重症患者的液体复苏课件.ppt

,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,系指危及生命的急性循环系统功能衰竭，机体不能将足够的氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴有乳酸水平升高,休,克,休克定义,2014ESICM的休克及血流动力学监测共识,休,克,重症患者的容量缺乏,容量不足的危害性,血流动力学不稳定,线粒体功能障碍,组织灌注不足,氧输送降低,血管内皮损伤,血液高凝状态,低血容量引起,MODS,的主要原因,容量复苏的目的,液体复苏：,EGDT,吸氧,气管插管及机械通气,中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测,镇静、麻醉,(,若插管,),或两者,CVP,MAP,ScvO,2,达到目标,入院,8-12mmHg,65mmHg,且,90mmHg,70%,晶体,胶体,YES,70%,NO,血管活性药,输注红细胞至红细胞压积,30%,正性肌力药,70%,70%,65mmHg,或,90mmHg,8mmHg,Rivers E,et al.NEJM 2001;345(19):1368-1377.,EGDT,降低与败血症有关的死亡率达,46,减少住院时间达,5,天,减少病人平均住院费用达,5882,美元,28,天病死率降低,16%,Rivers E,et al.NEJM 2001;345(19):1368-1377.,一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态的,最初,6,小时,内达到目标,ProCESS,研究,美国的,31,个急诊科,1341,名感染性休克患者,60,天死亡率,EGDT,组：,21%,基于方案的标准治疗组：,18.2%,常规治疗组,:18.9%,90,天病死率、,1,年病死率及器官支持治疗需求没有显著差异,N Engl J Med 2014-3-24,ProMISE,研究,英国,56,家医院,RCT,研究,1243,名感染性休克患者,EGDT,组,623,名,死亡率,29.5%,常规组,620,名,死亡率,29.2%,EGDT,组,SOFA,评分更高,EGDT,组,更多的心血管支持,EGDT,组,更长的,ICU,住院,日。,EGDT,组更高的医疗费用,N Engl J Med 2015-3-17,液体复苏的临床风险,凝血功能障碍,闭锁的血管重新开放，血管收缩减少,血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性循环,出血增加,大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿,不利于氧弥散,氧弥散降低,常规正压液体复苏、血压恢复,患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症,血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送,影响组织血供，引起各组织器官氧供减少,扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定,MOF,液体过负荷对机体的影响,EGDT,Conservative,Fluid,LGDT,Fluid Removal,FB:Adequate,FB:Equilibration,FB:Negative,液体复苏：“三相”模式,液体复苏：“四相”模式,液体复苏：“四相”模式,术语解释,液体复苏：不同时相的监测,生理盐水,林格氏液,贺斯万汶,明胶,右旋糖酐,晶体,全血,红细胞,血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体的选择,扩容效果不理想,全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想,全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,并发症危险性大,病原体传播：,HCV,、,HBV,、,HIV,血制品不可单纯用于扩容,用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量,30%,单纯扩容，严禁使用血浆制品,“,卫生部输血指南”,液体复苏面临的挑战：晶胶之争,晶体,胶体,复苏效果,快速扩容；,降低胶体渗透压；,用量是胶体的,3-5,倍；,扩容效果好；,维持时间长；,达到同样效果用量少,预后,不一定比胶体差,不一定改善预后,不良反应,易引起组织间隙水肿；,肾功能损害；,增加输血用量；,减轻肺水肿；,费用,低廉,较晶体贵,1.Yang