第二十六章子宫肿瘤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,作者,:,王建六,单位,:,北京大学,第二十六章,子宫肿瘤,第一节 子宫肌瘤,第二节 子宫内膜癌,第三节 子宫肉瘤,重点难点,熟悉,了解,掌握,掌握子宫肌瘤临床特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则；,掌握子宫内膜癌的临床特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则及治疗方法；,掌握子宫肉瘤常见组织类型及临床特征。,熟悉常见的子宫肌瘤变性；,熟悉子宫内膜癌的分期；,熟悉子宫肉瘤治疗原则。,了解子宫肌瘤病因学；,了解子宫内膜癌分型及发病高危因素；,了解子宫肉瘤分期。,子宫肌瘤,第一节,子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于,30,50,岁妇女。,一、定义,确切病因不明，发病相关因素：,肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性,孕激素刺激肌瘤生长,遗传因素,二、病因,1.按肌瘤生长部位分两类,子宫体肌瘤（90%）,子宫颈肌瘤（10%）,2.按其与子宫肌壁关系分为三类,肌壁间肌瘤（60%,70%）,浆膜下肌瘤（20%）,黏膜下肌瘤（10,%,15%）,各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤,三、分类,子宫肌瘤分类示意图,巨检,肌瘤为实质性球形包块，表面光滑,质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜,肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状,切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构,颜色和硬度与纤维组织多少有关,四、病理,镜检,主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成,肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状,特殊组织学类型，包括富细胞性、奇异型、核分裂活跃、上皮样平滑肌瘤及静脉内和播散性腹膜平滑肌瘤等,肌瘤失去其原有典型结构称为,肌瘤变性,玻璃样变：最常见,囊性变：多继发于玻璃样变,红色变,:,多见于妊娠期或产褥期。机制不明，常有急性腹痛、发热等症状,肉瘤样变,：发生率仅为,0.4%0.8%,，多见于年龄较大者,钙化：多见于血供不足的肌瘤,五、肌瘤变性,子宫肌瘤红色变性,子宫肌瘤肉瘤样变,（一）症状,临床表现主要和肌瘤部位、大小、有无变性相关。常见症状：,经量增多及经期延长,下腹包块,白带增多,压迫症状,腹痛,六、临床表现,（二）体征,与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关,较大肌瘤可在下腹部扪及实质性肿块,妇科检查：子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起,浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连,黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者可看到宫颈口处有肿物，若伴感染时可有坏死、出血,（一）诊断,根据病史、体征和超声检查，诊断多无困难,超声检查能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块,磁共振成像（,MRI,）检查可准确判断肌瘤大小、数目和位置,若有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断,七、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断,妊娠子宫：,妊娠者有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血,hCG,测定、,B,型超声检查可确诊。,卵巢肿瘤,：多无月经改变，肿块多呈囊性，位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别。超声检查协助诊断，必要时腹腔镜检查可鉴别诊断。,子宫腺肌病,：继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，超声检查及外周血,CA125,检测有助于诊断。但有时两者可以并存。,子宫恶性肿瘤,子宫肉瘤：生长迅速，超声及,MRI,检查有助于鉴别,子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，诊刮或宫腔镜检查有助于鉴别。