内科学教材课件库欣综合征.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七篇 内分泌系统疾病,第十三章,Cushing,综合征,（,Cushings syndrome）,贺冶冰,学时数：,1,学时,1.,掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因,2.,病理生理要点、临床特征和治疗方法,讲授目的和要求,讲授主要内容,定义,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,Cushings syndrome,又称皮质醇增多症,(,hypercortisolism,),各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多,定 义,库欣综合征临床类型：,1.,典型病例,2.,重型,3.,早期病例,4.,以并发症为主者,5.,周期性,临床表现,机制：过多,Cortisol,促使脂肪动员、分解增多、合成减少,;,糖异生加强，血糖升高，,INS,分泌增多。促进脂肪合成和重新分布,1),脂质代谢紊乱：,向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性,典型病例,2,）蛋白质代谢紊乱：,皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色,-,紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折,机制：过多,Cortisol,致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡,3),糖代谢紊乱：,外周组织糖利用减少,肝糖输出增多,糖异生增加,糖耐量受损,继发性,(,类固醇性,),糖尿病,4),电解质紊乱：,机制：过多,Cortisol,致潴钠排钾，高血压，低血钾,(,去氧皮质酮盐皮质样作用,),、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位,ACTH,综合征和肾上腺皮质癌,),5),心血管病变,导致高血压的原因：,Cortisol,盐皮质样作用,容量扩张,血管活性物加压反应增强,血管舒张受抑制,6,）全身及神经系统,肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂,7,）对感染抵抗力下降,免疫功能抑制,抗体形成受阻,中性粒细胞吞噬减弱,8),血液改变,多血质,:(RBC,，,WBC,增多,),淋巴组织萎缩,淋巴细胞和白细胞百分比率减少,9),性腺功能障碍,机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化,(,生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大,肾上腺癌？),男性性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软,库欣综合征临床表现,1,、依赖,ACTH,的库欣综合征,(1),依赖垂体,ACTH,的,Cushing,病,库欣综合征中最常见,(70%),好发年龄为,2040岁,女性多于男性,(女:,男,=2:1),病因,:,垂体,ACTH,微腺瘤,(,直径,10,mm,蝶鞍受累达,10%15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲,),或下丘脑功能失调,(,垂体结构功能正常,),各种类型的病因及临床特点,肿瘤组织病理特点,:,(1),可有多种肿瘤类型,:,嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤,(2)ACTH,增多导致,双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生,肿瘤组织功能特点,:,(1),垂体,ACTH,瘤为部分自主性,大剂量,DXM,可抑,制其分泌,(2),不依赖,CRH,(3)ACTH,瘤可同时分泌多种激素，如：,PRL,(2),异位,ACTH,综合征,(,ectopic,ACTH syndrome,),垂体外恶性肿瘤分泌,ACTH,增多,双侧肾上腺皮质增生。,可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起,(,有些还可分泌,CRH-ACTH,释放激素,),。占库欣综合征,10,%,分型：,1,）缓慢发展型,2,）迅速进展型,正常肾上腺,CT,扫,描,异位,ACTH,综合征,(,肺部恶性肿瘤,),双侧肾上腺增生,常见原因,(,按发病率顺序,),小细胞肺癌、支气管类癌,胸腺癌,胰腺癌,(,胰岛细胞癌,),嗜铬细胞瘤,神经母细胞瘤,甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质,睾丸、卵巢,腮腺,胃肠道肿瘤,(1).,肾上腺皮质腺瘤,占,库欣综合征,20%,成年男性多见,腺瘤直径,3,4cm,重量,40g(5,30g),包膜完整,单个多见,少数为多个,起病缓,病情不重,多毛及雄激素增多程度轻,肾上腺肿瘤肉眼观：,包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚,2,、不依赖,ACTH,的库欣综合征,显微镜,:,细胞排列呈巢状或,小梁状,富含脂质,胞,浆清亮,细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似,肾上腺皮质腺瘤,(2),肾上腺皮质癌,占,Cushings syndrome 5,%,以下,体积常,100g,，,腺瘤直径,5cm,包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺,临床症状重,:,高血压、低血钾,(DOC,增多有关,),、女性多毛、痤疮及雄激素增多,DOC,：,11-deoxycorticosterone,(,去氧皮质酮,),(3),不依赖,ACTH,的双侧性肾上腺小结节性增生,又称,Meador,综合征或原发性色素性结节性肾上腺病,多为儿童,库欣综合征表现或为家族性发病,肾上腺多结节,(,多数直径,0.5cm,多为良性,ACTH,降低,大剂量,DXM,抑制不明显,诊断步骤：,是否为库欣综合征,库欣综合征的病因,诊断及鉴别诊断,临床表现：,1.,有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断,最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹,2.,症状不典型者,(,以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者,),注意鉴别,一、确诊库欣综合征,1.,血生化：,血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低,2.,影像学检查：,X,线,:,骨质疏松，少数蝶鞍扩大,肾上腺,B,超或,CT:,双侧肾上腺增生或肿瘤,MRI:,垂体结节或肿瘤,实验室以及特殊检查,左侧肾上腺肿块,(,箭头,),摄入放射性标记物浓度增加,右侧未见肾上腺摄取,.,右侧大块背景为肝脏显影,肾上腺皮质腺瘤,碘化胆固醇核素扫描,(,后位观,),静脉注射放射性药物,5,天后照相,(1),正常血浆皮质醇,昼夜节律,(g/dl),8Am,：,275,550nmol/L(10,20),4Pm,：,85,275nmol/L(3,10),12N 