第7章-麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七章 麻 醉,温州医学院附属第一医院麻醉科,林丽娜,1,第一节 绪 论,麻醉的概念,麻醉史,麻醉学的工作范筹,麻醉方法分类,2,一、麻醉的概念,是指利用药物或其他方法使病人中枢神经系统和（或）周围神经系统暂时失去知觉,并尽可能维持病人生理功能正常的方法。,3,二、麻醉史（古代）,历史上曾有,勒绞法、棒击法、冷冻、放血法等,公元前2世纪，中国名医华佗将,“,麻沸散,”,应用于临床。,4,二、麻醉史（近代）,1846年，Morton在美国麻省总医院首次公开并成功使用了乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端，其意义巨大。,5,三、麻醉学的工作范筹,临床麻醉：满足外科手术所需为目标。,疼痛治疗：急、慢性疼痛及各种舒适治疗（肠镜、胃镜、纤支镜、宫腔镜、膀胱镜、人流等）。,重症监测和治疗-ICU,急救和复苏,麻醉学基础和临床研究,6,四、麻醉方法分类,全麻,局麻,表面麻醉,局部浸润麻醉,神经阻滞,麻醉,区域阻滞,麻醉,椎管内麻醉,两 大 类,硬膜外麻醉,腰麻,骶管阻滞,吸入麻醉,静脉麻醉,静吸复合,基础麻醉,7,全身麻醉,全麻药作用于中枢神经,8,神经阻滞麻醉,局麻药作用于神经干,9,区域阻滞麻醉,局麻药作用于神经末梢,10,局部浸润麻醉,局麻药作用于神经末梢,11,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,12,麻醉前准备,13,一、麻醉前病情的评估,访视病人，了解病史，以掌握病人的全身情况和手术方式，目的是做出ASA分级。其级别的高低直接影响围术期死亡率；如是急诊其死亡率较择期相应增加。,14,ASA病情分级和围手术期死亡率,分级 标准,死亡率（%）,级 各重要器官功能正常 0.060.08,级 有轻度并存病，功能代偿可 0.270.4,级 并存病较严重，体力活动受限 1.84.2,级 并存病较严重，丧失日常活动能力 7.823,级 生命难以维持24小时的濒死病人 9.450.7,15,二、,麻醉前的准备事项,1、纠正术前合并症和改善病理生理状态：,高血压、糖尿病、肺部感染、电解质失衡,贫血、发烧等,2、精神状态的准备,3、胃肠道的准备,4、麻醉用具、药品的准备,控制血压低于180/100,治疗心律失常,停止吸烟2周,纠正血糖8.3,控制感染,血色素大于8克,成人禁食8,12小时,禁饮4小时,小儿禁食奶48小时,禁水23小时,16,三、麻醉前用药（premedication）,1、目的：,安静、配合手术麻醉,提高痛域、防止局麻药中毒,减少腺体分泌,抑制不良反射（眼心、胆心反射）,17,2 常用的麻醉前用药,安定镇静药,催眠药,麻醉性镇痛药,抗胆碱药,地西泮、咪唑安定,苯巴比妥，成人肌注0.10.2g,以吗啡、哌替啶常用,阿托品,东莨菪碱,18,3 麻醉前用药选择原则,麻醉前用药主要根据年龄、病情、麻醉方法和手术种类来选择用药的种类、用量、给药途径和时间。,一般情况：抗胆碱药一个,镇静催眠药或,麻醉性镇痛药一个,19,第三节 全身麻醉,定义：,麻醉药物经各种通路进入人体，作用于中枢神经系统，使其产生可逆性的意识、痛觉丧失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛的方法。,20,包括：全麻诱导、维持和苏醒三个阶段,21,一、全身麻醉药,吸入麻醉药：,异氟醚,七氟醚：常用,地氟醚,笑气,氨氟醚,静脉麻醉药：,硫喷妥钠,异丙酚,氯胺酮,乙托咪酯,咪唑安定,22,吸入麻醉药（inhalation anesthetics),23,24,1、吸入麻醉药相关概念,吸入麻醉定义,油/气分配系数：跟麻醉的强度成正比,血/气分配系数：,MAC（最低肺泡有效浓度，以%表示）,理化性质,25,吸入麻醉定义,指吸入麻醉药经呼吸道吸入作用于中枢神经系统产生全身麻醉的作用称为吸入麻醉。