为复杂多发性损伤得临床表现则更为复杂 诊断思路诊断思路确定就是否存在内脏损伤确定就是否存在内脏损伤实质性脏器还就是空腔脏器损伤实质性脏器还就是空腔脏器损伤就是何脏器损伤就是何脏器损伤(决定手术切口决定手术切口)就是否有多发伤、联合伤、复合伤就是否有多发伤、联合伤、复合伤诊断遇有困难得处理诊断遇有困难得处理？一一一一、有无内脏损伤有无内脏损伤有无内脏损伤有无内脏损伤:1 1、详细了解受伤史详细了解受伤史:受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间得伤情受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间得伤情变化与就诊前得急诊处理。受伤者不能答时变化与就诊前得急诊处理。受伤者不能答时,应询问陪同者。应询问陪同者。2 2、全身情况观察全身情况观察:P P、R R、T T、BPBP,注意休克情况。注意休克情况。3 3、全面有重点得体格检查全面有重点得体格检查:腹部压痛、有肌紧张、反跳痛得程度与范围腹部压痛、有肌紧张、反跳痛得程度与范围;肝浊音界改变肝浊音界改变与移动性浊音与移动性浊音;肠蠕动肠蠕动;直肠指检。直肠指检。4 4、进行必要得化验进行必要得化验:实质性脏器破裂出血实质性脏器破裂出血RBCRBC、HtHt、HbHb;空腔脏器破裂空腔脏器破裂WBCWBC ;泌尿道损伤泌尿道损伤血尿血尿;胰腺损伤胰腺损伤血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 明确有无内脏损伤明确有无内脏损伤明确有无内脏损伤明确有无内脏损伤,必须做到必须做到必须做到必须做到详细询问受伤情况详细询问受伤情况:受受伤伤时时间间、地地点点、致致伤伤源源及及致致伤伤条条件件、伤伤情情、受受伤伤至至就诊之间得病情变化与就诊前得急救措施等。就诊之间得病情变化与就诊前得急救措施等。生命体征变化生命体征变化:测测定定体体温温、呼呼吸吸、脉脉率率与与血血压压,注注意意病病人人有有无无面面色色苍苍白白,脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克得情况。脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克得情况。全面而有重点得体格检查全面而有重点得体格检查:腹腹部部压压痛痛、肌肌紧紧张张与与反反跳跳痛痛得得程程度度与与范范围围;肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或消消失失;腹腹部部移移动动性性浊浊音音;肠肠蠕蠕动动就就是是否否减减弱弱或或消消失失;直肠指检。直肠指检。有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤:腹腹部部疼疼痛痛较较重重,且且呈呈持持续续性性,并并有有进进行行性性加加重重得得趋趋势势,同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者;早期出现明显得失血性休克表现者早期出现明显得失血性休克表现者;有有明明显显得得腹腹膜膜刺刺激激征征(腹腹部部压压痛痛、肌肌紧紧张张与与反反跳跳痛痛)者者;腹腔积有气体腹腔积有气体,肝浊音界缩小或消失者肝浊音界缩小或消失者;腹部明显胀气腹部明显胀气,肠蠕动减弱或消失者肠蠕动减弱或消失者;腹部出现移动性浊音者腹部出现移动性浊音者;有有便便血血、呕呕血血或或尿尿血血者者;直直肠肠指指检检发发现现前前壁壁有有压压痛或波动感痛或波动感,或指套染血者。或指套染血者。二二二二、什么脏器受到损伤？什么脏器受到损伤？什么脏器受到损伤？什么脏器受到损伤？实质性脏器破裂实质性脏器破裂:内出血内出血空腔脏器破裂空腔脏器破裂:腹膜炎腹膜炎实质性脏器与空腔脏器两类器官同时破裂实质性脏器与空腔脏器两类器官同时破裂:出血与腹膜炎两种临床表现可以同时出现。出血与腹膜炎两种临床表现可以同时出现。