乳房疾病-韶大授课.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,乳 房 疾 病,黄 湛,头颈乳腺外科,解剖生理概要,急性乳腺炎,乳腺囊性增生病,乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤,乳管内乳头状瘤,乳腺癌,乳房疾病,解剖,生理,概要,第一节,解剖概要,Breast Development,：,垂体前叶、卵巢、肾上腺皮质,生理功能,分泌乳汁，哺乳婴儿。,重要的第二性征之一，属重要的性征器官。,是多种激素,的靶器官，,受,内分泌系统直接控制,和大脑皮质间接控制。,调控系统,孕激素,雌激素,促性腺激素,雌激素,Surface anatomy of the breast:,乳头、乳晕、乳晕腺,Surface anatomy of the breast:,乳头、乳晕、乳晕腺,乳晕腺,Areola,皮 脂 腺,腺 叶,腺小叶,Organization,of the Ductal-Lobular System,and its,Diseases,acinus,腺泡,Lobule,乳腺小叶,腺泡,+,小乳管,腺小叶,乳腺腺叶解剖结构,15,腺叶,小乳管,小乳管,壶腹部,收集管,Breast Anatomy and Histology,乳房悬韧带（Cooper,s Ligaments,）,Lobule,乳腺小叶,dense connective tissue,loose connective tissue,Blood Supply of the Breast,Lateral thoracic,artery,Schematic diagram of the breast and,regional lymph nodes,st,胸小肌,性征器官,浅筋膜浅深层之间，胸大肌浅面（,2-6,肋）,乳头、乳晕、乳晕腺,腺叶,基本单位,15,20个,腺叶,很多腺小叶,腺小叶,腺泡,+,小乳管,乳房悬韧带（Cooper韧带）,连于乳腺至皮肤、胸筋膜之间,固定乳腺,小结：乳房解剖,解剖生理概要,急性乳腺炎,乳腺囊性增生病,乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤,乳管内乳头状瘤,乳腺癌,乳房疾病,急性乳腺炎,(acute mastitis),急性化脓性感染,人群,哺乳产妇，尤初产妇,产后周,红、肿、,热、痛,压痛、,可有波动感,全身表现,：,寒战、高热,白细胞增高,病因,乳汁郁积,细菌入侵,临床表现,病因,初产妇：不会哺乳,婴儿未吸尽乳汁，积在乳腺小叶中,乳头发生皲裂,哺乳时剧痛，影响充分哺乳,乳头发育不良,初产妇的乳汁,含较多脱落上皮细胞，容易阻塞乳,乳汁郁积后乳腺组织的活力降低,为入侵细菌生长繁殖创造有利条件,病因,乳汁郁积,病原菌：,金黄色葡萄球菌（主要）,链球菌（少见）,细菌侵入途径,由于哺乳不当，乳头皲裂，从裂口侵入，,再,沿淋巴管蔓延,至,皮下和腺叶间的脂肪和结缔组织,由耐青霉素的菌株引起，病菌通过婴儿的鼻咽部，在哺乳时直接,沿乳腺管逆行,侵入乳腺小叶，在郁积的乳汁中生长,病因,细菌入侵,诊 断,病史,体检,必要时穿刺,检查,/,检验,血常规,乳腺彩色,B,超,病史,体检,必要时穿刺,检查,/,检验,血常规,乳腺彩色,B,超,急性乳腺炎,治疗原则：,消除感染、排空乳汁,早期：抗炎为主,青霉素、红霉素,苯唑西林钠,脓肿形成,早期切开引流,脓液细菌培养,+,药物敏感试验,患侧停止哺乳，排空乳汁,处理,禁用,：氨基糖苷类、磺胺药、甲硝唑等,处理,治疗原则：,消除感染、排空乳汁,早期：抗炎为主,青霉素、红霉素,苯唑西林钠,中药治疗,处理,脓肿形成,早期切开引流,脓液细菌培养,+,药物敏感试验,患侧停止哺乳，排空乳汁,处理,避免乳汁淤积、防止乳头损伤、保持乳头清洁,宣教,指导产妇经常用温水、肥皂洗净两侧乳头。,乳头内陷者，经常挤捏、提拉矫正之。,养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等习惯。,每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可按摩或,用吸乳器排尽乳汁。