SHE事故调查与统计分析.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,SHE,事故调查与统计分析,事故调查的依据,法律法规：安全生产法、环境保护法、消防法、,生产安全事故报告和调查处理条例、,危险化学品安全管理条例,标准规范,:,企业职工伤亡事故调查分析规则,(GB/6442-1986),和企业职工伤亡事,故分类标准,(GB6441-86),等国家标,准、行业标准,事件调查与报告的主要内容,目录,事故调查基本概念,事故调查的十个步骤,事件的统计与分析,事故调查基本概念,什么是,SHE,事件,?,没有经过计划而突然发生的一件事情或者一系列事情，导致了，或者非常可能导致并不希望发生的后果。这些后果包括但不限于对人、财产、环境、生产和业务的不良影响。公司的非计划停车就是典型的一个或多个事件。,根据是否影响公司安全绩效分为应记录事件（包括医疗救治、限工事件、损工事件）和非应记录事件（包括险情、医疗观察及诊断手续、现场救治）。,根据事件的性质，事件被分为工艺安全事件、火灾事件、环境事件和交通事件。,根据事件引起的后果的严重程度，事件又被分为,A,、,B,和,C,类事件。,与,SHE,有关的不希望的后果包括，但不限于以下情况：,火灾,伤害,/,疾病,(,含工作外伤害,),工艺泄漏、严重波动、或“操作防线”的失效,产品运输相关的影响（如工厂外槽车内物料的泄漏）,严重环境影响,严重的工厂内,/,外财产或设备的损坏,不符合法规、强制性标准、或运营许可,业务中断或工厂产能大幅缩减,(,如停产整顿等）,对社区民众的不良冲击,伤害严重程度分级定义,医疗观察及诊断手续,微小的伤害及疾病导致了对职业医务人员的访问，而这种访问仅出于诊断、观察、或医疗评估目的。这种伤害或疾病为非应记录事件。,现场救治,一个伤害发生后，受害人仅接受了简单的处置，并不需要进一步由专业医务人员进行治疗，这样的伤害为现场救治。即使现场的处置是由专业医务人员实施的，但如果这种处置只是简单的处置，这种伤害仍然可被分级为现场救治。,医疗救治（,MTCs,）,一件医疗救治伤害是指因工作相关原因导致的伤害，其伤害程度需要进行医学治疗，但治疗结果并不会造成工作上的限制及工作日的损失。,限工事件（,RWCs,）,限工事件是指这样一种与工作相关的伤害，它妨碍伤者完成一个完整班次的工作或正常工作范围内的部分工作（即使这部分工作内容是一种短期的工作安排），但并没有导致工作日的损失,损工事件（,LWCs,）,因工作相关的伤害或疾病导致伤者不能在下一个工作日出勤时，这个伤害,/,疾病被分级为损工事件。,事故的直接后果,事故的成本,5X,5,0X,冰,山水下部分是工伤的额外成本,劳资关系,可能的法律诉讼,持续,支付的工资,加班费用,损坏设备,公司形象和客户关系,管理,的成本,生产中断/产量损失,不能及时出货,业务中断,1,X,冰,山水上部分是工伤的直接成本,医疗费用,为什么发生事故,?,30000,不安全行为和状态,3000,险情和 现场包扎事件,300,可报告的伤害事故,30,损工伤害事故,1,死亡事故,伤害金字塔,为什么发生事故,?,管理失误,工作条件,个人原因,不安全行为,不安全状态,事故,伤亡,财产损失,为什么要调查事故,?,事故调查的目的,:,通过了解和处理在事故下隐含的因素来防止同类事故再发生。,识别和实施防止事故再发生的行动。,通过对于有关事故的沟通和了解促进形成一个开放的氛围。,辨识有可能会造成将来事故发生的条件，并提供机会广泛分享这一资讯。,对于制定和改进,SHE,方针、程序、指南和标准提供意见。,各级管理层的责任,各级管理层应该通过领导作用和承诺，建立起有效地进行事故调查的基础。,帮助确保所有的事故都要报告。,创建一个信任和尊重的氛围，从而使人在事故的报告和调查时能畅所欲言。,建立有助于确保事故调查过程有效和高效的系统和程序。,告诉大家事故调查的价值在于它是一个持续改进,SHE,系统和程序的工具。,为及时、彻底和综合地调查提供所需要的资源和给予优先关注。,为防止类似事故再次发生，实施一些帮助确保事故调查的经验教训和改进建议付之行动的制度，包括把事故的经验教训和调查结果与所有可能受益的人员进行沟通。,一种传统的问题解决方法,有问题吗,?,是不是你弄的,?,那可,别,惹上了,你这白痴,!,你,这可怜的家伙,！,会不会怪到你头上,?,我闪！,掖着、藏着,没有,行,没人,没问题,!,能栽到,别,人,头上吗,?,有,会,不会,不是,是,不能,有,有人知道,吗,?,事故调查的十个步骤,事故调查的十个步骤,所有的,事故都是可以,预防的,7.,纠正和预防措施,6.,确定需要加强的系统,5.,确定关键因素,3.,成立调查组,2.,初步报告,1.,初始的响应,8.,最终报告批准,9.,沟通调查结果,10.,跟踪和完成建议,4.,确定事实,1,初始的响应,重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前,事故发生后，应立即采取必要措施以保护相关的证物及资讯,:,建立围栏以保护现场；,要采取包括预防因天气（刮风、下雨等）变化而破坏现场的保护措施。