明确就是哪一类脏器破裂明确就是哪一类脏器破裂 实质脏器实质脏器空腔脏器空腔脏器病理病理内出血内出血细菌感染细菌感染腹痛腹痛较轻较轻较重较重腹膜刺激征腹膜刺激征较轻较轻较重较重休克类型休克类型失血性失血性感染性感染性休克出现休克出现早早迟迟血常规血常规RbcRbc,Hb Hb Wbc Wbc 腹穿腹穿不凝血不凝血消化液、脓液消化液、脓液腹穿液涂片腹穿液涂片RbcRbc为主为主脓细胞为主脓细胞为主有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤,再再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显得部位与结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显得部位与程度程度,伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者,提示提示泌尿系脏器损伤。泌尿系脏器损伤。有膈面腹膜刺激表现有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛者同侧肩部牵涉痛者),),提示上提示上腹脏器损伤腹脏器损伤,以肝、脾破裂为多见。以肝、脾破裂为多见。有下位肋骨骨折者有下位肋骨骨折者,示肝、脾破裂可能性大。示肝、脾破裂可能性大。明确就是哪一类脏器破裂明确就是哪一类脏器破裂 鉴别鉴别肝肝脾脾受伤部位受伤部位右上腹、右季肋右上腹、右季肋左上腹左上腹疼痛部位疼痛部位右上腹右上腹全腹全腹左上腹左上腹全腹全腹腹壁挫伤部位腹壁挫伤部位右上腹、右季肋右上腹、右季肋左上腹、左季肋左上腹、左季肋压痛明显部位压痛明显部位右上腹右上腹左上腹左上腹合并肋骨骨折合并肋骨骨折右季肋右季肋左季肋左季肋腹穿液胆汁试验腹穿液胆汁试验可呈阳性可呈阳性阴性阴性呕血呕血可有、混有胆汁可有、混有胆汁一般无一般无腹膜刺激征腹膜刺激征较重较重较轻较轻三三三三、就是否有多发性损伤？就是否有多发性损伤？就是否有多发性损伤？就是否有多发性损伤？腹内某一脏器有多处破裂腹内某一脏器有多处破裂;腹内有一个以上脏器受到损伤腹内有一个以上脏器受到损伤;除腹部损伤外除腹部损伤外,尚有腹部以外得合尚有腹部以外得合 并损伤并损伤;腹部以外损伤累及腹内脏器。腹部以外损伤累及腹内脏器。四四四四、诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理:(1)(1)实验室检查实验室检查:实实质质性性脏脏器器破破裂裂而而出出血血时时:红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白、血血细细胞胞比比容容等等数数值值明明显显下下降降,白白细细胞胞计计数数可可略略有有增高。增高。空腔脏器破裂时空腔脏器破裂时:白细胞计数明显上升。白细胞计数明显上升。胰胰腺腺损损伤伤、胃胃或或十十二二指指肠肠损损伤伤时时:血血、尿尿淀淀粉粉酶酶值多有升高。值多有升高。泌尿器官得损伤泌尿器官得损伤:尿常规检查发现血尿。尿常规检查发现血尿。四四四四、诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理:(2)B(2)B型超声检查型超声检查:肝肝、脾脾、肾肾等等实实质质性性脏脏器器损损伤伤:确确诊诊率率达达9090左左右右。可可发发现现直直径径1 12cm2cm得得实实质质内内血血肿肿,并并可可发发现现脏器包膜连续性中断与实质破裂等情况。脏器包膜连续性中断与实质破裂等情况。腹腔积液腹腔积液:每每lcmlcm液平段液平段,腹腔积液约有腹腔积液约有500ml500ml空空腔腔脏脏器器破破裂裂或或穿穿孔孔:气气体体对对超超声声得得反反射射强强烈烈,其其在声像图上表现为亮区在声像图上表现为亮区 四四四四、诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理:(3)X(3)X(3)X(3)X线检查线检查线检查线检查:隔下新月型游离气体隔下新月型游离气体花斑状阴影花斑状阴影:腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时,腹膜后有气腹膜后有气体积聚体积聚腹腔内大量积血腹腔内大量积血:肠间隙增大肠间隙增大,充气得左、右结肠与腹膜脂肪充气得左、右结肠与腹膜脂肪线分离线分离;腹膜后血肿腹膜后血肿:腰大肌影消失腰大肌影消失脾破裂脾破裂:胃向右移、横结肠向下移胃向右移、横结肠向下移肝破裂肝破裂:右季肋部肋骨骨折、右膈抬高与肝正常外形消失右季肋部肋骨骨折、右膈抬高与肝正常外形消失选择性血管造影对实质性器官破裂与血管损伤得诊断帮助很选择性血管造影对实质性器官破裂与血管损伤得诊断帮助很大。