,哺乳后应清洗乳头。,注意婴儿口腔卫生,乳头有破损或皲裂要及时治疗,预防关键,解剖生理概要,急性乳腺炎,乳腺囊性增生病,乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤,乳管内乳头状瘤,乳腺癌,乳房疾病,乳腺囊性增生病,（,Breast cystic hyperplasia,）,乳腺病（乳腺小叶增生症、乳腺结构不良症、纤维囊性乳腺病）,乳腺囊性增生病,病理形态多样,增生发生于腺管周围、伴大小不等囊肿形成（淡黄,/,棕褐色液）,or,腺管内乳头状增生（程度不一）、伴乳管囊性扩张,增生发生于小叶实质者,乳管、腺泡上皮增生,临床表现与,乳腺癌容易混淆,正确认识本病,十分重要,乳腺囊性增生病：病因,雌激素,孕激素,增生程度,参差不齐,“质”,“量”,乳腺实质,增生过度,&,复旧不全,激素,受体,异常,比例失调,乳腺囊性增生病：临床表现,病史,中年女性,乳房胀痛、肿块（一侧,/,双侧）,周期性（部分人）,疼痛特点,月经前加重,月经后减轻或消失,有时整个月经周期都疼,体检，肿物特点,乳房弥漫性增厚,可局限于乳腺某部分,也可分散于整个乳腺,颗粒状、结节状、片状,大小不一,质韧而不硬,增厚区与周围组织分界不清,可有触痛,可有乳头溢液（少数人）,病程较长，发展缓慢,诊断与注意事项,特别注意：,同时存在乳腺癌的可能！,必须在门诊病历上写明,建议乳腺,MRI,每,3,个月复查一次、连续,2,年,复查时机,月经干净,5-7,天,宁可错杀一千,建议活检术,解剖生理概要,急性乳腺炎,乳腺囊性增生病,乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤,乳管内乳头状瘤,乳腺癌,乳房疾病,乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤,乳管内乳头状瘤,乳腺癌,乳房纤维腺瘤,发病原因,小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的,量或质,的异常有关。,雌激素是本病发生的刺激因子，发生于卵巢功能期。,本病是女性常见的乳房肿瘤,高发年龄是,20-25,岁，好发于乳房外上象限，约,75%,为单发。,除肿块外，病人常无明显自觉症状。肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块的大小并无影响。,手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。,妊娠可使其增大，妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都应手术切除。,应连同其包膜整块切除，含少量正常乳腺组织为宜，并常规病理检查。,总 览,青春期后任何年龄段，发病高峰：,15,25,岁,13%,20%,：多发病灶,癌变率：,0.12%,0.30%,，多为小叶原位癌,伴有“非典型增生、一级亲属乳腺癌家族史、复杂纤维腺瘤”者，乳腺癌发病风险高于普通纤维腺瘤病人,纤维腺瘤：流行病学特征及乳腺癌风险概述,2016,病程较长，不少有家族史,触诊：,多为圆形、卵圆形、可有分叶，,质韧、边界清楚、活动度良好，偶伴疼痛,检查,彩色,B,超、乳腺,X,线摄影,穿刺活检,BI-RADS,3,类以上者，均应取得病理学诊断,推荐：空芯针穿刺活检（,core needle biopsy,，,CNB,）,纤维腺瘤：诊断,BI-RADS,：影像学诊断乳腺影像学报告与数据系统,多为低回声，回声均匀,形态规整，椭圆形、分叶状，长轴与乳腺腺体平面方向平行,边界清晰,多为完整包膜,部分包膜回声较强时,可有典型的侧方声影,病灶后方的腺体回声多数正常,少数回声增强,与皮肤及周围组织无粘连,探头加压时可由一定程度的压缩,(,前后径减小,),纤维腺瘤：超声表现,25%,的纤维腺瘤彩色超声所见：,形态不规则，甚至与乳腺癌难以鉴别,相似点：纤维上皮性肿瘤、临床表现、影像学特征,不同点,发病高峰年龄：,40,50,岁,单发，病程较长，但可短期内迅速增大,快速生长者：肿瘤内部可发生梗死,彩 色 超 