冠心病预防三基石.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年糖尿病患者的心血管保护,中国冠心病流行趋势,各种致冠心病危险因素均在上升、冠心病被称为人类健康第一杀手,高血压,缺少锻炼,饮酒过量,吸 烟,超 重,糖尿病,血脂异常,遗传因素,不合理,膳食结构,内 容,动脉粥样硬化与冠心病,高血压与冠心病,高血糖与冠心病,血脂异常与冠心病,动脉粥样硬化疾病的发生发展,(,从沉默到爆发,),正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,M I,缺血性中风/TIA,严重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,UA,ACS,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,UnstableanginaMI,Stable angina,Ischemic stroke/TIA,Critical legischemia,Intermitentclaudication,CV death,ACS,Atherosclerosis,动脉粥样硬化基本过程,Remodeling,Progress,Regression,Clinincal Settings,动脉粥样硬化发病学说,传统学说,脂质学说,免疫学说,损伤学说,单克隆学说,新 学 说,内皮功能紊乱学说,氧化应激成因学说,感染,/,炎症成因学说,Inflammation,may be a,bridge,connecting,hypertension,and,atherosclerosis.,Li J-J.Med Hypotheses 2005;64:925-929.,问题：,Hypertension,Atherosclerosis,?,高血压,：,动脉粥样硬化危险因子,高血压致动脉粥样硬化的发病机制之一物理因素的作用,动脉粥样斑块形成,高血压,弹力纤维断裂,剪切力,血管张力,附壁血栓,血浆蛋白沉积,基底膜受损,动脉粥样硬化形成,高血压致动脉粥样硬化的发病机制之二生化因素的作用,高血压,动脉痉挛,内皮细胞,功能紊乱,内皮黏附性,血小板活化,SMC,增殖、胶原合成,氧化,LDL,能力,炎症反应,NO,降解,高血压加重心绞痛的机制,高血压,心肌缺血加重,冠脉储备量降低,心绞痛加重,冠脉内斑块持续形成,细小动脉痉挛,心脏后负荷增加,心肌耗氧量,高血压是冠心病的,独立危险因素,，从115/75mmHg开始，血压每升高20/10mmHg，冠心病发生的危险增加一倍。,高血压患者较血压正常者冠心病的,病死率,（0.32%）,高出5倍,，且与血压升高的程度成正相关。,高血压是冠心病发生和加重的重要危险因素,Circulation.1996;94:26-34,Hypertension.1989 May;13(5suppl):I45-50,JNC7:ACEI,是唯一拥有全部6个强适应证的抗高血压药,醛固酮拮抗剂,强适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,JAMA.2003;289:2560-2572,ACEI,Ang II 减少,缓激肽增加,Ang-(1-7)增加,NO 增加,ACEI,抗动脉粥样硬化作用,VSMC 收缩,VSMC 生长,VSMC 移动,血小板聚集,PAI-1,基质合成,t-PA,炎症,单核细胞粘附,Adapted from,Dzau VJ.et al.Drugs.1994;47(suppt 4):1-13,肽链,内切酶,血管舒张,抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT,(,1-7),受体,血管舒张,抗增殖,凋亡,AT,1,受体,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管完整性,PAI-1,？,血管舒张,一氧化氮,前列腺素,EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B,2,受体,ACE,ACE,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8,.,ACEI,抑,制,抑,制,ACEI,同时干预,RAS,和,KKS,系统,Ang-(1-7),和缓激肽协同拮抗,Ang,作用,缓激肽,Ang-(1-7),血管舒张,抗增殖,纤溶增强,抗氧化应激,Ang II,血管收缩,增殖,纤溶减弱,氧化应激,升高,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,ACEI:,增加,eNOS,活性,升高,NO,Ferrari R et al.www.europa-trial.org,0,1,2,3,4,2.5,3.5,2.4,2.9,3.3,正常组,n=45,安慰剂,n=44,安慰剂,n=44,ACEI,n=43,ACEI,n=43,P 0.01*,P 0.05,基线,1 年,人脐静脉内皮细胞,eNOS,活性(pmol/min/,mg protein),正常组,CAD患者,*与,基线相比,ACEI vs 