可见动脉相得造影剂外漏、实质相得血管缺如及静脉相大。可见动脉相得造影剂外漏、实质相得血管缺如及静脉相得早期充盈。得早期充盈。四四四四、诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理:(4)CT(4)CT检查检查:对软组织与实质性器官得分辨力较高对软组织与实质性器官得分辨力较高:CTCT能能清晰地显示肝、脾、肾得包膜就是否完整、清晰地显示肝、脾、肾得包膜就是否完整、大小及形态结构就是否正常大小及形态结构就是否正常,对实质性脏器对实质性脏器损伤得诊断帮助较大。损伤得诊断帮助较大。对空腔脏器及横膈损伤得诊断率较低。对空腔脏器及横膈损伤得诊断率较低。四四四四、诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理:(5)(5)放射性核素扫描放射性核素扫描:肝、脾及肾核素扫描有其特别得价值肝、脾及肾核素扫描有其特别得价值ECTECT对对胃胃肠肠道道出出血血得得定定位位,具具有有更更简简便便、更更准准确确与与更更经经济济等等优优点点。每每分分钟钟出出血血量量少少于于1ml1ml者也可测出。者也可测出。间间断断性性出出血血:可可选选用用在在血血循循环环中中滞滞留留时时间间较较长得长得99m99mTcTc红细胞标记法。红细胞标记法。四四四四、诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理:(6)(6)诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术:抽到液体后抽到液体后,观察血液、胃肠内容物、浑浊腹观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液水、胆汁或尿液,以推断就是那种脏器得损伤。以推断就是那种脏器得损伤。胰腺或胃十二指肠损伤时胰腺或胃十二指肠损伤时,穿刺液中淀粉酶含穿刺液中淀粉酶含量增高。量增高。抽到不凝血抽到不凝血,示实质性器官破裂出血示实质性器官破裂出血,因腹膜得因腹膜得脱纤维作用而使血不凝。脱纤维作用而使血不凝。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤抽不到液体并不能完全排除内脏损伤,可改行可改行腹腔灌注术。腹腔灌注术。腋腋诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术:灌入灌入5005001000ml1000ml无菌生理盐水无菌生理盐水,回收后在肉眼或显回收后在肉眼或显微镜下检查微镜下检查,符合下列任一项为阳性符合下列任一项为阳性:灌洗液含有肉眼可见得血液、胆汁、胃肠内容灌洗液含有肉眼可见得血液、胆汁、胃肠内容 物或内脏膀胱破裂有尿液物或内脏膀胱破裂有尿液;显微镜下红细胞计数超过显微镜下红细胞计数超过100000/mm100000/mm3 3,或白或白 细胞计数超过细胞计数超过500/mm500/mm3 3;淀粉酶超过淀粉酶超过100100索氏单位索氏单位;灌洗液中发现细菌者。灌洗液中发现细菌者。四四四四、诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理:(7)腹腔镜腹腔镜:腹腔内积血较多腹腔内积血较多:立即中转剖腹手术立即中转剖腹手术腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便:空腔脏器破裂空腔脏器破裂,有时能瞧到器官损伤得破口有时能瞧到器官损伤得破口腹膜后血肿腹膜后血肿:后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 适应证适应证:诊诊断断已已明明确确,为为轻轻度度得得单单纯纯实实质质性性脏脏器器损伤损伤,生命体征稳定或仅轻度变化。生命体征稳定或仅轻度变化。通通过过上上述述各各项项检检查查,一一时时不不能能确确定定有有无无内脏损伤者。