声：肿物内部的囊性腔隙,乳腺,X,线：透亮晕环,（肿瘤压迫周围组织形成）,CNB,有助于诊断，但明确诊断还需完整切除肿瘤,风险：恶性潜能、复发转移,治疗：局部扩大切除,纤维腺瘤：鉴别诊断,叶状肿瘤,应警惕,叶状肿瘤,CNB,病理学确诊后,随访观察，医疗卫生经济学成本最低,适应症：,大多数生长缓慢或无变化者；,35,岁、尤其,25,岁以下者，随访观察法乳腺癌的漏诊率极低,推荐的观察频率,每,6,个月,1,次,推荐的检查方法,触诊,+,彩色超声,35,岁者，再加“乳腺,X,线摄影”,纤维腺瘤：治疗方法,随访观察,随访中发现肿瘤生长迅速时，迅速生长标准（任一项）：,6,个月内肿瘤最大直径增长,20%,；,50,岁者肿瘤最大直径每月增长,16%,、,50,岁者每月增长,13%,BI-RADS,分类升高,乳腺外形改变、乳腺不适感、病人精神压力增大,少年型巨大纤维腺瘤：肿瘤直径,5 cm,，或,500 g,术式,：,切开法肿瘤切除术,真空辅助微创旋切术,纤维腺瘤：治疗方法,外科手术,指征,纤维腺瘤：,外科手术（开放）,纤维腺瘤：,外科手术（微创）,乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤,乳管内乳头状瘤,乳腺癌,30-50,岁、经产妇,中央型：,75%,病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。,外周型：,中小乳管（乳房周围区域）,临床特点：,肿瘤小，常不能触及,单侧,/,单孔乳头溢液（血性、浆液性）,常因乳头溢液污染内衣而引起注意，溢液：血性、暗棕色、黄色,大乳管乳头状瘤,可在乳晕区扣及直径为数毫米的小结节，多呈圆形、质软、可推动，压此肿块，可从乳头溢出血性液体,乳管内乳头状瘤,30-50,岁、经产妇,中央型：,75%,病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。,外周型：,中小乳管（乳房周围区域）,临床特点：,肿瘤小，常不能触及,单侧,/,单孔乳头溢液（血性、浆液性）,常因乳头溢液污染内衣而引起注意,溢液色泽：血性、暗棕色、黄色,大乳管乳头状瘤,可在乳晕区扣及直径为数毫米的小结节,多呈圆形、质软、可推动,压此肿块，可从乳头溢出血性液体,乳管内乳头状瘤,B,超、,X-ray,、,MRI,、导管造影、乳管镜,治疗：,以手术为主，对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统。,术前需正确定位，用指压确定溢液的乳管口,插入钝头细针，也可注射美蓝，沿针头或美蓝显色部位作放射状切口，切除该乳管及周围的乳腺组织。常规进行病理检查，如有恶变应施行乳腺癌根治术。,对年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者，可行单纯乳房切除术。,乳管内乳头状瘤一般属良性，恶变率为,6%-8%,，尤其对起源于小乳管的乳头状瘤应警惕其恶变的可能。,乳管内乳头状瘤：检查、治疗,乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤,乳管内乳头状瘤,乳腺癌,2012,年：中国女性第二位杀手,新增,187,000,例乳腺癌患者,48,000,例乳腺癌患者死亡,GLOBOCAN 2012,病因：确切病因仍不清楚,高危因素：,病因及高危因素,激素长期刺激,，,主要是,雌激素,月经初潮早（早于,12,岁）,绝经晚（晚于,50,岁）,不孕、未育、晚育,良性不典型增生病史,家族史（,BRCA1,BRCA2,）,母亲或姐妹有乳腺癌病史,对侧乳房曾有癌症史,其他危险因子,高脂饮食、肥胖,摄取酒精,乳腺组织密度,长期口服避孕药或接受激素替代治疗,曾长期或一次大剂量接受电离辐射,陈晓旭，,1987,年,红楼梦,中林黛玉扮演者。,2006,年,5,月罹患乳腺癌，,2007,年,2,月,23,日在长春百国兴隆寺出家，法号释妙真，同年,5,月,13,日在深圳病逝，享年,41,岁,奥黛丽,赫本,奥斯卡影后。,1999,年，她被美国电影学会选为百年来最伟大的女演员第,3,名,。