,26,肺泡最低有效浓度（,MAC,）,是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。,其数值大小直接反映吸入麻醉药的效能，MAC越小麻醉效能越强。,27,吸入麻醉药的可控性与其,血/气分配系数,相关。血/气分配系数越低者，在肺泡、血液、组织中的分压越容易达到平衡状态，因而在中枢神经系统内的浓度越容易控制。,血/气分配系数,28,油/气分配系数,吸入麻醉药的强度与油/气分配系数成正比关系，油/气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC则越小。,29,笑气,氟烷,氨氟醚,异氟醚,七氟醚,地氟醚,乙醚,30,31,32,吸入全麻药对脑血流量的影响,33,吸入全麻药对每搏量的影响,34,吸入全麻药对心排血量的影响,35,吸入全麻药对外周血管阻力的影响,36,吸入全麻药对血压的影响,37,吸入全麻药对呼吸的影响,38,吸入麻药在体内转运过程,respiratory,tract,lung,Blood,CNS,brain/blood分配系数,大,脑中浓度高,麻醉深,blood/gas 分配系数,大,血中溶解度高,难饱和,不易麻醉,诱导期长,39,2、影响肺泡药物浓度（F,A,）的因素,浓度效应：F,i,大小直接影响,F,A,的上升速度。,通气效应：通气量增加将更多的药带入肺泡,心排血量：CO越大，使,F,A,的上升速度变慢,血/气分配系数：,肺泡与静脉血中的药物浓度差(F,A-v,)：越大，肺循环摄取的药量越多。,40,3、药物的代谢和毒性,大部分以原型从肺排除，少部分从肝代谢,肝脏毒性：氟烷的代谢物三氟乙酸，易与蛋白，多肽及氨基酸结合引起肝毒性,肾脏毒性：,主要为无机氟浓度的升高，,50无；50-100可能；100,mol/L肯定。,41,4、常用吸入麻醉药缺点简介,1、笑气：麻醉效能弱，存在气体弥散效应,2、恩氟烷：深麻醉、低二氧化碳时脑电图,显示癫痫样发作。,3、异氟烷：血流动力学不平稳时存在心肌,窃血的风险,4、七氟烷：在钠石灰中温度升高可发生,分解,5、地氟烷：需要特殊蒸发罐，价格贵,所有的吸入麻醉药增加脑血流，增加颅内压,42,静 脉 麻 醉 药,静脉麻醉定义,经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，使用时无需特殊设备。,43,静脉麻醉药药代学参数的比较,硫贲妥钠 依托咪酯 咪达唑仑 异丙酚,起效(min),1 1 -1 1,作用时间(min)5-8 5 15-17 5-10,半衰期(min)0 0 2-3 1-2,诱导剂量(mg/kg)2.5-4.5 0.2-0.6 0.1-0.2 1-2.5,维持剂量 不用 不用 0.15 80-150,(g/kg/min),术后恶心呕吐(%)10-20 30-40 8-10 1-3,44,1、硫喷妥钠静脉麻醉,巴比妥类静脉麻醉药、强碱性、PH10。,药效学,：,1.植物神经作用：兴奋副交感神经作用。,2.呼吸、循环的抑制作用。,3.中枢系统作用：超短效作用和降低颅内压。,4.抗惊厥作用。,现状：基本处于淘汰位置,45,2、依托咪酯（etomidate）,系强效催眠药，起效快，时效较短，苏醒迅速。,循环系统作用：对血压、心率、心输出量几乎无影响，常用于危重病人的全麻诱导。,呼吸系统作用：呼吸抑制轻微,肝、肾功能：无影响，有肾上腺皮质功能抑制作用。,中枢系统：降低脑血流量、颅内压及代谢率。,46,依托咪酯静脉麻醉并发症及禁忌症,单次注射就可抑制肾上腺皮质功能。,免疫抑制症、脓毒败血症、器官移植病人应慎用或禁用。,局部注射痛发生率高达20。,恶心呕吐发生率高达40，对高危者应以预防为主或选择其他静脉麻醉药。