肺功能不全病生优质PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺功能不全病生,Internal Respiration,External,Respiration,Gas Transport,外呼吸,External respiration,防御,Defense function,特异性与非特异性,滤过,Filtration,代谢,Metabolism,表面活性物质与血管活性物质,大气,肺泡,通气,血液,换气,肺的功能,学习要点：,1.,掌握呼吸衰竭的概念,2.,掌握呼吸衰竭的病因和发病机制,3.,熟悉,ARDS,、,COPD,4.,熟悉呼吸衰竭的机能代谢变化,5,.,了解呼吸衰竭的分类,呼吸衰竭的概念,*,由于,外呼吸,功能严重障碍，导致在海平面，静息呼吸状态下，出现,PaO2,伴有或不伴有,PaCO2,的病理过程。,标准,PaO,2,50 mmHg(6.67 kPa),oxyhemoglobin(%saturation),型呼吸衰竭,PaO,2,PaCO,2,型呼吸衰竭,PaO,2,分类：,Everest,FiO,2,PaO,2,问：登山运动员达,3000m,以上，,PaO,2,60mmHg,发生哪型呼衰？,8,(respiratory failure index,RFI),注意,呼吸衰竭指数,RFI,300,时可诊断为呼衰,RFI,=,FiO,2,(%),PaO,2,(mmHg),Respiratory failure,9,概念和分型,病因和机制,功能和代谢变化,防治原则,呼吸衰竭,O,2,CO,2,O,2,CO,2,肺通气,肺换气,气体在血液中的运输,组织换气,细胞内氧化代谢,外呼吸,内呼吸,图,1,呼吸全过程示意图,肺,血液循环,组织细胞,11,病因和机制,肺通气功能障碍,肺换气功能障碍,Respiratory failure,12,Respiratory failure,病因和机制,肺通气功能障碍,13,14,吸气,吸气运动（胸廓扩大）,15,呼气,呼气运动（胸廓回缩）,16,Respiratory failure,病因和机制,肺通气功能障碍,肺通气的影响因素,:,肺通气动力,肺通气阻力,弹性阻力,非弹性阻力,:,呼吸肌收缩与舒张,17,限制性通气不足,阻塞性通气不足,（,restrictive,hypo,ventilation,）,（,obstructive,hypo,ventilation,）,Respiratory failure,病因和机制,肺通气功能障碍,18,吸气时,肺扩张受限,引起,限制性通气不足,Respiratory failure,19,吸气时,肺扩张受限,引起,呼吸肌活动障碍,胸廓顺应性,降低,肺顺应性,降低,肺受压缩,Respiratory failure,呼吸中枢病变,或外周神经病变,呼吸肌本身功,能障碍,限制性通气不足,病因和机制,20,吸气时,肺扩张受限,引起,呼吸肌活动障碍,胸廓顺应性,降低,肺顺应性,降低,肺受压缩,胸腔大量积液,张力性气胸,Respiratory failure,限制性通气不足,病因和机制,21,吸气时,肺扩张受限,引起,病因和机制,呼吸肌活动障碍,胸廓顺应性,降低,肺顺应性,降低,肺受压缩,Respiratory failure,肺扩张受限,动力减弱,阻力增大,限制性通气不足,22,阻塞性通气不足,由,气道狭窄或阻塞,所致,Respiratory failure,病因和机制,气道狭窄或阻塞,气道阻力增加,气管痉挛及管壁肿胀等,管腔被粘液及异物等阻塞,气道管壁被牵引力减弱等,23,类型,中央性气道阻塞,外周性气道阻塞,气管分叉以上的气道阻塞,Respiratory failure,阻塞性通气不足,胸骨角平面,主要指内径小于,2mm,的小气道阻塞,24,胸廓,胸外段,阻塞,胸内段,阻塞,Respiratory