Y,Qiu HB.Chin Arch Gen Surg,（,Electronic Edition,）,2010;4(4):304-306.,2.Yao ZY,et al.Chin J Crit Care Med 2014;34(2):107-110.,近年关于晶胶之争的几个重要研究,周翔,等,.,中国医刊,2014;49(4):15-19.,VISEP,研究,HES vs Ringers,：明显增加肾衰凝血障碍风险,这是一项包括,26,个,ICU,的,537,例严重感染患者的研究,比较,HES,与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。,HES,不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者,HES,的安全界限比较窄，避免超出推荐上限,新型,HES,制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷,SOFA,评分,P,0.001,P=0.02,比例,(%),P=0.002,P=0.001,Frank 2008,Brunkhorst FM,et al.New England Journal of Medicine 2008;358(2):125-139.,6S,：对,HES,在严重感染及感染性休克患者的安全性提出了严重的警告,这是一项包括,26,个,ICU,的,798,例严重感染患者的研究,比较,HES,与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。,比例,(%),P=0.03,P=0.04,P=0.09,1.Perner A,et al.N Engl J Med 2012;367(2):124-134.,2.,周翔,等,.,中国医刊,2014;49(4):15-19.,CHEST,：,HES,在重症患者液体复苏中的应用需慎重,这是一个比较,HES,与,NS,在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及,新西兰,32,家医院,7000,例患者。,比例,(%),P=0.04,P,0.001,1.Myburgh JA,et al.N Engl J Med 2012;,367(20):1901-1911.,2.,周翔,等,.,中国医刊,2014;49(4):15-19.,SAFE研究白蛋白 vs NS:临床效果无差别,研究发现：,2,组患者在,28,天死亡风险、,ICU,停留时间、肾脏替代治疗时间、机械通气时间等方面均无显著性差异,这是一个多中心、双盲、随机对照研究。入组,6997,例需要液体复苏的,ICU,患者，随机分为,2,组，分别给,予白蛋白或,NS,治疗。主要终点：,28,天死亡率；次要终点：新发器官衰竭比例，机械通气、肾脏替代治,疗及,ICU,停留时间,P=0.96,生存率,(%),时间,(,天,),白蛋白,NS,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,0,4,8,12,16,20,24,28,1.Amanullah S,Venkataraman R.Critical Care,2004,8(6):E2.,2.Finfer S,et al.NEJM 2004;350:2247-2256.,液体复苏液体的选择,2004,年,SCC,指南：目前没有证据表明哪种液体更适合液体复苏,2012,年,SCC,指南：,ALBIOS,研究,严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后,多中心、开放试验，,100,个,ICU,中的,1818,名严重全身性感染患者随机分为,20%,白蛋白加晶体液组或单纯晶体液组。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于,30 g/L,NS,有更高的高氯性酸中毒,乳酸林格式液有更高的乳酸水平,不管晶体还是胶体都有副作用,理想的胶体,佳乐施,HES,一般要求,仅在血管腔内分布,可随时使用,效果够长,价格低廉,？,贮存及输注无特殊要求,无输注剂量限制,？