,47,依托咪酯静脉麻醉适应症,危重病人的麻醉诱导,48,性能：,镇静、催眠作用，镇痛作用弱。,药理作用：半衰期短，苏醒彻底、迅速,对心肌和呼吸有明显的抑制作用,降低脑血流、颅内压，,抗氧自由基,器官保护,临床应用：,镇静12mg/kg/h,麻醉诱导1.52.5mg/kg,维持412mg/kg/h,副作用：注射痛，可引起椎体外系症状,3、异丙酚（丙泊酚 propofol）,49,3、异丙酚,起效快，苏醒也快而完全，降低颅内压，保护缺血再灌注损伤器官功能的作用。,异丙酚具有扩张支气管的作用，适用于COPD的病人。,呼吸系统：抑制，表现为呼吸变浅、慢、和潮气量变小。,循环系统：抑制作用,静脉注射痛：预防（,利多卡因、麻黄素、麻醉性镇痛药,）,50,异丙酚麻醉方法和适应症,静脉诱导（2mg/kg）,维持剂量（4,12,mg/kg/h）,全凭静脉麻醉（需和麻醉性镇痛药合用）,门诊短小手术和内镜检查（,无痛人流，肠镜检查等）,MAC,复合麻醉,51,异丙酚的缺点,Anaesthesia.2003 报道异丙酚麻醉或镇静后出现性幻觉,Curr Drug Targets.2002 报道临床剂量的异丙酚可造成可逆的、与剂量相关的血小板功能抑制,Neurology.2002 报道异丙酚用药后各阶段可引起癫痫样症状，即所谓的SLP综合症,Anaesthesia.2003 报道异丙酚用药的性别差异,52,异丙酚麻醉的并发症,异丙酚呼吸抑制明显且严重。,抑制心血管系统，其血压下降和心率增快。,注射部位疼痛，发生率为10一58。,有时精神错乱，体表异感，幻觉，甚至颠痫发作。,长期应用可致高脂血症。,53,性能：唯一具有镇痛作用的静脉麻醉药。,静脉注射12mg/kg，肌肉注射46mg/kg,药理作用：,感觉意识分离、,扩张支气管平滑肌,兴奋交感神经作用,抗炎症因子作用,增加颅内压和眼内压,镇痛协同作用,增加血压和肺动脉压力,介毒作用,临床应用：诱导、维持、基础麻醉、解痉,4、氯胺酮(ketamine),54,氯胺酮麻醉,的并发症,交感兴奋（血压升高、心率增快）、心肌抑制,颅内压，眼内压增高，增加脑代谢和氧耗,呼吸抑制,喉痉挛，呼吸道梗阻,恶梦或精神症状,暂时失明。一般持续时间为30一60分钟，可以自行恢复。,恶心呕吐,55,氯胺酮麻醉,的适应症,短小手术,麻醉诱导,小儿麻醉,用于抑郁症病人的治疗和麻醉,在哮喘和介毒中的应用,疼痛治疗,脏器功能的保护,56,氯胺酮麻醉,的禁忌症,高血压,颅内高压或颅内占位性病变者,高眼内压者,甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤手术病人,心衰和休克病人,颠痫和精神分裂症患者,咽喉、口鼻腔手术患者,57,5、,咪达唑仑(midazolun),性能：,镇静、催眠作用为安定的1.52倍，,可产生镇静、抗焦虑、嗜睡和逆行性遗忘作用,起效快，消除半衰期短(2.4,0.6h),存在呼吸抑制作用,中枢性肌松作用,临床应用：诱导、维持、镇静、抗惊厥,58,静脉麻醉药思考题,危重病人如休克、心衰病人选择哪种静脉麻醉药作为诱导药为好？,目前临床最常用的静脉麻醉药是哪一种？试述药理作用？,镇痛效能最好的静脉麻醉是谁？目前有哪些临床应用进展？,59,三、肌肉松弛药,根据其干扰方式不同分为：,去极化肌松药-琥珀胆碱,非去极化肌松药：,甾类：罗库溴铵、维库溴胺、潘库溴胺,苄异喹啉类：阿曲库胺、顺式阿曲库胺,60,肌松药应用目的,气管插管,维持肌松,机械通气,61,去极化肌松药特点,与受体结合，使突触后膜持续去极化,首次注药会出现肌纤维不协调的收缩,其作用不能被胆碱酯酶所拮抗,62,去极化肌松药-,琥珀胆碱(司可林),起效快，作用时间短,可引起血钾一过性增高,被胆碱酯酶水解,用于全麻插管,63,非去极化肌松药特点,占据乙酰胆碱受体，不发生去极化作用,神经兴奋时突触前膜释放的乙酰胆碱数量没有减少,不会出现不协调的成群肌纤维收缩,能被胆碱酯酶药所拮抗,64,非去极化肌松药用于气管插管,罗库溴铵：,诱导剂量 