呼吸系统危重症课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸系统危重症,2,呼吸衰竭,3,呼吸衰竭,Respiratory failure,呼吸衰竭是由多种疾病引起通气和,/,或换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，而产生的一系列病理生理改变的综合征,规定在海平面大气压，休息状况下，呼吸室内空气时，,PaO,2,6.65kPa,（,50mmHg,），作为呼吸衰竭的血气诊断标准,分型,I,型：,PaO,2,下降而,PaCO,2,正常或降低，换气功能障碍。多为急性呼吸衰竭,II,型：,PaO,2,下降同时伴有,PaCO,2,升高，通气功能障碍。多为慢性呼吸衰竭,III,型：肺不张性呼吸衰竭,/,围手术期呼吸衰竭，肺下垂部位的肺泡塌陷，,AHRF,IV,型：低灌注状态所致呼吸衰竭,4,分型,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭急性发作,5,6,治疗原则,积极治疗原发疾病，尽快消除诱发因素,合理氧疗,改善通气功能,控制呼吸道感染,治疗并发症,7,氧气疗法,最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度（,PaO260mmHg,SpO290%,）,给氧途径 可采用鼻塞法，鼻导管法，面罩法等。对重危病人常规给氧无效时，可考虑气管插管或气管切开行机械通气给氧,8,改善通气,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,缓解支气管痉挛,使用呼吸兴奋剂,机械通气,9,保持呼吸道通畅，加强痰液引流,水化,祛痰药物,物理疗法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法简单、疗效显著,鼻导管吸痰,雾化治疗,纤支镜吸痰,气管插管或气管切开,10,解除支气管痉挛,肾上腺皮质激素,茶碱,2,受体激动剂,抗胆碱药物,11,呼吸兴奋剂的应用,无机械通气条件时考虑使用,吗乙苯吡酮（多沙普仑,Doxapram,）,直接刺激颈动脉化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加通气。呼吸中枢兴奋作用强，对其他中枢神经兴奋作用较小，安全范围大。改善通气效果优于其他药物。用法：,140mg/,次以,5%,葡萄糖液稀释后静脉滴注。每分钟,22.8mg,，副作用有恶心、呕吐、烦躁，心动过速、心律不齐和血压升高,12,气管插管、气管切开与机械通气,适应证：,1,）呼吸衰竭经常规治疗无效，,PaO,2,及,PaCO,2,继续恶化。,2,）不能自主清除呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，随时有误吸危险者；,3,）下呼吸道分泌物滞留，需反复吸引者；,4,）出现肺性脑病。,气管插管 病情危急，估计短期内病情可缓解者。,气管切开 如病情短期内不能恢复，估计气管内插管留置时间长，则行气管切开术为宜。,机械通气 气管插管和气管切开病人均可进行机械通气，以改善缺氧和二氧化碳潴留。,13,机械通气,无创通气：,COPD,、其他疾病呼吸衰竭,pH7.25,有创通气：,pH=70%,）吸入,治疗非呼吸系统的异常和并发症,消化道：急性胃黏膜损伤、肠道菌群保护,内环境稳定,营养支持,晶体与胶体,血管活性药物,镇静与镇痛,抗凝治疗,27,28,重症哮喘,定义,常规治疗无效的哮喘,严重影响气体交换的哮喘,29,30,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,单词,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑，尚安静,时有焦虑或烦燥,常有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊,出汗,无,有,大,汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常,30,次,/min,辅助呼吸肌活动,及,三,凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,散在，呼吸末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,100,100,120,120,脉率变慢或不规则,奇脉,无，,10 