failure,（中央性气道阻塞）,胸骨柄 上缘平面,胸外段,阻塞,吸气,吸气性呼吸困难,(inspiratory dyspnea),呼气,阻塞减轻,气道内压大气压,胸内压,气道内压,大气压,胸内段,阻塞,呼气,呼气性呼吸困难,(expiratory dyspnea),阻塞减轻,吸气,胸内压升高,气道内压胸内压,胸内压,气道内压,大气压,27,类型,中央性气道阻塞,外周性气道阻塞,气管分叉以上的气道阻塞,主要指内径小于,2mm,的小气道阻塞,Respiratory failure,阻塞性通气不足,28,Respiratory failure,外周性气道阻塞,慢性阻塞性肺疾患等,*,小气道管壁增厚或痉挛和顺应性降低,*管腔被分泌物堵塞,*肺泡壁损坏降低其对细支气管的牵引力,小气道阻力明显增加,呼气性呼吸困难,29,呼气,吸气,阻塞减轻,Respiratory failure,用力呼气,小气道闭合,呼气性 呼吸困难,等压点上移至小气道,外周性气道阻塞,*,胸内压降低 *受周围组织牵拉而扩大,30,用力呼气时,，,气道内压与胸内压相等的部位称,等压点,+20,+20,+20,+20,+30,+35,+10,0,+20,正常人用力呼气,Respiratory failure,(equal pressure point),等压点,等压点下游端,31,Respiratory failure,外周性气道阻塞,+20,+20,+20,+20,+30,+35,+10,0,+20,正常人用力呼气,+20,+20,+20,+20,+35,+10,0,+20,等压点上移至小气道,慢性支气管炎者用力呼气,小气道阻塞,等压点下游端,小气道内径变小：炎症、水肿、分泌物、痉挛、增生,。气体通过阻塞的部位形成压差大，阻塞部位后气道压低于正常,32,+20,+20,+20,+20,+25,+10,0,肺气肿者,用力呼气,+20,等压点上移至小气道,肺气肿时：,肺泡弹性回缩力下降,肺泡内压降低,肺泡扩大而数量减少,细支气管附着点减少,Respiratory failure,外周性气道阻塞,肺泡内压 比正常低,小气道阻塞,33,小气道阻塞,呼气性呼吸困难,用力呼气时,等压点上移至小气道,Respiratory failure,呼气时,小气道内径缩小,小气道阻塞加重,或,闭合,外周性气道阻塞,34,血气变化特点,PaO,2,PaCO,2,Respiratory failure,肺通气功能障碍,35,PaO,2,PaCO,2,PaCO,2,的,增值,与,PaO,2,降值,成一定比例关系，其比值约为,0.8,相当于,呼吸商,。,(,单纯性通气不足,),Respiratory failure,一定时间内机体呼出的,CO,2,的量与吸入的,O,2,量的比值,血气变化特点,肺通气功能障碍,呼吸衰竭的概念,*,由于,外呼吸,功能严重障碍，导致在海平面，静息呼吸状态下，出现,PaO2,伴有或不伴有,PaCO2,的病理过程。,标准,PaO,2,50 mmHg(6.67 kPa),oxyhemoglobin(%saturation),37,限制性通气不足,阻塞性通气不足,Respiratory failure,病因和机制,肺通气功能障碍,中央性气道阻塞,外周性气道阻塞,阻塞位于胸腔之外,阻塞位于胸腔之内,38,吸气时,肺扩张受限,引起,病因和机制,呼吸肌活动障碍,胸廓顺应性,降低,肺顺应性,降低,肺受压缩,Respiratory failure,肺扩张受限,动力减弱,阻力增大,限制性通气不足,39,类型,中央性气道阻塞,外周性气道阻塞,气管分叉以上的气道阻塞,Respiratory failure,阻塞性通气不足,胸骨角平面,主要指内径小于,2mm,的小气道阻塞,40,胸廓,胸外段,阻塞,胸内段,阻塞,Respiratory failure,（中央性气道阻塞）,胸骨柄 