安慰剂,0,10,20,30,40,50,46.5,40.5,32.9,34.0,32.1,31.9,Higashi Y,et al.J Am Coll Cardiol.2000;35:284-291.,ACEI,与其他降压药对高血压患者,血管内皮功能作用的比较,高血压患者(N=296),未治疗组(N=47),最大前臂,血流,(mL/min/100mL,组织）,血压正常,ACEI,CCB,阻滞剂 利尿剂 未治疗组,ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P0.01,阻滞剂组 P0.01,利尿剂组 P0.05,未治疗组 P0.01,ACEI,减少氧化应激、降低炎症反应,20 名2型糖尿病患者使用ACEI治疗6个月,Marketou ME et al.J Am Coll Cardiol.2005;45(suppl A):396A.,基线,ACEI,*P 0.05（与基线相比）,TNF-,IL-6,脂质过氧化,3.3,2.0,0,1,2,3,4,2.9,1.8,370,264,0,100,200,300,400,mol/L,pg/ml,*,*,*,PAI-1,释放:,ACEI,与,ARB,的效应不同,ACEI 10 mg,氯沙坦 100 mg,20,15,10,5,0,5,10,15,1,3,4,6,PAI-1,(ng/mL),Brown NJ et al.Hypertension 2002;40:859-65.,P=0.043,药物与时间的交互作用,20名胰岛素抵抗、高血压患者治疗6周,周,T-PA,释放:,ACEI,与,ARB,的效应不同,Matsumoto T et al.J Am Coll Cardiol.2003;41:1373-9.,*P 0.05（与基线相比）,20,10,15,5,0.2,0,0,0.6,2.0,冠脉窦tPA,(ng/mL),缓激肽(,g/min),ACEI 4 mg(n=16),氯沙坦 50 mg(n=15),对照(n=14),P 50%,RAS激活是导致高血压的重要因素,众所周知，RAS激活是导致高血压的重要因素,绝大多数ACE分布于组织中,组织型ACEI易进入组织，与组织中ACE亲和力更高，对组织ACE的阻断更完全，治疗效益更大,ACEI的理想选择,？,高亲脂性ACEI,？,？,？,长效ACEI,高组织亲和力ACEI,各种ACEI在血浆和组织中的药理学特性,Am J Cardiol 88:1L-20L,2001,.,组织亲和力,相对脂溶解度,高,亲,和,力,喹那普利,苯那普利,雷米普利,培哚普利,赖诺普利,NA,依那普利,福辛普利（蒙诺）,低亲,和力,卡托普利,ACEI的理想选择,群哚普利,赖诺普利,蒙诺,喹那普利,雷米普利 培哚普利,苯那普利,依那普利,赖诺普利,长效ACEI,高组织亲和力ACEI,高亲脂性ACEI,蒙诺：ACEI的最佳选择之一,蒙诺是真正一天一次的长效,ACEI,蒙诺是高亲脂性和组织亲和力的长效组织型,ACEI,并发症,视网膜病,肾病,神经病变,危险因子,大血管病变,控制血糖,控制血压,控制血压,调整血脂,控制血糖,戒烟,阿司匹林治疗,糖尿病冠心病的等危症,2006ADA/EASD专家共识,2型糖尿病中高血糖的治疗,第一次两大权威学会联合发表可明确参照的,高血糖治疗共识,指导高血糖治疗的每一步,二甲双胍（格华止）被推荐用于起始治疗及全程治疗,D.M.Nathan&J.B.Buse&M.B.Davidson&R.J.Heine&R.R.Holman&R.Sherwin&B.Zinman,DIABETES CARE.2006;29(8):1963-1972,Cochrane：二甲双胍有效改善舒张压,二甲双胍,v胰岛素,标准均差（,95%CI）,-1.45 -2.02,-0.88,-4.0,-2.0,0,利于,二甲双胍,利于对照治疗,P,值,P,0.002,4.0,Saenz A,et al.Cochrane Database Syst Rev.2005;20:CD002966,荟萃分析证明：二甲双胍能全面调节血脂,二 甲 双 胍 治 疗 的 变 化 率,(95%CI),p,甘 油 三 酯,(mmol/L),-0.13(-0.21 to-0.04),0.003,总 胆 固 醇,(mmol/L),-0.26(-0.34 to-0.18),0.0001,LDL-C (mmol/L),-0.22(-0.31 to-0.13),0.00001,HDL-C (mmol/L),0.01(-0.02 to-0.03),0.50,Wulffele MG et al.,J Intern Med,2004;256:1-14,亚组，平均值,超重患者,体重变化（kg）,随机化后时间（年）,-5,0,5,10,0,2,4,6,8,10,氯磺丙脲,常规,格列本脲,胰岛素,二甲双胍,UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.Lancet 1998;352:854-865.,UKPDS34,：,唯有二甲双胍能控制体重,UKPDS34:二甲双胍改善胰岛素敏感性，有效控制血糖,血浆胰岛素,0 2 4 6 8 