mmHg,可有，,10,25 mmHg,常有，,25 mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,60%,或,100 L/min,或作用时间,2 h,PaO,2,(,吸空气,mmHg),正常,60,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,95,91,95,90,pH,降低,31,判断时特别注意,患者的言语,患者的意识状态,哮鸣音和沉默胸,PaCO,2,32,呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出,单个字,呼吸频率,30,次,/,分，心率,120,次,/,分，有明显的“三凹,征”，两肺哮鸣音响亮,常有,“肺性奇脉（,puls paradoxus pulmonale)”,常规应用,2,受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症,状不缓解，,PEF,预计值的,50,；,吸空气时,动脉血气分析,结果：,Pa,O,2,45 mmHg,SaO,2,90%,重度哮喘发作的诊断依据,33,致敏原或其他致喘因素持续存在,呼吸道感染未能控制,因脱水，痰液粘稠，阻塞气道,对,2,受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高,情绪过度紧张,糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快,严重并发症或伴发症,重症哮喘的常见诱因,34,重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较,来源,进入水量,(ml),正常人 哮喘病人,来源,排出水量,(ml),正常人 哮喘病人,饮水,1200 400,尿,1000 300,食物中水,1000 250,粪,500 100,内生氧化水,300 50,呼出气,500 1300,汗液,500 1000,合计,2500,700,2500,2700,氧疗,建立静脉通道，纠正脱水,一般每日输液,2000ml,左右,35,以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入,沙丁胺醇,510mg,，吸入，,34,次,/d,皮下或静脉用药,经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入,MDI,储雾罐（,spacer),2,受体激动剂,36,负荷剂量：,4-6mg/kg,缓慢静脉注射,维持剂量：,以每小时,0.5-0.8mg/kg,的速率静滴,注意事项：,老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用,甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响,茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与,2,受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害,氨茶碱,37,短期治疗,炎症加重时,治疗时限,(10,天,),：可以突然停药，不需减撤药,使用剂量,1mg/kg/d,（甲强龙,40160mg,）,1,天一次早晨时使用,如果并发感染：可同时结合抗菌治疗,/,抗病毒治疗,使用原则：,1,、早期,2,、足量,3,、静脉给药,4,、短程,制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选,糖皮质激素,纠正酸碱平衡,控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因：,气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅,糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力,氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用,抗菌药物的选