0.6mg/kg 90s插管,0.9-1.2mg/kg 60s插管,维库溴胺：,潘库溴铵:,诱导剂量 0.10.15mg/kg 90120s插管,阿曲库胺：,诱导剂量 0.30.5mg/kg 150200s插管,65,非去极化肌松药-,潘库溴铵(panchronium),作用时间100120分钟,有轻度抗迷走神经作用,经肝脏代谢,可被新斯的明所拮抗,66,非去极化肌松药-,维库溴铵 (vecuronium),非去极化肌松药，作用比前者强,临床作用时间2530分钟,无抗迷走作用,经肝脏代谢,可由于诱导气管插管和肌松维持,67,有释放组胺作用,非去极化肌松药-,筒箭毒碱,68,非去极化肌松药-阿曲库铵,效能为维库溴铵的1/51/4，作用1535分钟。,经霍夫曼 (Holfman)降解。,释放组胺能力跟注射速度和剂量成正比。,69,肌松药的不良反应,植物神经系统作用,组胺释放,去极化类肌松药使,血钾升高,和增加眼内压等副作用,心血管作用,气道痉挛,70,四、麻醉性镇痛药,吗啡,度冷丁,芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼,71,1、吗啡(morphine),麻醉性镇痛药，提高痛阈，解除疼痛，能产生欣快感，具成瘾性，对呼吸中枢有抑制作用，可作为麻醉前用药和麻醉辅助用药。,72,2、芬太尼(fentanyl),最常用的麻醉性镇痛药,镇痛效价为吗啡的100180倍,对呼吸有抑制作用,心肌抑制轻微,作为麻醉辅助用药，或用于缓解气管插管时的心血管反应,心血管麻醉的主要用药,73,芬太尼静脉麻醉副作用,心率减慢：系兴奋延髓迷走神经核作用,呛咳、呼吸遗忘,呼吸抑制,74,3、舒芬太尼（sufentanyl）,镇痛强度是芬太尼的510倍。,消除半衰期短，镇痛时间长，为芬太尼的2倍。,对呼吸系统的影响呈剂量依赖性，抑制应激反应的效果优于芬太尼,副作用与芬太尼相似。,75,舒芬太尼使用注意点,：,舒芬太尼有明显的呼吸遗忘作用，静脉维持须在手术结束前30-40分停药。,心率减慢作用,76,4、瑞芬太尼,是新型超短时效阿片类镇痛药,消除半衰期约为9分钟。,镇痛强度与芬太尼相当。,被血内非特异性酯酶迅速水解,可使脑血管收缩，颅内压明显降低,不依赖于肝肾功能,副作用同芬太尼,77,5、杜冷丁,几乎不用，目前处于淘汰状态,78,气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。,气管内插管导管,经口气管内插管,气管内插管术,79,气管内插管的适应证,保证病人呼吸道通畅者便于机械通气。,1、全身麻醉病人,2、危重病人的抢救,80,气管内插管方法分类,经口腔插管,经鼻腔插管,81,气管内插管(见习课讲解),气管内插管分类：经鼻和经口,并发症：,全麻的实施：,麻醉深度的判断,82,麻醉深度的判断,（1）,根据血流动力学的稳定性：主要指标,（2）,根据心律变异性,（3）,脑电双频指数（BIS）,（4）,听觉诱发电位（AEP）,（5）食道下端平滑肌收缩性,83,五、全身麻醉的并发症与处理,低血压与高血压,心律失常,通气量不足和低氧血症,反流与误吸,呼吸道梗阻,高热惊厥,脑血管意外,上呼吸道梗阻,下呼吸道梗阻,84,返流与误吸,原因：饱胃、上消化道出血、肠梗阻等,表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张,处理：预防为主，原则为,减少胃内容物和提高胃液PH值；,降低胃压；,保护气道;,(4)麻醉方法,85,呼吸道梗阻,86,上呼吸道梗阻,原因：舌跟后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉,头水肿,表现：不全梗阻：呼吸困难、鼾声,完全梗阻:三凹征,处理：托下颌、吸痰、口咽通气道