10,磺脲类,胰岛素,饮食,二甲双胍,-50,-25,0,25,50,随机分组后时间(年),中位变化(pmol/L),糖化血红蛋白,(,HbA,1C,),二甲双胍,磺脲类,饮食,胰岛素,随机分组后时间(年),中位%HBA,1c,6,7,8,9,0,2,4,6,8,10,UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.Lancet 1998;352:854-65.,DIGAMI 2：二甲双胍显著降低非致死性心梗和卒中风险,-38,-6,30,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,二甲双胍,磺脲类,胰岛素,非致死性心梗和卒中风险变化率（%）,P=0.03,P=0.65,P0.0001,IDF.Diabetic Medicine,2006,；,23(Suppl.4),abrat P1505.,N=1181例,冠心病与血脂异常,炎症,细胞,少量平滑肌,细胞,激活的巨噬细胞,血栓,破裂的斑块,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度(g/ml),直径(nm),VLDL,5,10,VLDL,残粒,IDL,VLDL,乳糜,残粒,HDL,3,HDL,2,乳糜,微粒,LDL,Lp(a),sLDL,血浆脂蛋白分类,LDL-C约占TC的60%。(LDL-CTC-HDL-TG2.2),TC与LDL-C平行一致，但LDL-C更为明确。,LDL-,血脂中的魔鬼,他汀药对人类血管益处的潜在机制,血小板功能,内皮功能,胶原,凝血(PAI-1),炎症(hs-CRP),平滑肌细胞,LDL-C,HDL-C,TG,巨噬细胞,基质金属蛋白酶,改善凝血功能,减少炎症反应,调节血脂,改善内皮功能,稳定斑块,普拉固：循证医学证据坚实,4s(Lancet 94344:1383-89).CARE(1001-09)LipiD(NEJM 98:339:1349-57)AFCAPS(Tex Caps)(JAMA98:279:1615-22),WOSCOPS(NEJM95333:1301-07,5年心梗发生率（%）,危险性,35,31,24,24,34,转归事件 减少（%）,CAD,低危,CAD,高危,CAD,高危,CAD,22.6,13.2/15.9,7.9,2.8,4S,CARE LIPID,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,普拉固,MEGA研究,一项开放性、随机、前瞻性研究,随访期：平均5.3年,主要终点：冠心病事件，包括了心血管死亡、猝死、致死或非致死的心肌梗死、心绞痛和心血管介入,LDL,：,157mg/dl,无冠心病病史,40.9%,的患者合并高血压,20.2%,的患者合并糖尿病,7832名日本患者,随机,饮食控制,N=3966,饮食控制+普拉固,N=3866,饮食控制：富含Omega-3脂肪酸饮食,普拉固,：10-20mg/天,Haruo Nakamura et al,，,Circulation Vol 112,No 21,：,3364,普拉固,:,降脂之外,提供更多临床益处,唯一,FDA,批准用于胆固醇水平正常的冠心病患者预防中风及,TIA,CARE:,中风发生危险显著降低,31%,-31%,-,27%,P=0.02,P=0.03,0,-10,-20,-30,-40,中风 中风,/TIA,相,对,危,险,性,减,少,83%,使用阿斯匹林,82%,使用降压片,TIA:,短暂性脑缺血,CARE：普拉固二级预防效益显著,非致死心梗/冠心病死亡,非致死心梗,PTCA,CABG,中风,-24%,P=0.003,-23%,P=0.02,-23%,P=0.01,-26%,P=0.005,-31%,P=0.03,胆固醇与复发事件试验（,CARE,）,是第一项证实普拉固有益于冠心病二级预防的大规模随机双盲研究：在,4159,例平均胆固醇水平的心肌梗死后患者中，比较普拉固和安慰剂，平均随访,5.0,年,常见的经由CYP450 3A4途径代谢的药物,降脂药物：,洛伐他汀,辛伐伐他汀,阿托他汀,西立伐他汀,抗心率失常药,胺碘酮,丙吡胺,利多卡因,奎尼丁,普罗帕酮,钙离子拮抗剂,非洛地平,硝苯地平,氨氯地平,地尔硫卓,维拉帕米,抗凝药,氯吡格雷,华法令,喹诺酮类,环丙沙星,依诺沙星,诺氟沙星,大环内酯类,红霉素,克拉霉素,氟红霉素,罗红霉素,交沙霉素,抗真菌药,酮康唑,咪康唑,克霉唑,伊曲康唑,抗病毒药,茚地那韦,利托那韦,质子泵抑制剂,奥美拉唑,兰索拉唑,喷妥拉唑,抗抑郁药物,氟西汀,氟伏沙明,奈法唑酮,丙咪嗪,舍曲林,镇静药物,地西泮,吡唑坦,三唑仑,普拉固：唯一亲水性他汀，带来更多临床益处,独特的带有羟基的开环结构，辛醇/水比值为0.2,不易透过血脑屏障-,极少中枢神经系统副反应,不易透过肌细胞膜-,更少肌溶解,发生,不通过P450代谢-,极少药物间相互作用,总 结,ACEI具降压、抗炎、降低氧化反应、改善血管内皮功能等多重效应，,蒙诺真正长效、唯一肝肾双通道ACEI；,二甲双呱（格华止）,是防治冠心病等危症2型糖尿病的基础用药，,用于2型糖尿病的起始和全程治疗,调脂治疗是动脉粥样硬化和冠心病治疗的基础,。,普拉固：唯一亲水性他汀，带来更多临床益处,敬请批评指正！,Thank you for your,attention!,