择原则：,静脉给药,先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案,注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,38,39,诊断：,重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者,头颈部出现皮下气肿,坐位或左侧卧位胸骨左缘第,3,6,肋间出现,Hamman,征者,治疗：,自发性气胸,纵隔气肿,迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样”效应,气胸和纵隔气肿,40,诊断,重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。,治疗,纠正脱水，稀释痰液,2,受体激动剂,拍打背部,尽早应用足量糖皮质激素，以减少气,道粘痰分泌量,5.,静脉应用有效的抗生素控制气道感染,6.,已建立人工气道的病人应作好气道的,湿化,7.,行支气管肺泡灌洗术（,BAL,）,粘液痰栓阻塞气道,41,严重意识障碍、昏迷、大小便失禁,心跳呼吸停止,哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（排除气胸所致）,PaO,2,50 mmHg,，,pH 7.20,重症哮喘机械通气的适应证,42,重症哮喘的,病死率,为：,9%38%,合并呼吸衰竭时 病死率为：,38,及时合理应用机械通气后致死率：,017%,一组,145,例经机械通气治疗后病死率：,16.5%,1,年后：,10.1%,3,年病死率：,14.6%,6,年病死率：,22.6%,重症哮喘发作的预后,43,降低重症哮喘死亡率的关键环节,建立高危患者的档案,建立规范化处理流程,建立长期随访和预防性治疗,44,使用方法：,盐酸肾上腺素,1mg,加入,500,1000ml,葡萄糖液内静脉滴注，每日,1,2,次,异丙肾上腺素,1,2mg,加入,500ml,液体静滴。,注意事项：,滴速,15,30,滴,/min,密切观察心率、心律与血压,严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用,以上两药不宜同时应用,忌与碱性药物配伍,适应证：,年龄,50,岁，无心血管疾病的患者。,非常规治疗方法,肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注,45,作用机理：,与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛,减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛,Mg,激活腺苷环化酶，提高细胞内,cAMP,浓度，抑制肥大细胞脱颗粒,镇静作用等,使用方法：,25%MgSO,4,5ml,加入,40ml,葡萄糖液中缓慢静脉注射,25%MgSO,4,10ml,加入葡萄糖液,250,500ml,内静脉滴注，每分钟,30,40,滴,注意事项：,静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低,可能加重病人的嗜睡,呼吸抑制问题，注意肌腱反射和呼吸状态,非常规治疗方法,硫酸镁静脉滴注,46,非常规治疗方法,3.,呋噻米（速尿）雾化吸入,吸入有舒张支气管作用，口服和静脉使用只有利尿作用,机制：抑制,Cl,进入上皮细胞，减少细胞内,Na,，松弛气道平滑肌；抑制肥大细胞脱颗粒；抑制气道感觉神经,Cl,通道；促进上皮细胞分泌,PGE,2,；防治气道粘膜水肿,2040mg,雾化吸入，,12/d,，连用,57,天,不良反应：电解质紊乱、碱中毒、过敏反应,47,为新型吸入麻醉剂,本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不易燃烧,使用方法：,以,1.5%-2%,浓度与氧气一起吸入,作用机理：,松弛支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力,抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾,降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全,非常规治疗方法,4.,