、加压给氧、环,甲膜穿刺、气管插管、气管切开,87,托下颌法,88,仰头提颏法,89,仰头抬颈法,90,下气道梗阻,原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛,表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧,处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、,维持适当的麻醉深度、解痉药（氨茶碱或,氢考）,91,通气量不足（Hypoventilation),原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛,表现：CO,2,潴流，低氧血症,处理：机械通气、拮抗药、镇痛,92,低氧血症（Hypoxemia),原因：机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸道梗阻；弥散性缺氧；肺不张；误吸；肺水肿,诊断：吸空气时，SpO,2,90%,PaO,2,8kPa,吸纯氧时，PaO,2,12kPa,表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高,处理：针对病因，采取相应治疗方案,93,低血压（Hypotension),原因：麻醉过深、血容量不足,诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg,表现：少尿，代谢性酸中毒,处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗,94,高血压,原因：,并存疾病，如高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤。,麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉。,（3）麻醉过浅、CO,2,蓄积,（4）药物，如潘库溴胺、氯胺酮,诊断：舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%,处理：减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应用降压药,95,心律失常（arrhythmia),原因：麻醉过浅（血压升高、心率加快同时存在）、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO,2,蓄积,表现：心动过速、心动过缓、房早或室早,处理：病因治疗,96,高热、抽搐和惊厥,原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热,表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高，PaCO,2,迅速升高,处理：物理降温，丹曲洛林,97,苏醒延迟,原因：药物过量、循环呼吸功能衰竭或水、电解质糖代谢紊乱、低温。,表现：全麻停药后超过0.5小时意识仍不恢复。,处理：寻找原因，进行处理。,98,第四节 局部麻醉,用局部麻醉药阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用,局部,麻醉药,99,一、局部麻醉药的药理,（一）化学结构与分类,胺基团,芳香族环,中间链,分为：,酯链,酰胺链,100,（十）脑血管意外,原因：高血压所致。