胸痛诊治和转诊流程课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,急性胸痛的诊治,急性胸痛的非创伤的定义：急性胸痛是指,3,天内突发的或近,3,天复发加重性胸痛。,急性胸痛主要包含的疾病：急性冠脉综合征（急性,ST,段抬高心肌梗死；急性非,ST,段抬高心肌梗死；不稳定性心绞痛）；主动脉夹层；急性肺栓塞；张力性气胸。,急性心肌梗死的诊治,定义：由于心肌缺血导致心肌细胞坏死。,心肌梗死的标准：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高，并至少,伴有一项临床指标,（,1,）缺血性胸痛的临床病史；,（,2,）新发生的缺血性,ECG,的改变（,ST-T,改变或新发的,LBBB,）；,（,3,）心电图,Q,波的形成；,（,4,）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局限性室壁运动异常；,（,5,）冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。,急性心肌梗死分为,急性,ST,段抬高心肌梗死；急性非,ST,段抬高心肌梗死。,急性,ST,段抬高心肌梗死的诊治,急性心肌梗死的诊断：,临床表现：持续性的胸骨中下段后方压榨样（或钳夹样）疼痛，伴胸闷、气短、憋气、出汗、濒死感，胸痛反射至左手尺侧一指半，肩背部、咽部发紧。胸痛持续,30,分钟以上不缓解或不能完全缓解。,心电图改变：超极期为,T,波高尖；急性期表现为,ST,段弓背向上抬高，病理性,Q,波，,T,波倒置。并有动态演变。,血生化：主要是心肌酶升高（肌钙蛋白、,CKMB,）,急性,ST,段抬高心肌梗死的救治：,强调三个时间点：,D-to-N:,患者到医院大门到溶栓的时间为,30min,。,D-to-B:,患者到医院大门到球囊扩张的时间为,90min,。,FMC-to-B:,指首次医疗接触到转运至能急诊,PCI,的时间为,120min,。,因此尽可能优化诊治流程，协同配合，缩短患者的再灌注时间。,急性,ST,段抬高心肌梗死的救治流程：,遵循急性胸痛的救治原则（先救治后付费）；,监测生命体征及心电监护；,首次医疗接触,10min,内完成,12/18,导联心电图，并立即微信传送至“,*,县胸痛中心微信群”，我科值班医生会及时回复并指导诊治（,3,分钟内无回复可直接拨打胸痛值班电话,139*,）；,监测胸痛五项,(,送检至出报告应在,20min);,急性,ST,段抬高心肌梗死的救治流程：,确诊急性,ST,段抬高心肌梗死后,10min,内给予双抗（阿司匹林,300mg,、替格瑞洛,180mg,或氯吡格雷,300-600mg,）,;30,分钟内抗凝治疗；,确定血管再通策略,：,（,1,）发病,3,小时的,STEMI,患者优先考虑急诊,PCI,；,（,2,）预计,FMC-to-B:,指首次医疗接触到转运至能急诊,PCI,的时间大于,120min,优先考虑溶栓,。,（,3,）在无条件急诊,PCI,的医院，发病,12-24,小时仍有缺血性胸痛和至少相邻两个胸导或肢体导联,ST,段抬高,0.1mv,，或血液动力学不稳定的患者，仍可以考虑溶栓。,患者选择急诊,PCI,，立即转运至有条件开展急诊,PCI,的医院。,静脉溶栓：,若患者不愿行急诊,PCI,，应尽早启动溶栓治疗。,适应症：持续缺血性胸痛,30min,以上；发病时间,0.1mv;75,岁，发病,12-24,小时仍有缺血性胸痛和至少相邻两个胸导或肢体导联,ST,段抬高,0.1mv,，或血液动力学不稳定的患者，仍可以考虑溶栓。,绝对禁忌症：既往任何时间发生过脑出血或病因不明的脑卒中；脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；,6,个月内缺血性脑卒中或,TIA,（不含,4.5,小时内急性缺血性脑卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或出血性疾病；,3,个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤；,2,个月内颅内或脊柱内外科手术。