异氟醚吸入,48,作用机理：,氦气具低密度的特性，使哮喘时气道狭窄和分泌物潴留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少,氦气能增加二氧化碳的弥散和排出,氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换,使用方法：,通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为,12L/min,，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在,25%-40%,之间。,非常规治疗方法,5.,吸入氦,-,氧,(He-O,2,),混合气体,其他治疗,抗IgE单克隆抗体,49,50,大咯血,51,大咯血,声门以下呼吸道或肺出血，经口腔排出称为咯血,少量痰中带血：,10,分钟），然后用,1218u,加入,5%,葡萄糖液,250ml,，,0.1u/kg.h,静脉滴注，每日,34,次。每日总量,30%,患者抢救脱险后，应采用抗生素治疗，防治感染,67,急性上气道阻塞,68,急性上气道阻塞,Acute upper airway obstruction,上气道通常指隆突以上部位的气道，包括气道、喉、咽、鼻和口腔,从喉部至气管隆突的病变，及其临近组织器官的病变，使气道发生机械性阻塞或狭窄，引起呼吸困难，称上气道阻塞,上气道阻塞不是一个独立的疾病，而是一组临床综合征,病情危急，如不及时治疗，可引起窒息死亡,69,病因,异物,急性,喉、气管内肿瘤,特殊感染性,声带瘫痪,创伤,气道的物理性热灼伤、放射性损伤,气道水肿,先天性上气道畸形,70,临床表现,吸气性呼吸困难,吸气性喘鸣,吸气凹陷征,喉鸣与声音嘶哑,痉挛性呛咳,71,诊断与鉴别诊断,病史、症状及体征,阻塞的具体部位与阻塞的病因，应根据病情轻重，酌情进行有关检查确定,间接喉镜、支气管镜检查对于揭示上气道阻塞部位与原因价值最大,咽、喉、气管及胸部影像检查，能了解喉及气管与周围情况,如呼吸困难明显，特别是异物吸入患者，应先解除呼吸困难，再作进一步诊断处理,72,治疗,氧气吸入,积极治疗病因,异物：,Heimlich,手法、异物摘除术,气管切开：阻塞部位在气管上段；气道内痂皮和假膜脱落阻塞气道,73,治疗,激光治疗气道阻塞：由肿瘤引起的气道阻塞可用激光高频刀治疗,扩张器的应用：对狭窄部位行扩张术，然后安放金属支架，可解除梗阻,手术治疗：喉、气管肿瘤及其周围病变，引起气道阻塞,74,气管支气管异物,Heimlich,手法,75,呕吐物吸入,76,诊断,有引起胃内容物误吸的基础病因,有呛咳、喘息，及痰内混有食物残渣,胸部听诊可闻及喘鸣和湿罗音,胸部影像检查 可发现肺部斑片浸润影，偶亦见食物残渣影像,支气管镜检查或气管切开吸出物可见食物残渣,77,紧急处理,呼吸困难者应进行氧疗,应尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物,吸入量大、有神志不清者，应及时行,气管插管,，除尽管内异物,不主张作灌洗治疗，因为少量灌洗疗效较差，而灌洗量过大液体易于进入肺外周，使病情加重,78,机械通气,病情严重，明显缺氧者经氧疗（,FiO,2,50%,）而,PaO2,仍,8.0kPa,（,60mmHg,）,给氧时应注意加温、湿化，防止呼吸道干燥，妨碍分泌物引流,89,机械通气,呼吸道烧灼伤病人，应在未出现呼吸衰竭之前，尽早采用机械通气,90,肺水肿的治疗,控制补液量，有条件的医院应监测肺动脉楔压（,PAWP,），若,PAWP,处于正常高限（,1.6kPa,），则应限制补液量并给予强心剂。,静脉补充白蛋白制剂提高血浆胶体渗透压,91,控制感染,呼吸道或全身继发性感染是致死的主要原因，应在充分引流前提下，针对病原菌，选择有效抗生素。,92,淹溺,93,淹溺,淹溺是指人淹没于水中，呼吸道被水堵塞，或因喉头反射性痉挛，声门紧闭引起窒息，近于死亡的一种状态,94,诊断和鉴别诊断,溺水史,需识别仅为单纯淹溺还是继发于其他疾病,必须通过详细检查，方能作出鉴别诊断,需警惕凶手杀人后将死者推入水中伪造淹溺现场的可能,95,治疗现场急救,快速将患者救出水面，,注意保护颈椎,，并观察颈椎有无损伤,清除口、鼻腔及呼吸道污物,，保持呼吸道通畅,将溺水者腹部放在援救者屈曲的膝上，取头低足高位，排出呼吸道、肺及胃内积水,进行有效的心肺复苏,，呼吸停止者行口对口人呼吸。