内脏损伤者。对对于于这这些些病病例例,在在进进行行非非手手术术治治疗疗得得同同时时,应进行严密得病情观察。应进行严密得病情观察。严密地观察严密地观察严密地观察严密地观察:每每每每1515151530303030分钟测定一次呼吸、脉率与血压分钟测定一次呼吸、脉率与血压分钟测定一次呼吸、脉率与血压分钟测定一次呼吸、脉率与血压;腹部体征检查腹部体征检查腹部体征检查腹部体征检查,每半小时进行一次每半小时进行一次每半小时进行一次每半小时进行一次,注意有无注意有无注意有无注意有无腹膜炎得体征及其程度与范围得改变腹膜炎得体征及其程度与范围得改变腹膜炎得体征及其程度与范围得改变腹膜炎得体征及其程度与范围得改变;每每每每3030303060606060分钟检查一次血常规分钟检查一次血常规分钟检查一次血常规分钟检查一次血常规,了解红细胞数、了解红细胞数、了解红细胞数、了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容与白细胞计数得变化血红蛋白、血细胞比容与白细胞计数得变化血红蛋白、血细胞比容与白细胞计数得变化血红蛋白、血细胞比容与白细胞计数得变化;每每每每3030303060606060分钟作一次分钟作一次分钟作一次分钟作一次B B B B超扫查超扫查超扫查超扫查;必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术术术术,或进行或进行或进行或进行CTCTCTCT、血管造影等检查。、血管造影等检查。、血管造影等检查。、血管造影等检查。观察时做到观察时做到观察时做到观察时做到:禁食禁食:以防万一有胃肠穿孔而加重腹以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染。腔污染。禁动禁动:不随意搬动病人不随意搬动病人,以免加重病情以免加重病情 禁用止痛剂禁用止痛剂:以免掩盖伤情。以免掩盖伤情。非手术治疗措施非手术治疗措施非手术治疗措施非手术治疗措施输血补液输血补液,防治休克防治休克:应用广谱抗生素应用广谱抗生素:预防或治疗可能存在得腹内感染预防或治疗可能存在得腹内感染;禁食胃肠减压禁食胃肠减压:疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 营养支持营养支持:手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 适应征适应征:已确定腹腔内脏器破裂者已确定腹腔内脏器破裂者对于非手术治疗者对于非手术治疗者,经观察仍不能排除腹内经观察仍不能排除腹内脏器损伤脏器损伤在观察期间出现以下情况时在观察期间出现以下情况时,应终止观察应终止观察,进行剖腹手术进行剖腹手术 (1 1)腹痛与腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者腹痛与腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者腹痛与腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者腹痛与腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;(2 2)肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者;(3 3)全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率出现口渴、烦躁、脉率出现口渴、烦躁、脉率出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者加快或体温及白细胞计数上升者加快或体温及白细胞计数上升者加快或体温及白细胞计数上升者;(4 4)膈下有游离气体膈下有游离气体膈下有游离气体膈下有游离气体;(5 5)红细胞计数进行性下降红细胞计数进行性下降红细胞计数进行性下降红细胞计数进行性下降;(6 6)血压由稳定转为不稳定甚至下降者血压由稳定转为不稳定甚至下降者血压由稳定转为不稳定甚至下降者血压由稳定转为不稳定甚至下降者;(7 