,相对禁忌症：,年龄,75,岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（降至,160mmhg,以下开始溶栓）；超过,10min,心肺复苏或有创伤性心肺复苏；痴呆或已知的颅内病变；,3,周内创伤或进行大手术；,4,周内发生内脏出血；,2,周内不能压迫止血部位的大动脉穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性溃疡出血；正在使用抗凝剂（如华法林，,INR,越高，越容易出血）；终末期肿瘤；,2,年内链激酶过敏者不能再使用链激酶。,溶栓前抗凝药物的使用：,一旦确诊,STEMI,，应在,10min,内,(FMC30,分钟内）静脉注射普通肝素（首选）,4000U,（,50-70U/kg,）,继之,12U/kg.h,静脉滴注，监测,APTT,或,ACT,至对照值得,1.5-2.0,倍（,APTT,为,50-70s,）,通常维持,48,小时左右,。,溶栓药物：,尿激酶（,150,万,U+0.9%NS100ml,，,30,分钟内滴完）；,尿激酶原（,20mg+0.9%NS10ml,3,分钟静推，接着,30mg+0.9%NS90ml,30,分钟内滴完），一次用,50mg,。,溶栓观察指标：,每半小时复查,1,次心电图（至少,4,次）；动态监测心肌酶（每,4,小时,1,次，至少,5,次）；心电监护监测有无再灌注心律失常。,溶栓再通的标准：,2,小时内胸痛明显缓解；,2,小时内抬高的,ST,段回落,50%;cTn,峰值提前至发病,12,小时内，,CKMB,峰值提前至,14,小时内。,2-3,小时内出现再灌注心律失常（短暂性加速性室性自主心律；房室传导阻滞；束支阻滞突然改善等）,溶栓后处置,(,转运至外院行冠状动脉造影）：,溶栓成功的应在,2-24,小时内行冠状动脉造影；溶栓失败的立即行急诊,PCI,。无急诊,PCI,条件的医院，溶栓后立即转运至有条件的医院。,直接,PCI,直接,PCI,指征：,（,1,）所有缺血症状发作,12h,并且有持续,ST,段抬高者；,（,2,）症状发作,12h,，如果存在持续性心肌缺血症状，血液动力学不稳定或致命性心律失常；,（,3,）对于延迟就诊患者（,12-48h,）,可以考虑常规直接,PCI,。,直接,PCI,禁忌症：,（,1,）,STEMI,发生,48h,的无症状患者；,（,2,）有活动性出血不能耐受术者肝素及不能耐受双抗治疗；,（,3,）患者及家属不同意手术。,非,ST,段抬高心肌梗死和,UA,的处置流程,采用,GRACE,评分对患者进行危险分层，根据危险分层采取不同的治疗策略。,极高危,:,至少具有以下一项高危标准，,应,2,小时内行,PCI,治疗,。,（,1,）血液动力学不稳定或心源性休克；,（,2,）药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛；,（,3,）致命性心律失常或心脏骤停；,（,4,）合并机械并发症；,（,5,）急性心力衰竭；,（,6,）反复的,ST-T,动态改变，尤其,ST,段间歇性抬高。,高危：至少具有以下一项高危标准，,24,小时内,PCI,治疗。,（,1,）心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降；,（,2,）,ST-T,动态改变,(,有或无症状）；,（,3,）,grace,评分,140,分。,中危：至少,具有以下一项中危标准，,72,小时内,PCI,治疗。,（,1,）糖尿病；,（,2,）肾功能不全；,（,3,）,LEVF40%,或慢性充血性心力衰竭；,（,4,）早期心肌梗死后心绞痛；,非,ST,段抬高心肌梗死和,UA,的处置流程,非,ST,段抬高心肌梗死和,UA,的处置流程,（,5,）近期,PCI,史；,（,6,）冠状动脉搭桥病史；,（,7,）非侵入性检查时复发心绞痛或缺血；,（,8,）,109grace140,。,低危：,无上述危险指标，无症状复发发作，,grace109,。,推荐非侵入性检查（运动负荷试验；冠状动脉,CTA,检查），阳性介入治疗或保守治疗，阴性出院，门诊随访。,