,物理学性质,与血浆等膨胀,等渗透压,低粘稠度,污染已被检测,药代/药动学性质,半衰期(T,1/2,)6-12h,4h,:1.4h;:12.1h,可被代谢或排泄，不蓄积,X,安全性,重复使用不影响器官功能,X,无热源、抗原、过敏,X,?,不影响止血剂凝血,X,不影响免疫功能(含对感染抵抗力),不引起酸碱平衡失调,?,注，,:,有,;X:,无,;,？,:,不详,;,T1/2:,作分布半衰期,;T1/2:,为消除半衰期,;,Volume Replacement.Joachim Boldt.UNI-MED SCIENCE 2004,P41.,佳乐施,特性,佳,乐,施,分子量小,30 kD,半衰期短,34h,输入体内后,24h,经肾脏排出,肾功能正常患者完全排出时间为,48h,扩容效果好,100%,安全,对凝血功能及肾功能影响较小,无剂量限制,佳乐施,：扩容维持时间长,加长的多肽链,负电荷：,相互排斥，体积增大,撑开的分子结构,Tourtdlotte 5Th International Congress of Nlood Transfusion 1955:950-953.,佳乐施,:,有效维持血浆渗透压,1.Zang HY,Wang JP.Herald of Medicine 2008;27(8):962-963.,2.Zhou ZY,et al.Clinical Education of General Practice 2008;6(4):310-314.,维持休克患者的,肾功能,胶体,优于,晶体,琥 珀 酰 明 胶,改善静脉回流和,心排血量：,增加血液、运氧能力,减轻组织水肿,利于组织氧利用,有效维持,血浆胶体渗透压,佳乐施,：扩容效果好,这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施,、万汶,、生理盐水对人血容量的影响。入组,10,例健康成人,男性，分,3,次给予,1L,上述药物，,1,小时内输完，监测血、容量血管外液改变，,1,次,/h*6,次。输注结束后，,分别有,68%,、,21%,、,16%,的生理盐水、佳乐施,、万汶经从血管内逃逸至血管外。,佳乐施,(G),万汶,(V),生理盐水,(S),时间,(,小时,),血容量改变,(ml),G vs S,：,P,0.0001,G vs V,：,P=0.70,S vs V,：,P,0.0001,700,600,500,400,300,200,100,0,0,1,2,3,4,5,6,时间,(,小时,),血管外液改变,(ml),G vs S,：,P=0.003,G vs V,：,P=0.84,S vs G,：,P=0.008,800,600,400,200,0,-200,-400,-600,0,1,2,3,4,5,6,Lobo DN,et al.Crit Care Med 2010;38(2):464-470.,佳乐施,：抢救休克患者，改善血流动力学更快更显著,这是一个前瞻性、随机、开放、非交叉研究，入组,34,例急诊低血容量或神经性休克患者随机分为,2,组，,在抢救的最初,1,小时分别快速给予,1000ml,琥珀酰明胶或,Ringers,夜，监测基线及输液后,15,分钟、,30,分钟、,1,小时患者的,CVP,、,PAOP,比较,2,组患者心脏及血流动力学改变。,时间,(,分钟,),PAOP(cmHg),琥珀酰明胶,Ringers,夜,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,0,15,30,60,*,*,*,*P,0.05,CVP(cmH,2,O),18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,0,15,30,60,*,*,*,琥珀酰明胶,Ringers,夜,*P,0.05,时间,(,分钟,),CVP:,中心静脉压,;PAOP:,肺动脉嵌压,;,Wu,et al.World J.Surg.2001;25:598602,佳乐施,：有效改善微循环,这是一个前瞻性、随机临床研究，比较佳乐施,与,HES,对患者血流动力学及胃粘膜,pH,变化。入组,34,例感,染性低血容量休克患者，分别输注佳乐施,、,6%HES 500ml,，结果显示，输注结束后，,2,中溶液对患者,的血流动力学影响无统计学差异，但对胃粘膜,pH,的影响，佳乐施,优于,HES,。,Asfar P,et al.Intensive Care Med 2000;26:1282-1287.,佳乐施,可改变胃粘膜PH值，有效改善患者微循环,与基线相比,P,0.001,P=0.08,输注结束后,2,组,pH,相比，,P,0.003,基线,1h,后,7.4,7.3,7.2,7.1,6%HES,佳乐施,pH,值,佳乐施,用于感染性休克伴,ALI,患者：不增加,EVLB,不影响氧合，显著增加,ITBVI,、,CI,及,DO,2,I,这是一个前瞻性随机临床研究，了解短期使用佳乐施,对感染性休克伴,ALI,患者血流动力学及氧合指数的,影响。