,子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常阴道排液等症状，宫颈脱落细胞学检查、,HPV,检测、宫颈活检、宫颈管搔刮及分段诊刮等可鉴别。,治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑,观察,药物治疗,手术治疗：切除肌瘤、切除子宫,其他治疗：子宫动脉栓塞术（UAE）、,高能聚焦超声（HIFU）、宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）,八、治疗,子宫内膜癌,第二节,子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤,20%,30%,近年来发病率在世界范围内呈上升趋势。平均发病年龄为,60,岁。,I 型：雌激素依赖型，较常见，均为子宫内膜样腺癌,肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好,型：非激素依赖型，较少见，主要有子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等,多见于老年妇女，肿瘤恶性度高，分化差，预后不良,分子分型：根据分子特征将子宫内膜癌分为四种亚型：,POLE,突变型、微卫星不稳定型（,MSI,）、低拷贝型（,CN-low,）和高拷贝型（,CN-high,）。该分子分型对子宫内膜癌的预后有较高的预测价值，,POLE,突变型预后较好，而高拷贝型预后最差,一、分型,巨检：不同组织学类型内膜癌的肉眼观无明显区别。,大体可分为弥散型和局灶型。,弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，常伴有出血、坏死；癌灶也可侵入深肌层或宫颈。,局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状。,二、病理,组织类型,内膜样癌：分为三级，高分化（,G1,）、中分化（,G2,）和低分化（,G3,），低分化肿瘤的恶性程度高。,浆液性癌,黏液性癌,透明细胞癌,癌肉瘤,直接蔓延,淋巴转移：为子宫内膜癌的主要转移途径,血行转移,三、转移途径,子宫内膜癌手术病理分期（,FIGO,，,2009,年）,四、分期,期,肿瘤局限于子宫体,A,肿瘤浸润深度,10/10HPF,有凝固性坏死,子宫内膜间质肉瘤,低级别子宫内膜间质肉瘤,：大体见肿瘤呈息肉状或结节状，突向宫腔或侵及肌层，但边界欠清。复发迟，预后好。,高级别子宫内膜间质肉瘤,：大体见宫壁有多发性息肉状赘生物，侵入宫腔。易子宫外转移，预后差。,未分化子宫肉瘤,：大体见侵入宫腔内息肉状肿块，伴有出血坏死。肿瘤细胞分化程度差，恶性度高，预后差。,腺肉瘤,：指含有良性腺上皮成分和肉瘤样间叶成分的恶性肿瘤,多见于绝经后妇女，也可见于青春期或生育期女性,腺肉瘤呈息肉样生长，突入宫腔，较少侵犯肌层,切面常呈灰红色，伴出血坏死，可见小囊腔,血行播散,：较常见于平滑肌肉瘤,直接蔓延,：多见于子宫内膜间质肉瘤,淋巴转移,：较少见,二、转移途径,症状,无特异性。早期症状不明显，随着病情发展可出现下列表现：,（,1,）阴道不规则流血：最常见，量多少不等。,（,2,）腹痛：肉瘤生长快，子宫迅速增大或瘤内出血、坏死、子宫肌壁破裂引起急性腹痛。,（,3,）腹部包块：患者常诉下腹部包块迅速增大。,（,4,）压迫症状及其他：可压迫膀胱或直肠，出现相应症状，或出现肺、脑转移相应症状。,体征,早期缺乏特异体征，晚期可累及肠管及腹腔。,三、临床表现,临床表现,：,术前诊断较困难,，因子宫肉瘤临床表现与子宫肌瘤及其他恶性肿瘤相似,辅助检查,：彩色多普勒超声检查、盆腔磁共振、诊断性刮宫等有助于诊断,组织病理：,确诊依据为组织病理学检查,四、诊断,治疗原则以手术为主。,低级别子宫内膜间质肉瘤大剂量孕激素治疗有一定效果。,期和,期,：,行筋膜外全子宫及双侧附件切除术；,强调子宫应完整切除并取出，术前怀疑肉瘤者，禁用子宫粉碎器；,是否行淋巴结切除尚有争议；,根据期别和病理类型，术后化疗或放疗有可能提高疗效,期及,期,：应考虑手术、放疗和化疗综合治疗,五、治疗,复发率高，预后差，,5,年生存率,20,%,30,%,预后与肉瘤类型、恶性程度、肿瘤分期、有无转移及治疗方法有关,继发性子宫平滑肌肉瘤及低级别子宫内膜间质肉瘤预后相对较好,高级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤预后差,六、预后,子宫肌瘤是最常见,子宫良性肿瘤，子宫恶性肿瘤主要是子宫内膜癌和子宫肉瘤。,子宫肌瘤,最常见的症状是月经改变。超声检查是常用、准确的辅助检查手段。无症状者一般不需治疗，症状轻、近绝经年龄者可采用非手术治疗，有症状或疑肉瘤变者首选手术治疗。,子宫内膜癌,最常见的症状为异常阴道流血，诊断性刮宫及宫腔镜下活检为最常用的诊断方法，早期患者首选手术，根据有无高危因素选择相应辅助治疗；晚期患者采用手术、放射、药物等综合治疗。,子宫肉瘤,少见，常见症状为阴道不规则流血伴腹痛，确诊依据是组织学诊断。手术是主要的治疗方法，根据手术-病理分期和病理类型，选择术后辅助治疗。预后差。,