小儿麻醉管理与术后低氧血症的关系(医学PPT课件).ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广州市妇女儿童医疗中心,*,单击此处编辑母版标题样式,DPE,技术在全程分娩镇痛中的应用,宋兴荣,小儿麻醉管理与术后低氧血症的关系,广州市妇女儿童医疗中心,2010,年手术量,手术室外手术量,手术室内手术量,医院简介,小儿手术：,12318,先心手术：,762,新生儿手术：,351,胸科手术：,236,胎儿手术：,7,广州市妇女儿童医疗中心,EPH,(early postoperative hypoxemia),麻醉药物和麻醉技术的影响所致,POHO,postope,-,rative,hypoxemia,LPH,(Late postoperative hypoxemia),使用阿片类药物所致,术后低氧研究的历史,小儿麻醉中，麻醉管理会有影响吗？,广州市妇女儿童医疗中心,小儿手术后低氧血症,原因,呼吸道梗阻,肺氧交换障碍,氧供不足,循环系统向全身组织输送氧的总量缺乏,氧运输不足,组织,利用氧障碍,广州市妇女儿童医疗中心,小儿手术后低氧血症,原因,呼吸管理,循环管理,药物管理,OR,广州市妇女儿童医疗中心,上呼吸道感染能否手术？,喉痉挛,支气管痉挛,气道阻塞,血氧饱和度下降,耽误患儿父母工作,增加住院费用,家长和患儿紧张焦虑,手 术,延期手术,广州市妇女儿童医疗中心,咽喉痛,咳 嗽,打喷嚏流鼻涕鼻充血,支气管哮喘,喉炎,喉部不适,T38.5,延期手术,延期手术,小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症,通气方式的选择，避免肺损伤及肺不张,TUGRUL.M,等研究使用,VCV,，气道内峰压（,Paw,），平台压及肺内分流明显高于使用,PCV,，应用,PCV,，,Paw,可降低,4%-35%,机制可能为降低了吸入气体的流速，有利于气体在肺内的分布。降低,Paw,有利于术侧肺血流向通气侧肺再分布,若在,VCV,中出现,Paw,过高，用减少潮气量，增加呼吸次数的方法是不妥当的，使肺不张的发生率增高,广州市妇女儿童医疗中心,避免高压，产生肺损伤,PCV,比,IPPV,产生更低的气道压,泄漏补偿,气体在不均一的肺中更好分布,4,1,2,3,相对,IPPV,，气体交换平台时间更长,5,PCV,的优点,关注吸入氧浓度,高压氧环境中肺内产生比其他脏器多的活性氧、自由基：,（,1,）损害肺组织、细胞生物膜,（,2,）使肺泡表面活性物质减少，在早产儿意义更大,（,3,）促使肺小血管和微循环血管痉挛、肺循环阻力增加，加重右心负担，而且肺内产生的自由基也可随循环损伤其他脏器,小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症,小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症,关注吸入氧浓度,肺最先接触氧气，也是氧浓度和氧分压最高的器官，故肺也最容易发生氧中毒,肺型氧中毒,组织缺氧再氧灌注损伤,新生儿氧中毒可造成严重的肺损害，称为,“,支气管肺发育不良,”,，可出现肺不张,氧中毒肺损害的严重程度与吸入氧浓度和持续时间有关，吸入氧浓度大于,40,就可以出现肺损害，吸入氧浓度大于,60,就可能对肺有不良影响,特殊患儿,OSAS,的麻醉管理,OSAS,患儿睡眠时呼吸中枢驱动降低，咽扩张肌张力明显下降，难以克服吸气时所出现的咽腔负压状态，使咽气道软组织被动性塌陷,咽气道本身的解剖上的缺陷，使阻塞进一步加重,非气管插管患儿在静脉麻醉下，梗阻进一步加剧，血氧逐渐降低、二氧化碳逐渐升高、咽腔内负压增加,严重可致肺水肿,广州市妇女儿童医疗中心,OSAS,患儿吸气时气道变窄和呼气时气道扩张都非常显著,对照组横截面积变化,15-24%,OSAS,潮式呼吸时气道横截面积变化,300,900%,OSAS,患儿呼吸道特点,小儿麻醉呼吸管理与术后低氧血症,存在气道高反应患儿术中应用药物预防术后气道痉挛的发生,插管后常规吸引胃内气体，减少返流误吸的发生,单侧肺通气，术后通气,/,血流比值失调,无不适下拔管？