心脏停跳者需同时行体外心脏按压,有条件应立即吸氧,96,ICU,监护和治疗,检查有无颈椎损伤及其他创伤，矛盾呼吸、肌肉松驰，血压下降和心动过速者，常提示可能有颈椎损伤，应摄片确定诊断，并作相应处理,呼吸衰竭的治疗 溺水者应给氧疗，如吸入高浓度氧,PaO,2,仍不能维持在,60mmHg,以上时，应行气管插管机械通气治疗,低温状态的处理 严重低体温提示淹溺时间过长，预后差，应给予,3032.5,C,的复温治疗,避免缺氧性脑损害 包括氧疗、脑部低温，有脑水肿者，在循环稳定情况下，应给予甘露醇脱水治疗,97,治疗,抗感染治疗 淹溺后发生肺部感染的可能性大，原则上应给予青霉素静脉滴注预防，疗程,35,天。如感染较重可根据临床表现及痰细菌培养与药敏结果，选择有效抗生素,对重症淹溺，神态不清患者应采用低温疗法和高压氧疗法,纠正酸中毒和电解质紊乱，维持内循环稳定,98,急性肺水肿,99,急性肺水肿,Acute pulmonany edema,肺水肿泛指过多的液体自肺血管内转移至肺间质和肺泡引起的病理综合征。,早期表现为肺间质水肿，如病情进一步发展，则肺泡内气体被液体置换，形成肺泡水肿。,肺水肿是常见的临床综合征，发生于多种疾病，常以急性呼吸衰竭形式出现,临床上一般分为心源性肺水肿与非心源性肺水肿两大类。,100,急性肺水肿的抢救,体位,吸氧,吗啡：,35mg,呋噻米,硝酸甘油,洋地黄,茶碱,其他治疗,101,休克,102,临床表现,血压,120,次,/,分,意识障碍,周围循环障碍,尿量减少：,20ml/h,或,80ml/4h,103,休克,分类,低,血容量性,休克,心源性,休克,血管,阻塞性,休克,分,布,性休克,:,包括感染性休克、过敏性休克等,104,处理,快速,诊断,休克,明确,病因,维持生命体征,治疗休克导致的病理生理改变,维持,重要器官之功能,找出,并纠正,加重休克,的,病因,105,治疗目标（,EGDT,，目标导向治疗）,维持重要器官的灌注,每小時尿量,30,毫升,(0.5,ml,/kg/h),以上,平均,动脉压,65mmHg,以上,血乳酸,尽快降低,106,监测,ECG,BP,CVP,PICC,PCWP(,Swan-Ganz,),尿量,病因治疗,针对休克的病因处理,107,108,液体治疗,除了心因性休克外,特別是低,血容量,休克及分,布,性休克,晶体溶液,:,生理盐水、林格液,胶体溶液,:,全血,、,血,浆、,白蛋白,109,血管活性药物,去甲肾上腺素,Dopamine,Dobutamine:,心源性,休克,110,并发症预防与治疗,氧,疗,纠正酸碱失衡,治疗心律失常,洋地黄,血管扩张剂,抗菌治疗,激素：氢化可的松，感染性休克,抗凝治疗,免疫低下肺部感染的防治,111,感染治疗的原则,尽快完成病原学方面的检查,尽快开始治疗,如果无禁忌证，侵入性检查尽早开始,112,早,感染治疗的原则,不同基础疾病的,ICH,并发肺部感染，其病原体不同,特殊病区的常见病原体作为合理选择抗菌药物经验性治疗的依据,针对性选用抗菌药物：杀菌剂、活性高、静脉给药、肺组织浓度高、毒性低、不易产生耐药性,重建免疫机制,基础疾病的治疗,根据病情考虑停用或减量使用免疫抑制剂和细胞毒药物,113,临床处理步骤,114,ICH,肺炎,经验治疗,有效,继续治疗,有效或确诊,基本检查,2472h,无效,特殊检查（,FOB,等）、其他,诊断性抗特殊病原体治疗（参考疗程、流行病学、,X,线，选择安全、高效、方便的药物。乳,SMZco,、抗病毒？抗真菌？）,病情再评估,确诊,选择（特异）治疗,未确诊,诊断性治疗（抗结核、真菌、病毒）,呼吸衰竭,MV,LB,、,NA,人工气道采样,自：何礼贤,经验性抗菌治疗,细菌感染仍然是最常见的感染，特别是应用激素或器官移植早期,第一线选择仍然是抗菌治疗,经验性治疗：,1,）病情严重程度,2,）所在地区或医院病原体耐药性分布,3,）既往药物使用情况,4,）注意肾功、血象等变化,115,经验性抗感染治疗,导管所致肺部感染加用万古霉素,弥漫性或多发性肺实变，加用,SMZco,或红霉素,一线选择一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗结核药物,抗特殊病原体只有在抗菌治疗无效、临床高度怀疑而又无法获得明确的病原学诊断时才考虑应用，简便易行、短期显示疗效、综合考虑,若对,SMZco,无反指征可优先选用,116,机械通气治疗,一旦出现呼吸衰竭，积极采用机械通气治疗,机械通气参数的选择一般按照,ARDS,设定,117,ICU,肺部感染的预防,Ig