,1993,年,1,月,20,日去世,正常乳腺导管及病变,正常导管,不典型增生,导管原位癌,浸润性导管癌,导管,腺叶,原位癌（非浸润性）,导管内癌、小叶原位癌、乳头,paget,病,浸润性癌,非特殊型,浸润性小叶,/,导管癌、,硬癌、单纯癌、腺癌、髓样癌,(,无大量淋巴细胞浸润,),特殊型,小管癌（高分化腺癌）、粘液腺癌,、乳头状癌、髓样癌,(,伴大量淋巴细胞浸润,),乳腺肿瘤的病理分类：,上皮组织来源,64,局部扩展,沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及,Cooper,韧带和皮肤,淋巴转移,癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管,同侧腋窝,LN,锁骨下,LN,锁骨上,LN,经胸导管,(,左,)or,右淋巴管,静脉血流,远处转移,内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结,锁骨上,LN,血流,血运转移,骨、肺、肝、脑,乳腺癌：,转移途径,M,：,Metastases,（远处转移）,M0,：无远处转移,M1,：有远处转移,脑,转移,皮肤,对侧乳腺,肺,肝,骨,局部淋巴结,局部浸润或播散,原发灶,局部浸润,常见转移部位,N3,c,III,c,N3,a,III,c,fixed or matted,：,N2,a,、,III,A,st,胸小肌,Movable,N1,M,1,诊断,：病史,+,临床表现,+,检查,肿,块,皮肤改变,乳头改变,区域淋巴结肿大,转移灶所在器官症状,病史,临床表现,（症状、体征）,肿块,（无痛）,乳头、乳晕异常,乳头溢液,体检,皮肤、对称,检查,放射学检查,实验室检查,活组织检查,典型,乳腺癌临床表现,诊 断,依 据,对称性,：乳房、乳头,对称性,：乳房、乳头，乳头,凹陷,淋巴结肿大,桔皮样改变,乳头凹陷,临床表现,皮肤改变,临床表现,乳头改变,乳头回缩、偏歪,乳头溢液：血性,湿疹样变：,糜烂、渗液,结痂、脱屑,乳头湿疹样癌（,Paget,s disease,）,It is accompanied in nearly all instances by an underlying breast carcinoma of in situ ductal type,with or without associated stromal invasion.Microscopically,large clear cells with atypical nuclei are seen within the epidermis,usually concentrated along the basal layer but also permeating the malpighian layer.The cells can be isolated or in clusters,and sometimes they form small glandular structures.,Pagets disease,皮肤卫星结节,临床表现,皮肤改变,皮肤受侵,炎症样改变,临床表现,皮肤改变,临床表现,皮肤改变,酒窝征,桔皮样改变,皮肤卫星结节,皮肤受侵、炎症样改变,诊断：检查,数量：一般为单个,质较硬，边界不清，表面不光滑，活动度差（晚期者则可完全固定）。,有逐渐增大倾向，在数月内常有较明显的增大,乳腺疾病：检查三手段,彩色,B,超,X,线（钼靶）,磁共振,(MRI),彩色,B,超,X,线（钼靶）,磁共振,(MRI),检查时机,月经第,10,天左右（,2,天）,已绝经者：啥时候做？,随时,50,岁以下子宫切除：怎么办？,不怎么胀痛时,固定上中下旬,彩色,B,超,探头频率,10MHz,医生经验、技术水平！,X,线（钼靶）,磁共振,(MRI),乳腺疾病：选择检查手段的,注意事项,林 僖,副主任医师,硕士生导师擅长：乳腺、甲状腺、淋巴结、妇、科肝胆、泌尿系等肿瘤的超声诊断及介入诊断治疗,数量：大多单个,时机：,月经第,10,天左右,（,2,天）,彩超：探头频率,10MHz,医生技术水平！,X,线（钼靶）,40,岁以上亚洲妇女准确性高,不建议,：,40,岁以下,对年轻、致密乳腺组织穿透力差,无明确乳腺癌高危因素,临床体检未发现异常,磁共振,(MRI),乳腺疾病：选择检查手段的,注意事项,时机：,月经第,10,天左右,（,2,天）,彩超：探头频率,10MHz,医生技术水平！