上缘平面,胸外段,阻塞,吸气,吸气性呼吸困难,(inspiratory dyspnea),呼气,阻塞减轻,气道内压大气压,胸内压,气道内压,大气压,胸内段,阻塞,呼气,呼气性呼吸困难,(expiratory dyspnea),阻塞减轻,吸气,胸内压升高,气道内压胸内压,胸内压,气道内压,大气压,43,呼气,吸气,阻塞减轻,Respiratory failure,用力呼气,小气道闭合,呼气性 呼吸困难,等压点上移至小气道,外周性气道阻塞,*,胸内压降低 *受周围组织牵拉而扩大,44,Respiratory failure,病因和机制,肺通气功能障碍,肺换气功能障碍,肺换气的影响因素：,气体弥散速度和时间,肺泡通气与血流比例,45,Respiratory failure,病因和机制,肺通气功能障碍,肺换气功能障碍,弥散障碍,肺泡,通气与血流比例失调,(,diffusion impairment,),(,ventilation-perfusion imbalance,),解剖分流,（,anatomic shunt,）,呼吸膜,Respiratory membrane,(1m),肺泡的内皮细胞层,毛细血管内皮细胞层,肺泡内皮细胞和毛细血管内皮细胞之间的融合基底层,弥散障碍,(diffusion impairment),概念：,由于肺泡膜面积的减少或肺泡膜增厚以及弥散时间缩短所引起的气体交换障碍，称为弥散障碍。,影响气体弥散的因素：,肺泡膜的面积和厚度，血流速度，,气体分压、气体的弥散系数,(,分子量和溶解度,),1.,肺泡膜面积减少,成人肺泡膜总面积,80m,2,，,平静呼吸,35,40m,2,肺叶切除、肺实变、肺不张,（减少面积,50%,）,肺泡,-,毛细血管膜破坏,如,COPD,原因：,弥散障碍,(diffusion impairment),2.,肺泡膜厚度增加,肺泡膜薄部,1m,，肺泡腔到红细胞膜,5m,肺水肿,肺泡透明膜形成,肺纤维化,肺泡毛细血管扩张、稀血症,原因：,弥散障碍,(diffusion impairment),弥散距离增宽，减慢弥散速度,正常血液通过肺毛细血管的时间是,0.75s,通常,O,2,在肺毛细血管达到扩散平衡只需,0.25s,弥散时间缩短,(,diffusion time),肺泡膜病变,(,肺泡膜增厚,),休息时,可保持血气正常,(within 0.75s),负荷时，肺血流加快，血液,通过毛细血管的时间少于,0.75s,弥散障碍,(diffusion impairment),原因：,51,100,80,60,40,20,PO,2,PCO,2,(mmHg),PaO,2,0 0.25 0.50 0.75,血液通过肺泡毛细血管时的血气变化,PaCO,2,(s),40,46,P,v,CO,2,P,v,O,2,实线为正常人，,虚线为肺泡膜病变患者,体力负荷增加,弥散时间过短,52,肺泡膜病变静息时一般不出现,血气异常,在,体力负荷增加,时可引起,PaO,2,但,PaCO,2,不增高,Respiratory failure,血气变化特点,弥散障碍,型呼衰,53,Respiratory failure,病因和机制,肺通气功能障碍,肺换气功能障碍,弥散障碍,肺泡,通气与血流比例失调,(,diffusion impairment,),(,ventilation-perfusion imbalance,),解剖分流,（,anatomic shunt,）,54,肺总通气量和总血流量正常,但,肺通气或,(,和,),血流不均匀,V,A,/Q,部分,肺泡,不正常,气体交换障碍,最常见和最重要的机制,肺泡,通气与血流比例失调,Respiratory failure,部分肺泡通气不足,部分肺泡血流不足,55,部分肺泡通气不足,部分肺泡血流不足,V,A,/,Q,V,A,/,Q,类型,肺泡,通气与血流比例失调,Respiratory