,101,局麻药分类,酯类,局麻药,酰胺类,局麻药,普,鲁,卡,因,丁,卡,因,利,多,卡,因,左,布,比,卡,因,罗,哌,卡,因,布,比,卡,因,102,（,二）、理化性质和麻醉性能,理化性质：,离解常数（pKa）：=pH-log,B,/,BH,+,pKa越大，非离子部分越小，离子部分越多，不易透过神经膜，起效时间慢和弥散性能差,脂溶性：跟麻醉性能相关,蛋白结合率：与作用时间相关,麻醉性能决定于理化性质,103,脂溶性,离解常数,pKa,蛋白,结合率,pKa愈大：,起效时间愈长,弥散性能愈差,脂溶性愈高，麻醉效能愈强,蛋白结合率愈高,作用时间愈长,局麻药,104,常用局麻药比较,普鲁卡因,丁卡因,利多卡因,布比卡因,罗哌卡因,pKa 8.9 8.5,7.8,8.1 8.1,起效时间 慢 慢,快,中等 中等,脂溶性 低 高 中等,高 高,效能,弱,强 中等 强 强,蛋白结合率,5.8%,76%64%,95%94%,作用时间(h)0.751 23 12,56 56,一次限量(mg)1000,80（40）,400（100）,150 150,弥散性能,弱 弱,强,中等 中等,毒性 弱 强 中等,中等 中等,105,局麻药的药代学,1、吸收：受药物剂量、注射部位的血流、局麻药性能影响。,2、,分布:,注射部位吸收入血 肺心脑肾肌肉脂肪皮肤,3、代谢：,酰胺类：肝内内质网,微粒体酶,水解,酯类：血浆,假性胆碱酯酶,106,（四）局麻药的不良反应,1、毒性反应,高敏反应,2、过敏反应,107,1、毒性反应,发生原因,临床表现,治疗原则,预防措施,1.超极量使用。2.注入血管。,3.注射部位血管丰富，未加肾上腺素或未减量。4.病人体弱。,1.停止局麻药使用,2.使用氧气,3.注射安定或硫喷妥钠,4.使用肌松药气管插管,1.避免超极量使用,2.体弱者减量,3.边回抽边注射,4.血管丰富处要加肾上腺素或减少用量,108,毒性反应临床表现和治疗原则,眼花、,眩晕,兴奋，,多语,意识障碍,四肢颤动,惊厥或抽搐,心动过速,血压升高,血压下降,心动过缓,心跳骤停,安定，咪唑安定,安定 异丙酚,肌松药，气管插管，心肺复苏,109,以酯类局麻药多见，主要表现为：,皮肤荨麻疹,咽喉水肿、支气管痉挛,血压下降,治疗：停止用药、氧疗,皮质激素、抗组胺药和细胞膜,稳定剂,补充血容量、血管加压药及肾上腺素,2、过敏反应,110,(五)常用的局部麻醉药,普鲁卡因,丁卡因,利多卡因,布比卡因:心脏毒性大、禁忌用于剖宫产麻醉,罗哌卡因:心脏毒性低、运动感觉分离明显,左布比卡因:心脏毒性低、运动感觉分离明显，相同浓度下麻醉效能较罗哌卡因,111,二、局麻方法,（一）、表面麻醉：,作用部位：黏膜下神经末梢,使用药物：1%2%的丁卡因,2%4%的利多卡因,常用部位：眼睛,鼻腔,咽喉气管,尿道,倍诺喜,（0.4%盐酸奥布卡因滴眼液）,112,（二）局部浸润麻醉,概念：将局部麻醉药注射到手术区的组织,内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，,称为局部浸润麻醉,常用药物：0.5%普鲁卡因,0.25%0.5%利多卡因,113,(三)、区域阻滞,概念：围绕手术区域在其四周和底部注,射局麻药进行神经阻滞，称为区,域阻滞,肿块组织,区域阻滞带,114,（四）神经阻滞,1、臂神经丛阻滞,2、,颈神经丛阻滞：由C14脊神经组成,115,第五节 椎管内麻醉,116,一、椎管内麻醉的解剖基础,椎管内有两个,可用于麻醉的腔隙,117,第三腰椎,第三颈椎,第五胸椎,（一）脊柱和椎管,第四骶椎,118,（二）韧带,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,皮肤,椎体,棘突,119,（三）脊髓、脊膜和腔隙,脊髓由三层膜包裹：软膜、蛛网膜和硬脊膜。,成人脊髓终止于L 1L 2,新生儿至于L3。,蛛网膜下腔：指软膜和蛛网膜之间的腔隙，内含脑脊液。,硬膜外腔：指硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜）之间的腔隙。