7)腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者物者物者物者;(8 8)胃肠出血不易控制者胃肠出血不易控制者胃肠出血不易控制者胃肠出血不易控制者;剖腹探查指征剖腹探查指征:救治顺序与原则救治顺序与原则:首先处理对生命威胁最大得损伤首先处理对生命威胁最大得损伤(呼吸困难、呼吸困难、开放性气胸、明显得大出血开放性气胸、明显得大出血)实质脏器损实质脏器损伤伤空腔脏器损伤空腔脏器损伤;对实质脏器损伤、失血性休克对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休应在抗休克得同时进行手术克得同时进行手术;在感染、空腔脏器得损伤在感染、空腔脏器得损伤应最好在休克应最好在休克纠正以后再进行手术。纠正以后再进行手术。手术原则手术原则手术原则手术原则(1 1)选择合适得麻醉选择合适得麻醉选择合适得麻醉选择合适得麻醉;(2 2)选择就近、易探查、易延长得切口选择就近、易探查、易延长得切口选择就近、易探查、易延长得切口选择就近、易探查、易延长得切口;(3 3)进腹后先注意有无气体溢出进腹后先注意有无气体溢出进腹后先注意有无气体溢出进腹后先注意有无气体溢出,以判断有无胃肠道破裂以判断有无胃肠道破裂以判断有无胃肠道破裂以判断有无胃肠道破裂;(4 4)全面而有步骤得探查全面而有步骤得探查全面而有步骤得探查全面而有步骤得探查:先肝脾实质性脏器先肝脾实质性脏器先肝脾实质性脏器先肝脾实质性脏器胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指 肠一部肠一部肠一部肠一部空肠空肠空肠空肠回肠回肠回肠回肠结肠结肠结肠结肠直肠及系膜直肠及系膜直肠及系膜直肠及系膜盆腔器官盆腔器官盆腔器官盆腔器官 切开胃结肠韧带探查胃后壁与胰腺切开胃结肠韧带探查胃后壁与胰腺切开胃结肠韧带探查胃后壁与胰腺切开胃结肠韧带探查胃后壁与胰腺切开后腹膜探切开后腹膜探切开后腹膜探切开后腹膜探 查十二指肠二三段。查十二指肠二三段。查十二指肠二三段。查十二指肠二三段。(5 5 5 5)先处理出血损伤、后处理穿破性损伤先处理出血损伤、后处理穿破性损伤先处理出血损伤、后处理穿破性损伤先处理出血损伤、后处理穿破性损伤;对穿破性损伤、对穿破性损伤、对穿破性损伤、对穿破性损伤、先处理污染重、后处理污染轻得损伤。先处理污染重、后处理污染轻得损伤。先处理污染重、后处理污染轻得损伤。先处理污染重、后处理污染轻得损伤。(6 6 6 6)清理腹腔、酌情放置引流。清理腹腔、酌情放置引流。清理腹腔、酌情放置引流。清理腹腔、酌情放置引流。脾破裂脾破裂脾破裂脾破裂splenic rupturesplenic rupture 一一一一、病理病理病理病理1、脾脏就是腹部内脏最易受损得器官脾脏就是腹部内脏最易受损得器官,其发病率占其发病率占各种腹部损伤得各种腹部损伤得40。有慢性病理改变得脾脏更易破裂。有慢性病理改变得脾脏更易破裂。2、分型分型:中央型破裂中央型破裂破在脾实质深部破在脾实质深部被膜下破裂被膜下破裂破在脾实质周边部破在脾实质周边部真性破裂真性破裂破损累及被膜破损累及被膜延迟性破裂延迟性破裂有些假性破裂有些假性破裂,特别就是被膜下破特别就是被膜下破裂在某些微弱外力得影响下裂在某些微弱外力得影响下,可以突然转为真性可以突然转为真性破破 裂裂,常发生在外伤后常发生在外伤后12周。周。二二二二、诊断诊断诊断诊断1、腹部特别就是左上腹与左下胸壁外伤腹部特别就是左上腹与左下胸壁外伤史史;2、内出血征象内出血征象:面色苍白、脉搏加快、面色苍白、脉搏加快、休克休克;3、腹膜刺激征腹膜刺激征;4、移动性浊音移动性浊音()、腹穿有血。、腹穿有血。5、Hb、Ht、RBC持续下降。持续下降。三三三三、治疗治疗治疗治疗 一经诊断一经诊断,即刻手术。即刻手术。1、脾脾切切除除术术:出出血血多多,可可以以先先控控制制出出血血后后 再进行脾切除术再进行脾切除术;2、脾部分切除术、脾部分切除术:考虑脾免疫因素考虑脾免疫因素;3、脾脾修修补补术术:也也可可采采用用经经腹腹腔腔镜镜电电灼灼止止血血或缝合裂口或缝合裂口 4、脾切除自体脾移植术。、脾切除自体脾移植术。