,X,线（钼靶）,不建议,：,年轻、致密乳腺,磁共振,(MRI),上述检查疑似病例的,补充措施,适合乳腺癌高危人群的乳癌筛查,保乳术后复查,价格贵、费时、需增强剂,禁忌症：体内有金属异物者,乳腺疾病：选择检查手段的,注意事项,图片来源,Contrast Enhanced Dual Energy Digital Mammography(CEDM),乳腺癌的,鉴别诊断,脂肪坏死,纤维腺瘤,乳腺囊性增生病,导管内乳头状肿瘤,乳积性囊肿,乳腺结核病,乳腺癌,浆细胞性乳腺炎,对乳房肿块应倍加警惕理由,乳房肿块中乳癌所占比例很大,不少良性肿块也有恶变的可能,0,Tis,，,N0,I,T1,，,N0,IIA,T2,，,N0,，,T1,，,N1,IIB,T3,，,N0,，,T2,，,N1,IIIA,T1,，,N2,，,M0,T2,，,N2,，,M0,T3,，,N2,，,M0,T3,，,N1,，,M0,记忆要点,N2,：至少,IIIA,IIIB,T4,，,N0,，,M0,T4,，,N1,，,M0,T4,，,N2,，,M0,T4,：至少,IIIB,IIIC,Any,T,，,N3,，,M0,N3,：至少,IIIC,IV,Any,T,，,Any,N,，,M1,颈部淋巴结,：,M1,ANATOMIC STAGE/PROGNOSTIC GROUPS,N3,c,III,c,N3,a,III,c,fixed or matted,：,N2,a,、,III,A,胸小肌,Movable,N1,M,1,什么情况：属于早期乳腺癌？,早期乳癌体征,局部腺体增厚,乳头溢液,乳头糜烂,局部皮肤凹陷,0,Tis,，,N0,I,T1,，,N0,IIA,T2,，,N0,，,T1,，,N1,IIB,T3,，,N0,，,T2,，,N1,IIIA,T1,，,N2,，,M0,T2,，,N2,，,M0,T3,，,N1,，,M0,T3,，,N2,，,M0,IIIB,T4,，,N0,，,M0,T4,，,N1,，,M0,T4,，,N2,，,M0,IIIC,Any,T,，,N3,，,M0,IV,Any,T,，,Any,N,，,M1,仅仅依靠,TNM,分期指导治疗还不够,仅仅依靠,TNM,分期指导治疗还不够,不同分子分型的推荐治疗,预 防,无法一级预防、命中注定！,二级预防（早期发现）：可行！,医院体检,自我检查,目前一般认为：乳房钼靶摄片是最有效的检出方法。,必须联合多种手段：触诊、彩超、,X-ray,、,MRI,（尤其高危人群）,乳腺癌高危人群的定义,有明显的乳腺癌遗传倾向者。,既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。,既往行胸部放疗。,乳腺癌的治疗,治疗目标,治 愈,延长生存期,缓解症状,改善生活质量,最大限度减少,治疗,相关,不良反应,96,乳腺癌的,多学科,综合诊疗（,MDT,）,手术,化疗,放疗,内分泌,靶向,免疫疗法,中医药,乳腺癌的,多学科,综合诊疗（,MDT,）,手术,化疗,放疗,内分泌,靶向,免疫疗法,中医药,手术治疗,99,（改良）根治性术切口,腋窝淋巴结清扫术,肿瘤,保乳手术,肿瘤,切口,肿块,广泛,切除术,四分之一切除术,肿瘤,切口,适应症,有保乳意愿,且无保乳禁忌证者,临床,期、,期的早期乳癌,肿瘤大小：属于,T 1,、,T 2,，尤适合肿瘤最大直径,3 cm,，且：,乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形,期患者,(,除外炎性乳癌,),经术前化疗、术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可慎重考虑,禁忌症,妊娠期间放疗者,病变广泛或确认为多中心病灶、广泛,or,弥漫分布的可疑恶性微钙化灶，且难以达到切缘阴性,or,理想外形,肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者,患者拒绝行保留乳房手术,炎性乳腺癌,保乳手术的,适应症,&,禁忌症,乳腺癌的,多学科,综合诊疗（,MDT,）,手术,化疗,放疗,内分泌,靶向,免疫疗法,中医药,CALGB 