failure,56,部分肺泡通气不足,肺泡及气道等病变,部分肺泡通气明显减少,而血流未相应减少,静脉血未能充分动脉化,V,A,/,Q,降低,V,A,/,Q,又称,静脉血掺杂,(,Venous admixture),功能性分流,(,Functional shunt),Respiratory failure,57,又称,静脉血掺杂,正常 功能性分流,肺泡,肺,V,肺,A,气道,部分肺泡通气不足,正常：仅占肺血流量,3%,，慢阻肺时：可达,30%50%,Respiratory failure,58,PaO,2,PaCO,2,部分肺泡通气不足,血气变化特点,Respiratory failure,（混合后的动脉血）,V,A,/,Q,功能性分流,(,Functional shunt),部分肺泡通气不足,功能性分流,PaO,2,CaO,2,PaCO,2,CaCO,2,健肺,全肺,病肺,V,A,/,Q,=,0.8,0.8,0.8,代偿性通气增加,0.8,0.8,60,40,20,0 20 40 60 80 100mmHg,PCO,2,和,PO,2,血液氧和二氧化碳解离曲线,CO,2,和,O,2,含 量,(ml/dl),氧解离曲线,CO,2,解离曲线,部分肺泡通气不足,功能性分流,PaO,2,CaO,2,PaCO,2,CaCO,2,健肺,全肺,病肺,V,A,/,Q,=,0.8,0.8,0.8,代偿性通气增加,N,N,部分肺泡通气不足,功能性分流,PaO,2,CaO,2,PaCO,2,CaCO,2,健肺,全肺,病肺,V,A,/,Q,=,0.8,0.8,0.8,N,N,代偿性通气增加,0.8,0.8,63,N,（,or,or,）,PaO,2,PaCO,2,Respiratory failure,V,A,/,Q,部分肺泡通气不足,血气变化特点,功能性分流,(,Functional shunt),64,肺血管病变,部分肺泡血流,减少,而通 气 量 正 常,V,A,/,Q,肺泡通气未被充分利用,部分肺泡血流不足,Respiratory failure,V,A,/,Q,死腔样通气,(,dead space-like ventilation),65,正常,死腔样通气,肺泡,肺,V,肺,A,气道,部分肺泡血流不足,又称功能性死腔,（,functional dead space),Respiratory failure,正常：,生理死腔仅占潮气量,30%,肺血管病变严重：,可达,60%70%,66,PaO,2,PaCO,2,Respiratory failure,部分肺泡血流不足,V,A,/,Q,血气变化特点,死腔样通气,(,dead space-like ventilation),健肺,全肺,病肺,=,0.8,0.8,0.8,代偿性血流量增加,部分肺泡血流不足,死腔样通气,N,N,0.8,0.8,PaO,2,CaO,2,PaCO,2,CaCO,2,V,A,/,Q,68,PaO,2,PaCO,2,N,（,or,or,）,Respiratory failure,部分肺泡血流不足,V,A,/,Q,血气变化特点,死腔样通气,(,dead space-like ventilation),69,Respiratory failure,部分肺泡血流不足,死腔样通气,(dead space-like ventilation),部分肺泡通气不足,功能性分流,(,Functional shunt),肺泡,通气与血流比例失调,气体交换障碍,PaO,2,PaCO,2,N,（,or,or,）,V,A,/,Q,V,A,/,Q,70,Respiratory failure,病因和机制,肺通气功能障碍,肺换气功能障碍,弥散障碍,肺泡,通气与血流比例失调,(,diffusion impairment,),(,ventilation-perfusion imbalance,),解剖分流,（,anatomic shunt,）,71,指静脉血完全未经气体交换而直接分流入动脉血。