肝破裂肝破裂肝破裂肝破裂rupture of liverrupture of liver,hepatorrhexishepatorrhexis 一一一一、病理病理病理病理肝破裂在各种腹部损伤中约占肝破裂在各种腹部损伤中约占1520。肝硬化等慢性病变时发病率较高。肝硬化等慢性病变时发病率较高。右肝破裂较左肝为多。右肝破裂较左肝为多。肝外伤得病理分类肝外伤得病理分类:肝破裂肝破裂(真性破裂真性破裂):):肝包膜与实质均裂伤肝包膜与实质均裂伤;包膜下血肿包膜下血肿:实质裂伤但包膜完整实质裂伤但包膜完整:中央型裂伤中央型裂伤:易发展为继发性肝脓肿易发展为继发性肝脓肿深部实质裂伤深部实质裂伤:可伴有或无包膜裂伤可伴有或无包膜裂伤肝被膜下破裂肝被膜下破裂:也有转为真性破裂得可能也有转为真性破裂得可能二二二二、诊断诊断诊断诊断1、同脾破裂同脾破裂,但受伤部位在右侧但受伤部位在右侧;2、肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛与腹膜肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛与腹膜刺刺 激征较脾破裂时明显激征较脾破裂时明显;3、肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出出 现黑便或呕血现黑便或呕血;4、继发性肝脓肿继发性肝脓肿:中央性破裂。中央性破裂。二、手术治疗二、手术治疗二、手术治疗二、手术治疗原则原则:彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅得引流建立通畅得引流。1 1、暂时控制出血暂时控制出血暂时控制出血暂时控制出血,尽快查明伤情尽快查明伤情尽快查明伤情尽快查明伤情:手术切口应足够大手术切口应足够大,充分显露肝充分显露肝 阻断入肝血流吸尽腹腔内积血阻断入肝血流吸尽腹腔内积血:在正常人在正常人,常温下常温下阻断入肝血流得安全时限可达阻断入肝血流得安全时限可达3030分钟左右分钟左右;肝有病肝有病理改变理改变(如肝硬变如肝硬变)时时,不要超过不要超过1515分钟。分钟。迅速剪开肝圆韧带与镰状韧带迅速剪开肝圆韧带与镰状韧带,在直视下探查左右在直视下探查左右半肝得脏面与膈面半肝得脏面与膈面显显露露第第二二或或第第三三肝肝门门:如如果果在在入入肝肝血血流流完完全全阻阻断断情情况况下下,肝肝裂裂口口仍仍有有大大量量出出血血,说说明明有有肝肝静静脉脉或或腔腔静静脉脉损损伤伤。以以纱纱布布垫垫填填塞塞伤伤口口,压压迫迫止止血血,并并迅迅速速剪剪开受伤侧肝得冠状韧带与三角韧带予以查清开受伤侧肝得冠状韧带与三角韧带予以查清单纯缝合修补单纯缝合修补:单纯裂伤单纯裂伤,裂口深度小于裂口深度小于2cm彻底清创与止血彻底清创与止血:出血与断裂得胆管逐一结扎出血与断裂得胆管逐一结扎如果裂口内有不易控制得动脉出血如果裂口内有不易控制得动脉出血,可以结扎肝固有可以结扎肝固有 动动脉其分支脉其分支;如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重得病人如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重得病人,可将损伤可将损伤得肝组织整块切除或肝叶切除术得肝组织整块切除或肝叶切除术,尽可能得保留健康肝尽可能得保留健康肝组织组织,切面得血管与胆管均应妥善结扎切面得血管与胆管均应妥善结扎;较大得血管较大得血管(门静脉、肝静脉门静脉、肝静脉)支或肝管损伤支或肝管损伤:修补修补;填塞止血填塞止血:在无条件进行上述手术在无条件进行上述手术,创口内填入大网膜、明胶创口内填入大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉以后海绵、氧化纤维或止血粉以后,纱条填塞另纱条填塞另 戳创戳创引出引出,手术后手术后5日起每日抽一段日起每日抽一段,710日抽完。日抽完。2、清创清创彻底止血、消除胆汁溢彻底止血、消除胆汁溢漏漏:3 3、建立通畅得引流建立通畅得引流建立通畅得引流建立通畅得引流:在创面或肝周留置引流在创面或肝周留置引流:以引流出渗以引流出渗 出得血液与胆汁。出得血液与胆汁。