,缺乏或缺陷者,补充,Ig,和给与高效价,Ig,CMV,病毒血症,更昔洛韦,CF,、支扩、慢性鼻窦炎,针对铜绿假单胞菌、曲霉的预防措施,弓形体抗体由阴性转阳性,乙胺嘧啶或磺胺嘧啶,器官移植、,HIV/AIDS,氟康唑预防真菌、戊烷眯或,SMZco,预防卡氏肺孢子菌,肺结核,预防性化疗，尤其是有肺结核病史、结核静止性病灶，,INH+PZA,118,免疫调节治疗,胸腺肽,1,（,thymosin1,）、白细胞介素（,Interleukins,）、,G-CSF,、,GM-CSF,和巨噬细胞集落刺激因子（,M-CSF,）、粒细胞输注等,目的,:,增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等,目前关于免疫调节治疗的临床应用研究资料有限,119,肺血栓栓塞症,120,临床特点,突发呼吸困难,胸痛,咳嗽、咳血,晕厥,121,122,急性肺栓塞危险分层的常用指标,123,危险分层指标,临床表现,休克；低血压,(,收缩压,15%),+,+,+,溶栓或肺动脉血栓摘除术,-,+,+,中危,(3%15%),-,+,-,住院治疗,-,-,+,低危,(180 mm Hg,，舒张压,110 mm Hg),；,(7),近期曾行心肺复苏；,(8),血小板计数低于,100 10,9,/L,；,(9),妊娠；,(10),细菌性心内膜炎；,(11),严重肝肾功能不全；,(12),糖尿病出血性视网膜病变；,(13),出血性疾病；,(14),动脉瘤；,(15),左心房血栓；,(16),年龄,75,岁,127,临床常用溶栓药物及用法,尿激酶：负荷量,4400 IU/kg,，静脉注射,10 min,，随后以,4400 IU/kg/h,持续静脉滴注,12,24 h,；或者可考虑,2h,溶栓方案：,300,万,IU,持续静脉滴注,2h,。,20000 IU/kg/2h,静脉滴注。,rt-PA,：,50/2h,持续静脉滴注,128,抗凝治疗,普通肝素：负荷剂量,2000,5000IU,或按,80 IU/kg,静脉注射，继之以,18 IU/kg/h,持续静脉滴注，使,APTT,尽快达到并维持于正常值的,1.5,2.5,倍,低分子量肝素：均按照体重给药（如,100 IU/kg/,次或,1mg/kg/,次，皮下注射，每日,1,2,次）方法用药,华法林：起始剂量为,2.5,3.0mg/d,，,3,4,日后开始测定,INR,，当稳定在,2.0,3.0,时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间,3,个月,长期抗凝,129,抗凝治疗,病因清楚：6 mos,病因不明：终身服用,130,自发性气胸,131,自发性气胸,任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸,最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表现的肺大疱、细小气肿疱自行破裂，使肺和支报导管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸,按病因分为原发性（特发性）气胸、继发性气胸,132,诊断要点,通常根据气胸的表现即可作出初步诊断,胸部,X,线检查显示气胸征象是确诊依据,在无条件或病情危重不允许作,X,线检查，又高度疑似气胸的存在时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型,对胸腔少量积气的局限性气胸与肺大疱难以鉴别时可考虑作胸部,CT,协助诊断,133,鉴别诊断,AMI,AECOPD、哮喘急性发作,肺栓塞,134,临床类型,闭合性（单纯性）气胸,张力性（高压性）气胸,交通性（开放性）气胸,135,治疗原则,根据气胸的不同类型进行适量排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的影响，使肺尽早复张，恢复功能,治疗原发病和并发症,136,张力性气胸,应急排气,胸腔闭式引流,负压吸引闭式引流装置,胸腔导管植入持续排气法,137,手术治疗,交通性气胸引流1周以上未吸收,继发性气胸基础疾病需要手术,血气胸内科治疗无效,开放性气胸,慢性气胸,月经性气胸,138,139,醫師的專業分科,內科醫師,什麼都知道，什麼,都,不能做,外科醫師,什麼都做，什麼都不知道,病理科醫師,什麼都做，也什麼都知道，但,太晚了,140,谢 谢,！,