,正常：约占心输出量的,2%3%,支气管及肺病：解剖分流明显增多,Respiratory failure,解剖分流,（,anatomic shunt,）,又称,真性分流（,true shunt),72,病因和机制,Respiratory failure,解剖分流,支气管扩张症,动,-,静脉短路开放,支气管静脉扩张,血液完全未经气体交换,肺不张肺实变,部分肺泡无通气,73,无通气,但有血流,动,-,静脉短路,解剖分流,类似解剖分流,肺泡,肺,V,肺,A,气道,真性分流（,true shunt),Respiratory failure,支气管扩张症,肺不张等,74,真性分流与功能性分流有何不同？,Respiratory failure,真性分流,功能性分流,鉴别方法：,吸入纯氧,75,Respiratory failure,血气变化特点,解剖分流,PaO,2,PaCO,2,呼衰机制小结,呼衰是由外呼吸功能严重障碍引起,（即肺通气和,(,或,),肺换气功能严重障碍）,限制性通气不足,阻塞性通气不足,呼衰,弥散障碍,肺泡,通气与血流,比例失调,*,解剖分流增加,/,呼衰,呼衰,常是由多种机制共同作用的结果,呼衰机制小结,呼衰是由外呼吸功能严重障碍引起,（即肺通气和,(,或,),肺换气功能严重障碍）,*,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),与呼衰,acute respiratory distress syndrome,例：,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),病因,理化因素,-,由急性肺损伤引起的急性呼吸衰竭,京沪高速公路淮安段车祸发生液氯泄漏事故,氯气中毒等,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),病因,理化因素,生,物因素,-,由急性肺损伤引起的急性呼吸衰竭,全身性病理过程,非典元凶,-,冠状病毒,治疗措施不当等,80,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）呼吸衰竭,呼衰,常是多种机制共同作用的结果,呼衰机制小结,呼衰是由外呼吸功能严重障碍引起,（即肺通气和,(,或,),肺换气功能严重障碍）,*,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),与呼衰,acute respiratory distress syndrome,例：,*,慢性阻塞性肺病,(COPD),与呼衰,chronic obstructive pulmonary disease,定义：*,由,慢性支气管炎,和,肺气肿,引起的慢性气道阻塞，简称“慢阻肺”。,特点：直径小于,2mm,的小气道阻塞,不可逆性气流受阻,慢性阻塞性肺病,(COPD),慢性阻塞性肺病,支气管壁肿胀,痉挛、堵塞,气道等压点上移,肺泡,表面活性物质,呼吸肌衰竭,肺泡弥散面积,肺泡膜炎性增厚,肺泡低通气,肺泡低血流,呼吸衰竭,阻塞性,通气障碍,限制性,通气障碍,弥散功能,障碍,通气血流,比例失调,84,概念和分型,病因和机制,功能和代谢变化,防治原则,呼吸衰竭,85,功能和代谢变化,Respiratory failure,低氧血症,高碳酸血症,原因：,86,酸碱平衡紊乱,呼吸系统变化,循环系统变化,中枢神经系统变化,其它,功能和代谢变化,Respiratory failure,87,呼酸：,II,型,呼碱：,I,型,代酸,:I,型和,II,型,呼衰常发生混合性酸碱平衡紊乱,Respiratory failure,酸碱平衡紊乱,代碱,:,医源性,88,呼吸系统变化,血气变化致呼吸运动改变,呼衰原发病可引起呼吸运动改变,中枢性呼衰,:,潮式呼吸,等,Respiratory failure,限制性通气不足,:,呼吸浅快,阻塞性通气不足,:,吸气性,呼吸困难,或呼气性呼吸困难,1.,外呼吸功能障碍造成的低氧血症和高碳酸血症，又可进一步影响呼吸功能,(1),当,PaO,2,降低（,8,kPa,60,mmHg,）时，作用于颈动脉体与主动脉体,化学感受器,，反射性地兴奋呼吸中枢，引起呼吸加深加快，肺通气增强。