三三三三、非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 非手术治疗得指征非手术治疗得指征:入入院院时时患患者者神神志志清清楚楚,能能正正确确回回答答医医生生提提出出得得问问题与配合进行体格检查。题与配合进行体格检查。血血液液动动力力学学稳稳定定,收收缩缩压压在在90mmHg90mmHg以以上上,脉脉率率低低于于100100次次/分。分。无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。B B超或超或CTCT检查确定肝损伤为轻度检查确定肝损伤为轻度(量度量度)未发现其她内脏合并伤。未发现其她内脏合并伤。三三三三、非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗成功得标准非手术治疗成功得标准:经经输输液液或或输输血血300300500ml500ml后后,血血压压与与脉脉率率很很快恢复正常快恢复正常,并保持稳定。并保持稳定。反反复复B B超超检检查查,证证明明肝肝损损伤伤情情况况稳稳定定,腹腹腔腔内内积血量未增加或逐渐减少。积血量未增加或逐渐减少。胰腺损伤胰腺损伤胰腺损伤胰腺损伤injury of pancreasinjury of pancreas 一一一一、胰腺损伤得病生理胰腺损伤得病生理胰腺损伤得病生理胰腺损伤得病生理:占腹部损伤得占腹部损伤得 1 2;损损伤伤得得原原因因:往往往往就就是是由由于于车车把把、汽汽车车方方向向盘盘等等撞撞击击上上腹腹部部所所致致。如如暴暴力力直直接接作作用用于于上上腹腹中中线线,损损伤伤常常在在胰胰得得颈颈、体体部部;如如暴暴力力作作用用于于脊脊柱柱左左侧侧,则则多多伤伤在在胰胰尾尾。腹腹部部开开放放性性火火器器贯贯通通伤伤与与锐锐器器刺刺伤伤多多伴伴有有胰胰腺腺与与其其她脏器得合并伤。她脏器得合并伤。常并发胰瘘常并发胰瘘;胰损伤得死亡率在胰损伤得死亡率在 20。一一一一、临床表现与诊断临床表现与诊断临床表现与诊断临床表现与诊断1、损伤部位损伤部位:上腹部挤压伤。上腹部挤压伤。2、腹膜炎腹膜炎:胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压痛与肌胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压痛与肌紧张。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫性腹紧张。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫性腹膜炎膜炎,或形成胰腺假性囊肿。或形成胰腺假性囊肿。3.淀粉酶升高淀粉酶升高:腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。4.B型超声型超声:胰腺回声不匀与胰腺周围积血、积液。胰腺回声不匀与胰腺周围积血、积液。5.CT扫描扫描:显示胰腺轮廓就是否完整及周围有无积血、显示胰腺轮廓就是否完整及周围有无积血、积液积液6.剖腹探查剖腹探查:严重挫裂伤或断裂严重挫裂伤或断裂;胰腺附近有血肿胰腺附近有血肿,应将血肿切开应将血肿切开,检查胰腺。检查胰腺。二二二二、治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则 原则原则:彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤并伤 全面探查全面探查,弄清伤情弄清伤情:切切断断胃胃结结肠肠韧韧带带探探查查胰胰腺腺得得腹腹侧侧面面,按按KocherKocher方方法法将将十十二二指指肠肠第第二二段段掀掀起起探探查查胰胰头头得得背背面面及及十十二二指指肠肠,必必要要时时切切开开TreitzTreitz韧韧带带探探查查胰胰体体部部及十二指肠第三、四段。及十二指肠第三、四段。确定有无主胰管破损或断裂确定有无主胰管破损或断裂:手术治疗方法手术治疗方法手术治疗方法手术治疗方法:1、胰腺部分破裂而主胰管未断者胰腺部分破裂而主胰管未断者:作修补作修补;2、胰体尾断裂胰体尾断裂:行胰体尾切除行胰体尾切除,头侧主胰管结扎头侧主胰管结扎,缝合胰腺断面。缝合胰腺断面。