9343,保乳术后,全乳放疗可,2/3,的局部复发率，,瘤床加量可进一步提高局部控制率、,60,岁者获益更显著,可不放疗,70,岁、病理,期、,ER/PR,阳性、切缘阴性者,65,岁、,T,3 cm,、,ER/PR,阳性、且能规范内分泌治疗者（,PRIME,）,乳腺癌的,放疗,：保乳术后,姑息性,控制：局部,or,远处转移癌,辅助,（全乳房切除、保乳术）,根治性,新辅助,放疗可使,LN,阳性者,5,年局部,/,区域复发率：降低,指征：,高危复发者,（与全乳切除的具体手术方式无关）,原发肿瘤最大直径,5 cm,，,or,肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁,腋窝,LN,转移,4,枚,LN,转移,1,3,枚的,T 1/T 2,、包含下列任一因素者：更有意义,40,岁，,ER/PR,阴性，,HER-2/neu,过表达，,腋窝淋巴结清扫个数小于,10,枚时转移比例,20%,放疗开始时机,完成末次化疗后,24,周内,乳腺癌的,放疗,：全乳切除术后,乳腺癌的,多学科,综合诊疗（,MDT,）,手术,化疗,放疗,内分泌,靶向,免疫疗法,中医药,乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一,化疗在整个治疗中占有重要地位,化疗目的,根除肿瘤细胞,联合化疗：较单药更有效,内分泌治疗和化疗,/,单抗靶向治疗的联合,化学药物治疗（,chemotherapy,）,辅助化疗：,目的:减少局部区域治疗后肿瘤复发的可能性,机理:局部区域治疗后可能有微转移，而导致病变复发,新辅助化疗,:,目的：,在,局部治疗(手术)前 缩减肿瘤体积,(,减瘤),其他优点:,为“无法手术”的患者创造手术机会,使手术时肿瘤细胞活力降低，不易扩散,杀死微转移肿瘤细胞,评估肿瘤细胞对化疗药物的反应,给病人充足时间考虑是否保乳,如果效果好，极大增强对医生的信任度、增强自身抗病信心,辅助化疗,&,新辅助化疗,剂量强度/时间强度,剂量强度:治疗间歇期不变，增加每次用药剂量,时间强度（剂量密集）：每次用药剂量不变，缩短用药间歇时间,提高耐受性,运用耐受性好的药物：增加剂量强度,运用支持疗法：减少骨髓抑制等副作用,剂量与疗效,乳腺癌术后辅助化疗,临床指南,不含 曲妥珠单抗的方案,TAC,多西他赛,75mg/m2,多柔比星,50mg/m2,环磷酰胺,500mg/m2,剂量密集,ACP,ACP/T,紫杉醇,175mg/m2,每,3w 1,次，共,12,周,or,多西他赛,100mg/m 2 iv,第,1,天，,21d,为,1,个周期，共,12,个周期,TC,AC/EC,FAC,CMF,剂量密集,ATC,FECP/T,紫杉醇,100mg/m 2 iv,第,1,天每周,1,次，共,8,周,多西他赛,100mg/m 2 iv,第,1,天,21d,为,1,个周期，共,3,个周期,含曲妥珠单抗的方案,ACTH,多柔比星、环磷酰胺,曲妥珠单抗、紫杉醇,80mg/m,2,剂量密集,ACPH,TCH,多西他赛,75mg/m,2,、,卡铂,、,曲妥珠单抗,DHFEC,多西他赛,100mg/m,2,基线、末次,FEC,、化疗后,12,和,36,个月监测心,功能,ACDH,多西他赛,THFECH,紫杉醇,225mg/m 2,在基线、,3,、,6,和,9,个月时监测心功能,乳腺癌常用的辅助,/,新辅助化疗方案,CMF,CAF,AC,FEC,EC,FEC-T,CEF,AC-T,EC-T,TAC,乳腺癌化疗的发展,CMF,CAF,AC,FEC,EC,FEC-T,CEF,AC-T,EC-T,TAC,MA-5,比利时,III,期,NSABP B-15,PACS 01,GEICAM 9906,FAC,BCIRG 001,CALGB 9344,NSABP B28,乳腺癌的,多学科,综合诊疗（,MDT,）,手术,化疗,放疗,内分泌,靶向,免疫疗法,中医药,激素,由机体内分泌细胞产生的一类化学物质，其随血液循环到全身，,可对特定的组织或细胞（称为靶组织或靶细胞）发挥特有的效用。