,120,（四）根硬膜、根蛛网膜、根软膜,根蛛网膜细胞增生形成绒毛结构，可以突进或穿透根硬膜，并随年龄增长而增多,121,（五）骶 管,容积约2530ml,硬膜囊(至于S2水平）至骶管裂孔平均,距离 47mm,122,（六）脊神经,颈8,胸12,腰5,骶5,尾1,运动神经,感觉神经,交感,副交感,细,粗,123,二、椎管内麻醉的机制与生理,脑脊液,总容量：120150ml，蛛网膜下腔2530ml,物理性质：透明，pH7.35，比重1.0031.009,药物作用部位,1、蛛网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓和脊神经根。,2、硬膜外阻滞可能为：,通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔,.药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经,.直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和 脊髓表面,124,二、椎管内麻醉的机制与生理,阻滞作用和麻醉平面,感觉纤维镇痛,交感减轻内脏牵拉、外周血管扩张,运动肌松,各神经纤维阻滞的顺序：交感感觉运动,麻醉平面：指感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤痛觉消失范围。,125,椎管内麻醉对机体的影响,对呼吸的影响,对循环的影响,对其他系统的影响,126,对呼吸的影响,取决阻滞平面高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。,只要膈神经未被阻滞，仍可保持基本通气量,硬膜外时，如用局麻药浓度较低时，运动神经不被阻滞，则对呼吸不产生严重影响，故硬膜外阻滞可采取高位阻滞的方法。,127,对循环的影响,系交感神经阻滞所致。外周血管扩张回心血量减少，产生低血压。,低血压发生率与麻醉平面和范围及病人全身情况有密切关系。,交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，可使心率减慢，甚至心脏骤停,。,128,对其他系统的影响,椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，容易诱发恶心呕吐。,肝肾功能可无明显影响。,骶神经组滞后，术后易发生尿潴溜。,129,三、蛛网膜下腔阻滞,（一）分类：1.给药方式,2.麻醉平面,3.比重（,重,、等、轻比重）,（二）穿刺技术：,略,130,（三）常用局麻药：丁卡因（1:1:1配制）,布比卡因或罗哌卡因,（四）麻醉平面的调节：穿刺间隙,体位,注药速度,调节时间,10%GS 1ml/,脑脊液1ml+,10mg丁卡因+,3%麻黄碱1ml,常用0.5%815mg,131,(五）并发症-,术中并发症,血压下降、心率减慢：,呼吸抑制：,恶心呕吐：跟平面过高、牵拉、迷走神经亢进、对麻醉性镇痛药敏感有关。,132,(五）并发症-,术后并发症,头痛:,系颅内压降低和颅内血管扩张而引起血管性头痛。处理：应平卧休息，可服镇痛或安定类药、针灸、硬膜外腔内注入生理盐水，或5葡萄糖液，或右旋糖酐有一定效果。,尿潴留:,支配膀胱的副交感神经受阻滞；,切口疼痛以及病人不习惯卧床排尿；,处理：热敷、针灸或肌注副交感神经兴奋药，必要时留置导尿管。,化脓性脑脊膜炎：,皮肤感染、脓毒症者，故重在预防。,处理：抗炎治疗，局部引流。,133,(五）并发症-,术后并发症,粘连性蛛网膜炎：,病程发展较慢，常先出现感觉障碍，逐渐发展成感觉丧失和瘫痪。软膜和蛛网膜的慢性增生性炎症反应，蛛网膜下腔和硬膜外腔均粘连闭锁,马尾综合征,：其特点是局限于会阴区和下肢远端的运动障碍，轻者仅表现为尿储留严重者大小便失禁；多为穿刺时损伤马尾神经丛纤维，一般数周或数月后可能自愈。,脑神经麻痹：,一般在腰麻后1 周发病、常先有剧烈头痛、羞明、眩晕，继而出现斜视和复视。