140nmol/L(,泼尼松,40,倍,),而用量小,其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定,地塞米松,D,环已经,16-,甲基修饰。皮质醇抗体,(,针对皮质醇,D,环,),不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定,目的：鉴别肥胖与库欣病,方法：口服地塞米松,0.75mg,q8h,，,连续,2,天。,测定试验前及后第,2,天的,24h,尿,17-OH,和,24hUFC,结果：正常人,24h,尿,17-OH,24h,尿,FC,抑制到对照值,50%,以下。,库欣综合征多数不能抑制到对照值的,50%,以下,a.,小剂量地塞米松抑制试验,目的：鉴别异位,ACTH,综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌,方法：口服地塞米松,0.75mg,q8h,，,连续,2,天。,测定试验前及后第,2,天的,24h,尿,17-OH,和,24h,尿,FC,结果：库欣综合征患者，大剂量,dxm,可完全抑制,ACTH,分泌。,异位,ACTH,综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制,b.,大剂量地塞米松抑制试验,(4),尿代谢产物测定,a.24h,尿17-,OHCS(,17-hydroxycorticosteroid,),皮质醇和可的松的四氢代谢产物,24,h,尿17-,OHCS,排量约为,24,h,皮质醇分泌量,25%40%,正常：,8.333.8,mol/24h,尿,异常：,55,mol(20mg)/24h,尿,库欣,:75,mol(25mg)/24h,尿,b.24h,尿17-,KS(,17-ketosteroid,),睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物,男性尿,17-,KS,的1/3,来自睾丸，,2/3,来自肾上腺,女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢,异位,ACTH,综合征和肾上腺皮质癌明显升高,4.,血浆,ACTH,测定,ACTH,来源于,POMC(,腺垂体,),正常人,ACTH,与皮质醇有相同昼夜节律,意义：库欣病和异位,ACTH,综合征时，,ACTH,增加、昼夜节律消失、,CRH,降低；与肾上腺肿瘤相区别,正常值：,8Am 2.31,18pmol/L(10.5,82pg/ml),4Pm 1.7,16.7pmol/L(7.6,76pg/ml),12Mn 0,8.7pmol/L(0,39.7pg/ml),一、,Cushings disease,治疗：,1.,经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案,术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现,暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松,300mg,；,术后第,1,天,200mg,、第,2,3,天各,150mg,；第,4,5,天各,100mg,；第,6,7,天各,50mg,。,一周后,泼尼松,5,10mg/d,维持,6,12,个月。术后,4,6,个月,ACTH,分泌功能可恢复,治 疗,2.,未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全,切，另一侧次全切,(90%),或全切，垂体放疗,(,直线加速,器,),。术后注意防治,Nelson,综合征,(,皮肤黏膜色素沉着、,ACTH,升高、垂体瘤,),。激素替代治疗,3.,垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率,15%,20%,4.,垂体大腺瘤：开颅手术,5.,药物治疗,1),溴隐停,(,bromocriptine,),：,多巴胺受体增效剂，抑制,ACTH,、,PRL,和,GH,库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停,5,20mg/d,2),血清素抑制剂 赛庚啶,用法,:24mg/d,。,作用于垂体以上脑组织,疗程,3,6,月,副作用：嗜睡、体重增加,二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：,手术治疗切除肿瘤,术后,6,至,12,个月为肾上腺皮质功能恢复期,糖皮质激素替代治疗,:,泼尼松,20,30mg/d,逐步减量,维持量,2.5,7.5mg/d,维持时间为,6,至,12,个月,三、,不依赖,ACTH,的双侧性肾上腺大小结节性增生,双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗,四、,异位,ACTH,综合征：,治疗原发性肿瘤，,不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂,甲吡酮,(,metopyronetest,metyrapone,),抑制,11-,羟化酶，从而抑制皮质醇合成,氨基导眠能,(,aminoglutethimide,),抑制,TC,转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成,米托坦,(0,p-DDD),可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死,复习思考题,1.,皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？,2.,Cushing,病的主要诊断和治疗原则？,3.,Cushing,病的实验室检查和特殊影像学检查,的临床意义？,