剂量基线,(t,b,),、用药结束,(t,ep,),及结束后,30,分钟,(t,30,),、,60,分钟,(t,60,),的,ITBVI,、,CI,、,DO,2,I,、,EVLB,、,PaO,2,/FiO,2,t,b,t,ep,t,30,t,60,ITBVI(ml/m,2,),791,967*,897*,905*,CI(lminm,2,),3.82,4.88*,4.69*,4.58,DO,2,I(mlminm,2,),457,615*,560*,550,EVLW(ml/kg),8,8,8,8,PaO,2,/FiO,2,(mmHg),182,197,189,182,*p,0.05(,与基线相比,),ALI:,急性肺损伤,;EVLW:,血管外肺水,;ITBVI:,胸内血容量指数,;CI:,心输出指数,;DO2I:,氧输送指数,;,PaO2/FiO2:,氧合指数,Molnar Z,et al.Intensive Care Med 2004;30:1356-1360.,佳乐施,：合理的电解质配比,K,+,:,0mmol/L,Ca,2+,:,0.4mmol/L,Cl,-,:,120mmol/L,氯含量低，避免了高氯性代酸风险,Tourtdlotte 5Th International Congress of Nlood Transfusion 1955:950-953.,佳乐施,：可避免高氯性酸中毒,这是一个随机、三向交叉研究，比较佳乐施,、万汶,、生理盐水对人血容量及水钠代谢的影响。入组,10,例健康成人男性，分,3,次给予,1L,上述药物，,1,小时内输完，,1,次,/h*6,次，监测血电解质改变。,佳乐施,氯离子含量低，对氯离子代谢影响小,Lobo DN,et al.Crit Care Med 2010;38(2):464-470.,溶液,Cl,-,浓度,(mmol/L),154,120,154,时间,(,小时,),0,1,2,3,4,5,6,103,104,105,106,107,108,109,P values:S vs.G=0.08,S vs.V=0.73,G vs.V=0.18,生理盐水,佳乐施,HES130/0.4,佳乐施,：更好的细胞保护作用,本研究比较体外心肺循环机中红细胞在,GEL,、,ALB,、,HES,、,NaCl,这,4,种不同液体包裹下,Hb,的释放情况。,游离血红蛋白越少，说明红细胞被破坏的越少。,P,0.001,中位游离,Hb,浓度,(mg/L),GEL:,琥珀酰明胶,;ALB:,白蛋白,;HES:,羟乙基淀粉,;NaCl:,生理盐水,;Hb:,血红蛋白,;,Sumpelmann R,et al.Anaesthesia.2000;55(10):976-979.,液体复苏的研究进展,1,血液,器官,免疫系统,CLS,单 纯 扩 容,保,护,作,用,佳乐施,对凝血功能,影响小,2,对肾功能,影响小,3,过敏反应,发生率低,4,5,减少毛细血管,渗漏,6-10,CLS:,毛细血管渗漏综合征,;,1He XM,Tan GX.JCM 2011;9(17):16-18.;2.Zhou JJ,et al.Chin Med J 2013;126(17):3334-3339.3.,3.Schorgen F,et al.Lancet 2001;357:911-916.;4.Laxenaire MC,et al.Ann Fr Anesth Reanim 1994;13(3):301-310.,5.Data on file.;6.Margarson MP,et al.Br J Anaesth 2004;92(6):821-826.,7.Haisch G.Anesth Analg 2001;92:565-571.;8.Marx G,et al.Intensive Care Med 2002;28:629-635.,9.Wang XH,et al.Chin JTCMwm Crit Care 2012;19(2):123-125.,10.,田卓民,等,.,中国急救医学,2005;25(5):333-335.,佳乐施,vs HES,：凝血功能影响小,这是一个动物实验，比较不同人工胶体用于重度烧伤休克期的疗效及对凝血功能的影响。