3、胰头断裂胰头断裂:结扎头侧主胰管与缝合胰腺断端结扎头侧主胰管与缝合胰腺断端,胰尾侧断端行空肠胰尾侧断端行空肠Roux-y吻合术。吻合术。4、放置引流放置引流:710天。天。5、有胰瘘者有胰瘘者:禁食给予全胃肠外静脉营养禁食给予全胃肠外静脉营养,应用应用 生长抑素生长抑素 十二指肠损伤十二指肠损伤十二指肠损伤十二指肠损伤injury of duodenuminjury of duodenum 十二指肠损伤特征十二指肠损伤特征十二指肠损伤特征十二指肠损伤特征:十二指肠大部分位于腹膜后十二指肠大部分位于腹膜后,损伤得发病率损伤得发病率很低。如果发生很低。如果发生,多见于十二指肠二部、三多见于十二指肠二部、三部。部。十二指肠十二指肠周围解剖关系复杂周围解剖关系复杂,生理学上又极生理学上又极为重要为重要,一旦损伤一旦损伤,处理上常较其她脏器得处理上常较其她脏器得损伤为难。损伤为难。一、临床表现及诊断一、临床表现及诊断一、临床表现及诊断一、临床表现及诊断1、上腹部外伤史。、上腹部外伤史。2、严重得腹膜后感染症状、严重得腹膜后感染症状:损伤在腹膜后部分损伤在腹膜后部分,早期无明显得症状早期无明显得症状,以后以后 向腹膜后溢出得空气、胰液与胆汁在腹膜后疏向腹膜后溢出得空气、胰液与胆汁在腹膜后疏 松组织内扩散松组织内扩散,导致腹膜后得感染导致腹膜后得感染,表现为持表现为持 续、进行性右上腹与腰背部疼痛。续、进行性右上腹与腰背部疼痛。3、腹膜炎症状、腹膜炎症状:破裂发生在腹腔部分破裂发生在腹腔部分,破裂后有胰液与胆汁流破裂后有胰液与胆汁流 入腹腔而早期引起腹膜炎。入腹腔而早期引起腹膜炎。4、血性呕吐血性呕吐:5、X线线:右肾与腰大肌轮廓模糊右肾与腰大肌轮廓模糊;腹膜后气泡腹膜后气泡,积气多时积气多时,肾脏轮廓清肾脏轮廓清;口服造影剂时见外溢口服造影剂时见外溢;6、肠内指检可在骶前扪及捻发音肠内指检可在骶前扪及捻发音,提示气体达到提示气体达到 盆腔腹膜后组织盆腔腹膜后组织;7.手术探查手术探查:十二指肠附近腹膜后有血肿十二指肠附近腹膜后有血肿,组织被胆汁黄染或在组织被胆汁黄染或在横结肠系膜根部有捻发音横结肠系膜根部有捻发音,此时应即切开十二指此时应即切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜,以便探以便探查十二指肠降部与横部查十二指肠降部与横部。二、治疗二、治疗二、治疗二、治疗1、十二指肠壁间血肿十二指肠壁间血肿:保守治疗保守治疗。2、十二指肠破裂、十二指肠破裂修补术修补术:十二指肠破裂口不大时十二指肠破裂口不大时补片术补片术:裂口大而不能修补时裂口大而不能修补时,可覆盖一段空肠于可覆盖一段空肠于破裂处破裂处,并将裂口边缘缝在空肠壁上并将裂口边缘缝在空肠壁上;或或RouxenY吻合法修补裂口吻合法修补裂口3、完全断裂、完全断裂:可闭合断端可闭合断端,另作胃空肠吻合另作胃空肠吻合4 4、十二指肠损伤合并胰腺损伤时十二指肠损伤合并胰腺损伤时:可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术 4、合并胆总管损伤者合并胆总管损伤者,须作胆总管空肠或十须作胆总管空肠或十二指肠吻合。二指肠吻合。十二指肠第二段损伤十二指肠第二段损伤,需加作需加作胆总管切开胆总管切开,并放置并放置T管引流至少管引流至少2周周 5、十二指肠破裂得任何手术方式都应该附加十二指肠破裂得任何手术方式都应该附加减压手术减压手术:如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶、如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶、远侧十二指肠得减压远侧十二指肠得减压,以及胆囊造瘘或胆总以及胆囊造瘘或胆总管造瘘等管造瘘等6、修补周围放置引流修补周围放置引流:小肠破裂小肠破裂小肠破裂小肠破裂rupture of small intestinerupture of small intestine 一、临床表现及诊断一、临床表现及诊断一、临床表现及诊断一、临床表现及诊断小肠占据着中、下腹得大部分空间小肠占据着中、下腹得大部分空间,易受伤易受伤1、腹部外伤史、腹部外伤史:2、腹膜炎症状、腹