,内分泌治疗,endocrinotherapy,激素治疗,hormonal therapy,乳腺癌对雌激素有依赖性,乳腺癌细胞的生长繁殖受雌激素的影响，,抗雌激素治疗可抑制肿瘤生长。,1886,年,应用双侧卵巢切除：,治疗绝经前晚期、复发转移乳腺癌,20,世纪,70,年代,他莫昔芬问世：,药物治疗的里程碑,20,世纪,90,年代,第三代芳香化酶抑制剂问世：,进入了一个新时代,内分泌治疗,endocrinotherapy,激素治疗,hormonal therapy,内分泌治疗：,是乳腺癌全身治疗主要手段之一,激素受体：,雌,激素受体（,ER,，,estrogen receptor,）,孕,激素受体（,PR,，,progesterone receptor,）,受体表达与疗效：,有明确关系,ER,阳性者：内分泌治疗有效率,50-60%,；阴性者,10%,同时,PR,阳性者，有效率,70%,受体阳性者：预后较阴性者好、细胞分化较好,非常有助于,制定治疗方案,激素受体表达与疗效的关系,癌细胞中,ER,含量,定义,对内分泌治疗,治疗方案建议,高,激素 依赖性肿瘤,有效,优先给予内分泌治疗,低,激素,非,依赖性肿瘤,反应差,建议化疗,ER,、,PR,ER,属于转录因子,核受体,超家族成员,能通过经典的,ERE,途径活化基因转录,雌激素如雌二醇弥散于核中和其结合，雌激素结合的,ER,异构体变换空间构象导致其与,Hsp90,的分离，加上协同活化因子的作用使单体二聚化，进一步活化转录机制，调控基因表达。,ER,：,生理重要性还不十分清楚,PR,蛋白合成受,ER,所调控，因此其水平可能提示,ER,的功能。,ER,、,PR,共同表达：常表示肿瘤对内分泌治疗有更好的反应。,在所有乳腺癌中,ER-/PR+,者约,5%,，可能原因：,ER,检测假阴性,or,PR,有独立于,ER,的调节通路。此类患者对内分泌治疗的反应与,ER,阳性肿瘤类似。,内分泌治疗：绝经前激素生理,FSH,促卵泡激素,LH,促黄体生成素,ACTH,促肾上腺皮质激素,下丘脑,Gn-RH,促性腺激素释放激素,垂体,卵巢,雄,激素,芳香化酶,ACTH,LH,FSH,雌激素,正常的靶器官,激素受体阳性的肿瘤,雌激素,发生芳香化的部位,脂肪,皮肤,肝脏,毛囊,肌肉,乳腺肿瘤,脑,肾上腺,内分泌治疗：绝经后激素生理,下丘脑,Gn-RH,促性腺激素释放激素,垂体,卵巢,肾上腺,雄,激素,芳香化酶,ACTH,LH,FSH,雌,激素,正常的靶器官,激素受体阳性的肿瘤,发生芳香化的部位,脂肪,皮肤,肝脏,毛囊,肌肉,乳腺肿瘤,脑,FSH,促卵泡激素,LH,促黄体生成素,ACTH,促肾上腺皮质激素,卵巢去势：,手术、放疗、药物（,LHRH-a,）,采用药物性卵巢去势，目前推荐的治疗时间是,25,年。,卵巢去势后也可考虑联合第三代,AI,卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：,高度风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用；,不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用；,对他莫昔芬有禁忌者,选择性雌激素,受体调变剂,、雌激素,拮抗剂,雌激素衍生物：如三苯氧胺,Tamoxifen,、托瑞米芬,Toremifene,甾体类复合物：具有极高抗雌激素作用 如氟维司群,Fulvestrant,芳香化酶抑制剂（,Aromatase Inhibitors,，,AI,）,乳腺癌：内分泌治疗手段,抗雌激素药物：,他莫昔芬,结构与雌激素相似，在靶器官内与雌二醇争夺,ER,胞质内,ER,的含量,亦直接作用于癌细胞：用于绝经前、后,雌激素合成抑制剂,（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）,芳香化酶抑制剂（,AI,）：用于绝经后,肾上腺分泌的,雄烯二酮,转化为,雌酮,需要芳香化酶,的作用,GnRH-a,（,Goserelin,、戈舍瑞林）,药物性垂体切除术，药物性卵巢去势,作用可逆、用于绝经前,内分泌药物,GnRH-a,促性腺激素释放激素类似物,乳腺癌的,多学科,综合诊疗（,MDT,）,手术,化疗,放疗,内分泌,靶向,免疫疗法,中医药,human epidermalgrowth factor receptor-2,，,HER2,HER2,基因，即,c-erbB-2,基因,定位：,17q12-21.32,编码：跨膜受体样蛋白,具有酪氨酸激酶活性,HER2/ErbB2,：,表皮生长因子受体（,epidermalgrowth factor receptor,，,EGFR,）,家族成员,HER2,无可溶性的配体,其他,3,个受体成员都优先选择,HER2,共同形成异二聚体。