周围血管疾病课件(3).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,周围血管疾病,周围血管疾病,概 论,动脉系统疾病（闭塞性）,静脉系统疾病（CVI）,概 论,血管外科(,vascular surgery,)主要研究外周血管(动脉、静脉及淋巴管)病变的发生、发展及诊疗手段。,外周血管一般认为是除心脏冠状血管及颅内脑血管的全身其他部位的血管及淋巴管。,血管外科的基本问题,疼痛,间歇性疼痛（活动、体位、温度）,持续性疼痛（动脉性、静脉性、炎 症及缺血坏死性）,肿胀,静脉性肿胀,淋巴性肿胀,血管外科的基本问题,感觉异常,沉重、异样感觉、感觉丧失,皮肤温度改变,（与通过肢体的血流量相关）,低：（动脉阻塞性病变）,高：（动静脉瘘、静脉阻塞性病变）,血管外科的基本问题,色泽改变,正常：淡红色,异常：苍白、发绀、暗红,指压色泽改变,运动色泽改变,体位色泽改变：Buerger试验,血管外科的基本问题,形态改变,动脉形态改变：搏动减弱或消失、杂,音、形态和质地,静脉形态改变：静脉曲张,肿块,搏动性肿块：动脉瘤、假性动脉瘤,无搏动性肿块：血管瘤、淋巴管瘤,血管外科的基本问题,营养性改变,皮肤营养障碍性改变：动脉性、静脉性,溃疡或坏疽：动脉性、静脉性,肢体增长变粗,概论病理改变,主要病理改变,静脉瓣关闭,不全,狭窄,闭塞,扩张,破裂,病理狭窄,髂静脉综合征,病理闭塞,病理破裂,病理扩张,腹主动脉瘤,病理瓣膜功能不全,概论主要检查方法,1、多普勒听诊器,概论主要检查方法,2、阶段性肢体血压监测,概论主要检查方法,3、彩色多普勒,概论主要检查方法,4、CTA,概论主要检查方法,5、MRA,概论主要检查方法,6、DSA,概论主要治疗手段,血管外科治疗三把利刃,手术治疗,介入治疗,药物治疗,概论主要治疗手段,普外科大夫,介入科大夫,内科大夫,血管外科,大夫,动脉系统疾病,血栓闭塞性脉管炎,thromboangiitis obliterans,TAO,动脉硬化闭塞症,arteriosclerotic obliterans,ASO,急性动脉栓塞,arterial embolism,多发性大动脉炎,polyarteritis,主动脉夹层动脉瘤,aortic dissecting aneurysm,胸腹主动脉瘤,thoracoabdominal aortic,neurysm,TAAA,雷诺综合症,Raynaud,s syndrome,血栓闭塞性脉管炎,thromboangiitis obliterans,TAO,血栓闭塞性脉管炎（TAO)是一种累及血管的炎症性、阶段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。,主要侵袭四肢中、小动静脉,。尤其是下肢血管，好发于男性青壮年。,1908年，,Leo Buerger,发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎，又称为,Buerger,病。,近年来发病率明显降低。,病 因,潮湿,外伤,遗传,免疫,性激素,感染,寒冷,吸烟,病因不清,病理特点,病变侵袭,周围中小动静脉,始于动脉,后累及静脉,由远端,向近端发展,病变呈阶段性,病理改变过程,各种病因 动脉壁非菌性炎症,淋巴细胞浸润 内皮细胞、成纤维细胞增生,管腔狭窄 形成条索包埋静脉、神经,新生毛细血管,血栓形成,侧枝建立但不足以代偿,血栓机化,组织、器官缺血坏死,临床表现,肢体怕冷、发凉。,肢体色泽改变,苍白(,p,allor,)或发绀。,患肢疼痛(,p,ain,)。,感觉异常(,p,aresthesia,)如麻痹(,p,aralysis,),营养障碍。,动脉搏动减弱或消失(,p,ulselessness,)。,游走性血栓性浅静脉炎。,我国现行临床分期,我国现行临床分期,其中临床期（坏死期）根据坏死范围又分为3级：,1级：坏死(坏疽)局限于足趾或手指。,2级：坏死(坏疽)扩延至足背或足底，超过趾跖关节(手部超过指掌关节)。,3级：坏死(坏疽)扩延至踝关节或小腿(手部至腕关节者)。,Fontaine临床分期,目前国际上较为通用的分期方法：期：缺乏症状但可客观上诊断的周围动脉疾病 期：间歇性跛行,a期 绝对跛行距离200米,b期 绝对跛行距离200米,期：静息痛 期：坏疽 注：,真正的期和期（,“,严重肢体缺血,”,）是以静息痛持续至少两周和或出现自发性坏疽为特征，伴随有收缩期外周动脉压50 mmHg。,辅助检查,一般检查,测跛行距离和跛行时间,皮肤温度测定：,相对应部位温差大于2度,肢体抬高试验(Buerger氏试验),：患者平卧，患肢抬高45，3分钟后，观察足部感觉、肤色变化；然后让病人坐起，下肢下垂于床边，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，为阳性,解张试验,:椎管内阻滞，对比阻滞前后下肢温度。