,拔管的患儿不要持续吸引下拔管（现代麻醉学第三版已做改正）,不要严重的过度换气离开手术室,术后膨肺，你做了吗,小儿循环管理与术后低氧血症,DO2,COCaO2,CO,为心排出量，,CaO2,为动脉血氧含量,氧供（,DO2,）公式,小儿循环管理与术后低氧血症,未能在术中纠正的心律失常，术后低心排,麻醉操作导致的气体栓塞未能有效治疗,液体的补充：渗透压的影响、量的影响，可能出现循环超负荷，左心衰；容量的绝对不足，出现低血压,新生儿或者婴幼儿补液中不含糖，血糖的过低，低血糖昏迷,常有体温降低，可出现低氧血症,红细胞量的缺失，氧运载能力的不足,大量输注库存血,小儿麻醉药物使用管理与术后低氧血症,肌松药应用的管理,明确肌松药是辅助用药，避免应用太随意，更不能以外科,“,喊紧,”,为应用指挥棒,小儿尤其是新生儿和早产儿肌肉欠发达，肌松要求不高，可以不用或者一次诱导剂量足以,非术后通气的病人，中短效为佳,有条件的实施肌松监测，术后常规拮抗,广州市妇女儿童医疗中心,NaHCO,3,价值所在,经肾或者胃肠道的碱丢失,外源性摄入酸过多，如高蛋白饮食,异常代谢导致的内生酸增多,逆转乳酸中毒,NaHCO,3,与术后低氧血症,广州市妇女儿童医疗中心,1985,年,Graf,等应用狗的实验表明：应用碳酸氢钠使其心输出量和血压都下降,Kette,等研究表明：碳酸氢钠使实验室数据趋于正常值范围的同时，使心肌内发生酸中毒,1990,年,2006,年,1998,年,1991,年,2008,年,Kette,等发现碳酸氢钠会影响冠脉灌注,Surviving Sepsis,指南建议,pH 7.15,以上不要使用（,1B,级强烈证据）,北美普查约,2/3,医生在,pH 7.0,以下才开始使用（人体耐受的,PH,极限,6.68,）,Levy,对,CPR,中应用碳酸氢钠的研究进行了分析：,12,项研究认为对心肌有害，,2,项研究认为无影响，没有认为有益,逆转乳酸中毒,NaHCO3,与术后低氧血症,广州市妇女儿童医疗中心,国内在代谢性酸中毒中几乎都有应用；,碳酸氢钠从作用机制和为数不多的随机研究证据上，都没有治疗休克乳酸中毒的依据,对碳酸氢钠逆转乳酸酸中毒价值的质疑,降低冠脉灌注,NaHCO,3,高钠血症,低钾血症,医源性碱中毒,细胞内酸中毒,逆转乳酸中毒,NaHCO,3,与术后低氧血症,广州市妇女儿童医疗中心,逆转乳酸中毒,NaHCO,3,与术后低氧血症,广州市妇女儿童医疗中心,逆转乳酸中毒,NaHCO,3,与术后低氧血症,广州市妇女儿童医疗中心,细胞内酸中毒对机体的危害更大,广州市妇女儿童医疗中心,THAM,治疗乳酸酸中毒,THAM,三羟甲基氨基甲烷,trihydroxymethyl,aminomethane,；,Tris,一种广泛用做生物缓冲液成分的化合物，缓冲,pH,范围,7,9,，,pKa(20)=8.3,，,pKa(37)=7.82,分子式,C4H11NO3,线性分子式：,NH2C(CH2OH)3,广州市妇女儿童医疗中心,THAM,的缓冲机理,THAM,不产生二氧化碳，反而利用二氧化碳产生了碳酸氢盐，能够缓冲体内所有来源的,H,+,缓冲代谢性酸：,THAM+H,+,=THAM,+,缓冲呼吸性酸：,THAM+H,2,CO,3,=THAM+HCO,3,-,广州市妇女儿童医疗中心,碳酸氢钠与,THAM,的比较,广州市妇女儿童医疗中心,THAM,的,适用范围,混合型酸中毒,急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征导致的高碳酸血症,严重的代谢性酸中毒，尤其伴有高钠血症者,THAM,的适用范围,阿片类药物使用的管理,阿片类药物应用的价值不容置疑,长短效结合使用，避免长效药物的蓄积,瑞芬太尼的独特药效,阿片类镇痛药引起的呼吸抑制表现为通气频率减慢、分钟通气量度,(MV),下降,小儿麻醉药物使用管理与术后低氧血症,小儿麻醉药物使用管理与术后低氧血症,镇痛药物的使用管理之多模式镇痛,术后剧烈疼痛影响患者的胸廓活动、咳嗽排痰，是麻醉后引起肺气体交换功能障碍、低氧血症、肺部感染的重要原因,术后镇痛本身也有诱发肺气体交换功能障碍和低氧血症的可能,如阿片类镇药本身就有呼吸抑制作用，且还干扰患者的睡眠状态，引起睡眠紊乱或嗜睡,应用阿片药物的同时应用非甾体类的药物,广州市妇女儿童医疗中心一例术后低氧血症的惨痛代价,广州市妇女儿童医疗中心,防范意识,深厚的理论基础，病理生理、药理尤为重要,娴熟的操作，减少麻醉损伤导致的低氧血症,与时俱进，不断更新自身知识结构,小结,广州市妇女儿童医疗中心,Thank You!,欢迎您来妇儿中心参观指导！,