,缺氧对呼吸中枢的,直接作用,是抑制，当,PaO,2,低于,4kPa,(,30mmHg,),时，抑制作用大于反射性兴奋作用，使呼吸中枢抑制。,呼吸系统变化,(2),PaCO,2,升高主要作用于,中枢化学感受器,，使呼吸中枢兴奋。引起呼吸加深加快。,当,PaCO,2,超过,10.7kPa(80mmHg),时，反而抑制呼吸中枢。因此,型呼衰的病人,此时呼吸运动主要靠动脉血低氧分压对外周化学感受器的刺激得以维持。所以,临床上只能吸入,30%,氧,，以免缺氧完全纠正后反而呼吸抑制，使高碳酸血症更加重，病情恶化。,呼吸系统变化,2.,引起呼吸衰竭的呼吸系统疾病本身也会导致呼吸运动的变化,呼吸深慢：,见于阻塞性通气障碍,呼吸浅快：,见于肺顺应性下降所致的限制性通气障碍性疾病，呼吸肌疲劳,呼吸浅慢：,见于中枢性呼吸衰竭时，可出现潮式呼吸，间歇呼吸，抽泣样呼吸，叹气样呼吸等呼吸节律的紊乱。,主要表现,:,呼吸困难，呼吸深度、频率、节律的改变,呼吸系统变化,1.,代偿反应（,Compensatory reaction,）,一定程度的,PaO,2,和,PaCO,2,可兴奋心血管运动中枢，使心率加快，心缩力增强，外周血管收缩。但脑血管和冠脉血管却舒张，这主要是局部代谢产物如腺苷的直接扩血管作用，这种血液重分布，有利于保证心脑的血液供应。,2.,肺源性心脏病,（,pulmonary heart disease,）,肺的慢性器质性病变在引起呼吸衰竭的同时，可引起右心负荷增加，进而引起右心肥大和心力衰竭。,循环系统变化,慢性阻塞性肺疾病,肺血管壁增厚和硬化,(remodeling),缺氧,肺小动脉收缩,红细胞代偿性增多,血液粘度,缺氧和酸中毒,右心衰竭,肺血管床,呼吸困难,胸内压变化,心肌舒缩功能,肺动脉高压,循环系统变化,呼衰 左心衰竭,低氧血症和酸中毒同样能使左心室肌收缩性降低。,胸内压的高低同样也影响左心的舒缩功能。,右心扩大和右心室压增高，将室间隔推向左心侧，可降低左心室的顺应性，使左心舒张功能障碍。,呼衰全心衰竭,循环系统变化,P,a,O,2,60mmHg,智力和视力轻度减退,P,a,O,2,40,50mmHg,神经精神症状,P,a,O,2,20mmHg,神经细胞不可逆损害,P,a,CO,2,80mmHg,定向障碍、肌肉震颤、,嗜睡、木僵、昏迷等,中枢神经系统变化,肺性脑病,(,pulmonary encephalopathy),由呼吸衰竭引起的脑功能障碍,中枢神经系统变化,97,型呼衰致,肺性脑病的机制,PaO,2,PaCO,2,缺氧 酸中毒,脑功能障碍,脑血管,扩张,脑血管,内皮损伤,脑充血、脑水肿及脑血管内凝血,脑细胞,谷氨酸脱羧酶,及磷脂酶活性,-,氨基丁酸,及溶酶体酶释放,Respiratory failure,98,防止与去除病因,提高,PaO,2,防治原则,氧疗,Respiratory failure,型呼衰,高浓度吸氧,(50%),型呼衰,低浓度低流量吸氧,(30%),99,Respiratory failure,降低,PaCO,2,提高,PaO,2,防治原则,氧疗,增加肺通气,解除呼吸道阻塞,增强呼吸动力,人工辅助通气,补充营养,防止与去除病因,排痰,解痉,引流,插管、切开,100,增加肺通气,Respiratory failure,提高,PaO,2,防治原则,氧疗,降低,PaCO,2,改善内环境和重要器官功能,防止与去除病因,