如升高为动脉痉挛，无改变为动脉闭塞,辅助检查,特殊检查,1、多普勒超声(Duplex),2、CTA或MRA,3、DSA,辅助检查,特殊检查,1、多普勒超声(Duplex),测定正常上肢血压和下肢各个阶段的血压，计算ABI（踝/肱指数）。,正常值 大于1.0,缺血性疾病 0.5到1.0,严重缺血 小于0.5,完全闭塞 小于0.3,辅助检查,特殊检查,2、CTA或MRA,可从整体上显示,患肢动脉病变阶,段和狭窄程度。,辅助检查,特殊检查,3、动脉造影:,可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。,诊断要点,患者多为青年男性，多有吸烟嗜好,患肢又不同程度的缺血性临床表现,有游走性浅静脉炎病史,患肢足背动脉或胫后动脉搏动消失,ABI减低，影像学支持,一般无高血压、糖尿病、高脂血症等易导致动脉硬化的因素,鉴别诊断,动脉硬化性闭塞症,多发性大动脉炎,糖尿病足,动脉栓塞,雷诺综合症,腰椎间盘突出,与动脉硬化闭塞症的鉴别,鉴别诊断,多发性大动脉炎：,青年女性，ESR，免疫球蛋白升高,主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞,糖尿病足：,糖尿病病史，血糖、尿糖升高，坏疽多为湿性,急性动脉栓塞：,起病突然，多有房颤史，短期即有远端肢体5P症状。,鉴别诊断,雷诺综合征：,多见于各年龄段女性，远端动脉搏动正常，鲜有坏疽发生。,腰椎间盘突出：,可有活动后下肢疼痛，类似间歇性跛行表现，但骑自行车常不会引起症状，时会出现放射性疼痛。,治 疗,原则,：,促进侧支循环，重建血流。,改进肢体血供，减轻或消除疼痛。,促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。,重点是改善患肢的血液循环。,非手术治疗,A.一般疗法,严禁吸烟，休息。,防止受冷、受潮和外伤。,保暖，但不宜加温。,患肢作Buerger氏运动。,Buerger运动,平卧位，患肢抬高45，23分钟。,坐位，双足下垂，足跟踏地。,作足背屈、跖屈和左右摆动；足趾上翘并伸开，再往下收拢，每组动作3分钟。,再平卧保暖休息5分钟。,抬高足趾、足跟10次完成动作。,已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。,非手术治疗,B.,药物治疗,1、抗血小板药物：奥扎格雷、阿司匹林、氯比格,雷、抵克力得等。,2、扩血管药物：前列腺素E、前列地尔、丁咯地,尔、罂粟碱等。,3、降纤药物：纤溶酶、降纤酶、克栓酶等,4、中医中药：丹参、舒血宁、川穹芩等,5、止痛镇静药物。,6、基因药物治疗：VEGF血管内皮生长因子,非手术治疗,C,.,物理治疗,高压氧,下肢驱动疗法,手术治疗,腰交感神经节切除术,适用于一、二期患者,手术切除24腰交感神经节和神经链,术前应行解张试验,血栓内膜剥脱术,动脉旁路转流术,大网膜移植术,动静脉转流术（静脉动脉化）,截肢术,动,脉,旁,路,转,流,术,静脉系统疾病,下肢慢性静脉功能不全,chronic venous insufficiency,CVI,原发性下肢静脉曲张,primary lower extremity varicose veins,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,primary lower extremity deep vein valve insufficiency,深静脉血栓形成,deep venous thrombosis,DVT,髂静脉综合症,Cochett Syndrome,K-T综合症,Klippel-Trenaunay Syndrome,布加综合症,Budd-Chiari Syndrome,BCS,静脉系统疾病,倒流性疾病,回流障碍性疾病,该回去的回不去,不该回去的回去了,下肢慢性静脉功能不全,chronic venous insufficiency,CVI,解剖结构与血流动力学,原发性下肢静脉曲张,primary lower extremity varicose veins,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,primary lower extremity deep vein valve insufficiency,解剖结构与血流动力学,浅静脉,解剖结构与血流动力学,深静脉,解剖结构与血流动力学,交通静脉,解剖结构与血流动力学,瓣膜结构,解剖结构与血流动力学,心脏搏动,唧筒作用,呼吸时,胸腔内负压,下肢肌肉,收缩作用,瓣膜单向,开放作用,下肢慢性静脉功能不全,chronic venous