,PT(s),P,0.05,P,0.01,P,0.01,Zhou JJ,et al.Chin Med J 2013;126(17):3334-3339.,佳乐施,：无蓄积，对肾衰患者同样安全,佳乐施,95%,以原型从肾脏排出，无组织蓄积，无器官,毒性,72,小时内完全从血液中清除，未排出部分经蛋白水解酶作用破坏,，对,肾衰患者无蓄,积,输注,24h,后佳乐施,分布百分比,1.Martino P,et al.The ICU Book,3rd Edition.2007,233-254.,2.Barron ME,et al.Arch Surg.2004;139:552-563.,Schortgen,研究佳乐施,vs HES,：明显降低,ARF,风险,这是一项随机对照研究，入组,129,例严重感染或感染性休克需要液体复苏的患者，随机分为,2,组分别给予,佳乐施,或,HES,治疗，评估,2,组急性肾衰,(ARF),发生情况。,佳乐施,HES,P=0.018,佳乐施,HES,研究时间,(,天,),无,ARF,患者比例,(%),1.0,1.0,1.0,1.0,1.0,1.0,1.0,1.0,1.0,1.0,1.0,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32,34,Schorgen F,et al.Lancet 2001;357:911-916.,佳乐施,：安全性高，副反应少见,本研究共收集了,19593,例患者的数据，其中使用明胶、淀粉、白蛋白、右旋糖酐的患者比例分别为,48.1%,、,26.7%,、,15.7%,、,9.5%,。共观察到,43,例过敏反应,(0.219%),，其中,20%,为为,III-IV,级的严重过敏。,2,过敏反应发生比例,(%),(N=3032),(N=1834),(N=5144),(N=9259),(N=120531),1,1,1,1,1.Laxenaire MC,et al.Ann Fr Anesth Reanim 1994;13(3):301-310.,2.Data on file.,佳乐施,：对,CLS,堵漏效果佳,本研究比较不同容量替代治疗,(,佳乐施,、,HES,、林格氏液,),对维持休克血容量及改善,CLS,的疗效。,血容量,白蛋白渗出,佳乐施,HES,林格氏液,120,100,80,60,40,20,0,比例,(%),基线,治疗,8h,白蛋白渗出基线,治疗,8h,CLS:,毛细血管渗漏综合征,;,1.Margarson MP,et al.Br J Anaesth 2004;92(6):821-826.;2.Haisch G.Anesth Analg 2001;92:565-571.,3.Marx G,et al.Intensive Care Med 2002;28:629-635.,4.Wang XH,et al.Chin JTCMwm Crit Care 2012;19(2):123-125.,5.,田卓民,等,.,中国急救医学,2005;25(5):333-335.,佳乐施,vs,血浆,:,疗效相当，更经济,(,节约用血的一线扩容剂,),ICU,抢救患者，时间就是生命。,血浆代制品临床更易、更快获得，可及时用于患者,佳乐施,n=11,血浆,n=9,补液前,补液后,2h,补液前,补液后,2h,CO(L/min),2.18,3.46*,2.25,3.37*,DO,2,(ml/min/m,2,）,378,586*,365,597*,LA(mmol/L),4.97,2.86*,4.75,2.69*,BD(mmol/L),-10.7,-7.8*,-11.5,-6.9*,与本组补液前相比,:*p,0.05;*P,0.01;,组间相比，上述指标无显著性差异,;,1.,赵晓东,等,.,中国危重病急救医学,2003;15(5):265-267.,2.,邓硕曾,等,.,临床麻醉学杂志,2007,；,23,（,6,）：,519-522,佳乐施,：更优效价比,佳乐施,万汶,白蛋白,扩容,500ml,需容量,500ml,500ml,25,克,价格,(,元,)*,100,125,750,是否医保,医保,医保,医保,*,*,医保严格控制使用指征。,Data on file.,佳乐施,：重症患者液体治疗的不错选择,1,不影响肾功能,2,不影响凝血，无需交叉配血,3,无剂量限制,4,无蓄积作用,Data on file.,液体复苏的理想境界：个体化与规范化,患者因素,依据患者病因、基础疾病、病情严重度,医疗环境,可获得的医疗条件、设备、药物,选择合适的指南制定液体复苏的策略,诊治指南,Cheng XN.Chin Pediatr Emerg Med 2012;19(5):449-452.,