治疗：纠正腰麻后低颅内压。给予维生素B 以及对症治疗。大多数病人在6 个月内能自愈。,134,（六）适应征和禁忌症,适应证：短时间的下腹部、盆腔、会阴及下肢手术,禁忌症 中枢神经系统疾患和精神病患者,休克、心力衰竭病人,全身严重感染或穿刺部位感染,脊柱外伤或严重腰背痛病史病人,老年体弱和小儿不合作患者,135,四、硬膜外阻滞,概念：将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞,相应部分脊髓的传导功能，使其所,支配区域的感觉和（或）运动功能,消失的麻醉方法。,136,硬膜外麻醉,（Epidural anesthesia),硬膜外穿刺术,体位：侧卧屈曲,穿刺针：16,#,或18,#,穿刺到达部位：硬外腔,指征：阻力消失(落空感）,毛细管负压阳性,回抽无脑脊液,注气无阻力,导管留置长度：34cm,137,各种手术选用的穿刺间隙,手术部位,手术名称,穿刺间隙（插管方向）,颈部,甲状腺、颈淋巴系手术,C,56,或L,67,(向头）,上肢,双侧手、断肢再植,C,7,(向头）,胸壁,乳房手术,T,45,(向头）,上腹部,胃、胆道、脾、肝、胰等手术,T,89,(向头）,中腹部,小肠手术,T,910,(向头）,腰部,肾、肾上腺、输尿管上段手术,T,1011,(向头）,下腹部,阑尾手术,T,1112,(向头）,盆腔,子宫、直肠手术,T,12,L,1,L,45,双管法,腹股沟区,腹股沟疝、髋关节手术,L,1 2,(向头）,下肢,大腿手术,小腿手术,L,23,(向头）,L,34,(向头）,会阴,肛门、会阴部手术,L,34,(向尾）或低管阻滞,138,（一）硬膜外穿刺工具,139,（二）硬膜外阻滞的特点,1、,穿刺方法：侧入法或直入法,只有一个突空感,不穿透硬脊膜,依手术类别选择穿刺点,2、常用药物：,剂量显著大于腰麻用量,3、试 验 量,：,利多卡因,4、麻醉平面调节：,穿刺间隙 注药容积、方式、,速度、浓度为主要影响因素，体位影响较小,区别于腰麻,140,（三）硬膜外麻醉的并发症,全脊麻：是硬膜外麻醉最凶险的并发症,局麻药中毒反应：,血压下降和心动过缓：,呼吸抑制,恶心呕吐,141,（三）硬膜外麻醉的并发症,神经损伤：直接损伤和局麻药的神经毒性。,硬膜外血肿：发生率约2%6%。需,在血肿形成后8 小时内进行椎板切开减压术,。,硬膜外脓肿：因无菌作不严格，或穿刺针经过感染组织引起硬膜外腔感染并逐渐形成脓肿。临床表现：表现脊髓和神经很受刺激和压迫的症状、如放射性疼痛、肌无力及截瘫，并伴有感染征兆。应予大剂量抗生素治疗，并及早进行椎板切开引流。,142,（三）硬膜外麻醉的并发症,脊髓前动脉综合征：,脊髓前动脉是一根终末血管，供应脊髓前2/3 的区域，如较长时间血供不足，可引起脊髓缺血性改变，甚至坏死，称脊髓前动脉综合征。发生原因原有动脉硬化性管腔狭窄，常见于老年人；局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩；麻醉期间有较长时间的低血压。,导管拔除困难或折断：,可因椎板、韧带以及椎旁肌群强直，使导管拔出困难。,143,（四）适应征和禁忌症,适应征：适用于横膈以下的各种腰腹部及下肢手术及颈、上肢和胸壁的手术,禁忌症：中枢神经疾患,休克,脊柱结核和严重畸形,局部皮肤和全身严重感染的患者,凝血功能障碍的患者,144,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测与管理,呼吸功能监测,监测项目：,呼吸幅度、频率、血气和血氧饱和度等,呼吸道管理,呼吸道梗阻原因判断和处理：,舌后坠、分泌物过多、误吸和窒息、喉痉挛和支气管痉挛、操作失误,循环功能监测,监测项目：,血压、心率、脉搏、末梢循环、尿量,中心静脉压（CVP)等,其它：,神志、体温、电解质，血糖、恶心呕吐的处理。,145,