insufficiency,CVI,下肢静脉,压力持续增高,下肢浅静脉曲张,深静脉瓣膜,功能不全,下肢长期淤血,交通支瓣膜破坏,CVI,的两个表现,下肢静脉功能分级,1994年美国静脉学会CEAP分类法,C E A P,c,linicalfeatures,临床表现,a,natomicdistribution,病变的解剖定位,e,tiology,病因学因素,p,athophysiology,病理生理改变,下肢静脉功能分级,C,clinical,features,0级：无可见或触及的静脉疾病体征1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红2级：有静脉曲张3级：有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如,色素沉着、湿疹和皮肤硬化等4级：有静脉疾病引起的皮肤改变5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡,下肢静脉功能分级,E,etiology,原发性P、继发性S、先天性C,A,anatomic,distribution,浅静脉S、深静脉D、交通支P,P,pathophysiology,血液倒流R、回流障碍O、或两者均存在R/O,原发性下肢静脉曲张,primary lower extremity varicose veins,单纯涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于长期从事站立工作、体力活动强度高、或久坐少动的人。,多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张,原发性下肢静脉曲张,primary lower extremity varicose veins,病 因,薄皮,静脉壁薄弱,大馅,静脉内压持久增高,多褶,瓣膜功能不全,临床表现,下,肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲。,C2,下肢沉胀感，肿胀。,C3,足靴区皮肤营养不良性改变:湿疹、色素沉着、皮肤硬化等。,C4,皮肤溃疡形成。,已愈合,C5,未愈合,C6,辅助检查,Trendelenburg试验,Pratt试验,Perthes试验,静脉造影,Duplex(彩超),Trendelenburg,试验,了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况,Pratt,试验,交通静脉瓣膜功能试验,Perthes,试验,深静脉通畅试验,静脉造影,深静脉通畅，瓣膜功能，交通支,鉴别诊断,动静脉瘘,皮肤温度升高，可扪及震颤及血管杂音。,先天性动静脉瘘时，患肢常比健侧长且粗。,鉴别诊断,下肢深静脉血栓形成综合症,里面,堵,了,外面,鼓,了,治 疗,非手术治疗,硬化剂注射和压迫治疗,手术治疗,病变较轻,不能,耐受手术,妊娠期发病,非手术治疗,弹力袜 弹力绷带,避免久坐抬高患肢,药物治疗如爱脉朗,手术是根本的治疗方法,传统方法,大隐静脉高位结扎、分段剥脱术,新方法,激光闭合术,手术,创伤大,复发率,较高,我们选择,合二为一,传统手术,激光手术,主要并发症,血栓性浅静脉炎,溃疡形成,曲张静脉破裂出血,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,primary lower extremity deep vein valve insufficiency,定义：,深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，但无先天性或继发性原因，有别于深静脉血栓形成后瓣膜功能不全及原发性下肢静脉曲张。,病 因,瓣膜结构薄弱,超负荷血流和压力,瓣膜发育异常,肌关节泵软弱,临床表现,轻度:下肢久下垂不适，静脉曲张,中度:色素沉着，中度肿胀,重度:肿胀明显，色素，湿疹，溃疡,辅助检查,1、静脉造影,0级 无造影剂向远侧泄漏,瓣膜关闭功能良好,级 有造影剂逆流，,不超过大腿近端,级 造影剂不超过膝关节平面,级 造影剂逆流超过膝关节平面,级 造影剂逆流至小腿深静脉，,甚至达到踝部,结合临床表现加以判断,瓣膜关闭功能明显损害,直 筒,竹 节,辅助检查,2、下肢活动静脉压测定,：,间接了解瓣膜功能,站立位活动后足背浅静脉平均静脉压,正 常 时,1030mmHg,静 脉 曲 张,2540mmHg,瓣膜关闭不全,5585mmHg,3、无损伤血管检查,多普勒血流仪，光电容积描记仪,鉴别诊断,治 疗,静脉瓣膜修复术,股静脉瓣膜环形缩窄术,带瓣膜静脉段移植术,半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术,大隐静脉高位结扎剥脱术,