,EGFR,家族是磷酸激酶受体，,当,EGF,结合到细胞表面,EGFR,时，使受体发生磷酸化，并与,Grb2,结合，激活,SOS,（促,GTP,释放酶），进而激活,RAS,通路，活化的,ERK,进入核内启动相关基因表达。,曲妥珠单抗，,Trastuzumab,乳腺癌的,多学科,综合诊疗（,MDT,）,手术,化疗,放疗,内分泌,靶向,免疫疗法,中医药,Immunotherapy Strategies,Figure 1.Schematic of action of selected immunotherapies in breast cancer.Vaccines initiate an immune response by providing target antigens to DCs and triggering their activation.Adaptive immune responses initiate at the lymph node through the interaction of T-cells and DCs.BsAbs can activate T-cell and accessory cell and cause tumor lysis by address TAA,CD3,and Fc,-,receptor of monocytes,macrophages,DCs,and NK cells simultaneously.,Activated DCs present antigen as well as immune checkpoints and costimulatory molecules to T-cells.These molecules shape the quality and magnitude of the T-cell response.DCs,dendritic cells;BsAbs,bispecific antibodies;TAA,tumor-associated antigen;NK,nature killer;MHC I,major histocompatibility complex class I protein;ADCC,antibody dependent cellular cytotoxicity;Accessory cell,include monocytes,macrophages,dendritic cells,and NK cells.,Yu,L.-Y.;Tang,J.;Zhang,C.-M.;Zeng,W.-J.;Yan,H.;Li,M.-P.;Chen,X.-P.New Immunotherapy Strategies in Breast Cancer.Int.J.Environ.Res.Public Health 2017,14,68.,乳腺癌的,多学科,综合诊疗（,MDT,）,手术,化疗,放疗,内分泌,靶向,免疫疗法,中医药,National Comprehensive Cancer Network,（,NCCN,）,医脉通指南,中国抗癌协会,乳,腺,癌,专,业,委,员,会,中国临床肿瘤学会,中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会,复旦大学附属肿瘤医院,天津医科大学附属肿瘤医院,业 务 学 习 推 荐 网 站,中国医学科学院附属肿瘤医院,中山大学附属肿瘤医院,丁 香 园,Spend more time with your family and friends,eat your favorite foods,visit the places you love.,谢谢聆听,