,相关证据的“质”及“量”都会快速消失,收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记录,按需要对事故现场和设备拍照,目击者会因时间过去而记忆变得模糊不清,运用各种文字、录音,/,影等方法询问、记录重要的关系人,根据法律法规的要求，报告相关政府部门,2,初步报告,初步报告的内容：,以纲要条列方式来报告已知的事实为限,WHAT,：事故事实的简单描述，包括事故性质和初步分级。,WHEN,：日期，时间,WHERE,：事故发生的地点,WHY,：事故的直接原因,WHO:,员工、承包商、客户？,HOW,：事故是如何发生的,立即采取的改正措施,贴士：,事故分级很重要，但是比起救助员工来说是次要的！,2,初步报告,初步报告的途径：,电话,书面,当面,邮件,初步报告的方法：,通过各级管理层或按事先公司确定的流程进行报告。,重大事故要及时通报事故进展。,2,初步报告,书面的初步报告格式：,邮件报告：,简要描述事件,5W,1H,紧急改正措施,说明会在何时进一步提供详细情况,3,成立调查组,小组成员应当包括那些能在调查中作出贡献和发挥作用的人员。规模兼顾事故的严重程度、信息来源、独立性和培训发展机会。,相关的,SHE,资源,事故发生区域的管理人员,工程或维修人员,紧急事件主管和事故指挥员,受影响区域的一线主管,操作或维修人员掌握事故第一手资料的员工,研究或技术人员,来自与事故无关的其他区域的管理人员,承包商管理层和承包商员工,受过根本原因分析技术培训的人员,其他专家或顾问,3.1,调查组组长,由谁来担任调查组组长？,一般由事故发生区域的操作经理或高级成员担任事故调查组的组长。,特殊情况下由工厂管理层指定或亲自担任组长。,调查小组组长的责任是：,确保维持适当的小组成员的参与,召集并主持小组会议,在事件调查中评估管理状况,确保报告足够完整,4,确定事实,作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地检查、获得和保存事故事实的证据,(,P.R.O.B.E,),P,eople,人,-,通过面谈了解相关信息,R,ecord,记录,-,各种记录是最好的信息源,O,rientation,方位,-,了解事故中人和物的位置、关系,B,eliefs,信念,-,了解相关人员的信念及其原因,E,quipment,设备,受到损坏的设备,4.1,人,通过面谈来获得信息,面谈是获得事故信息重要渠道，通过面谈而得到的信息的可靠性很大程度上依赖于面谈人的能力。对大多数目击者而言，对事故的细节的记忆很快会消失，所以,应该尽早开展面谈,。,计划,开场白,开放式,提问,封闭式,提问,结论,报告,4.1.0,目击者,首先，我们必须清楚地认识到，人并不能完美地记录并重现发生的事实。,视觉不仅仅是由视网膜上的图象决定的。,仅仅一个目击者不能对发生的时间有一个完整的观察。,人们的记忆并不能像录像机和,DVD,那样按事件的顺序播放。,4.1.0,目击者,大多数情况下，目击者无意提供错误的信息。但是目击者有时会选择不告诉或修改所见的事实。,害怕受到惩罚,受到周围人的压力,受到其他人的影响,不当的面谈和沟通,4.1.1,计划,选择目击者：,不要让目击者互相交换意见，分开面谈，每次只面谈一人。,应该考虑任何可能了解事故信息的人员都是目击者。目击者可能包括：,4.1.1,计划,选择面谈地点：,选择目击者方便、感到轻松、熟悉的环境。,在事故发生的地点进行面谈是最理想的，周围的景物能帮助目击者想起事故的详情。但必须考虑到目击者的感情、周围的工作环境和天气情况等。,安排的房间要安静、舒适（气温,/,光线）、轻松。,不要有分散注意力的文件和物品。,座位安排：,面对面？,并排坐？,4.1.1,计划,选择面谈人员：,选择受被面谈者信任的调查小组成员参加，也可以是“陌生人”。,最好两名面谈人参加；,一人提问，,一人观察记录。,其它注意事项：,事先准备面谈提问提纲和检查表,4.1.2,开场白,即使目击者很真诚、合作，对事故根本没有责任，面谈本身对目击者来说还是一种压力。,事先对事故调查程序的培训很重要。,用和事故无关的话题来“破冰”。,打消目击者的顾虑。,解释事故调查的流程。,告知调查记录是保密的。,强调事故调查的目的。,允许目击者提问。,4.1.3,开放式的提问,开放式问题举例如下：,你看到了什么？,当时发生了什么？,是什么吸引了目击者的注意？,当被面谈者踌躇时不要提供完成描述的建议。,认真倾听目击者的描述，不要急着问跟进问题。,可以要求目击者多次重复能让他们记起更多的细节。,4.1.4,封闭式提问,封闭式提问一般是通过被面谈者对一个判断式提问的回复（是或否，有或没有）来对事实进行澄清。,当事人是否佩戴了,?,你有没有看到,?,在被面谈者提供信息后才使用封闭式的问题来得到进一步的信息。,灵活循环使用开放式和封闭式问题。,避免诱导性的问题,，诱导性问题举例如下：,为什么他开车开得那么快？,开放式,提问,封闭式,提问,4.1.5,结论,结束时总结被面谈者提供的信息,防止错误的理解和疏漏,向目击者和受害人征询预防事故重复发生的建议,往往他们提供的建议是最好的,面谈结束时,向目击者表示感谢。,告诉他可能还需要他的帮助。,不要关上继续沟通的大门，留下你的通讯方法。,4.1.6,报告,尽可能获得由目击者签署的书面陈述；如果不可行，请目击者签署你的谈话记录。,如果获得目击者的许可，可以使用录音或录像来记录。,整理书面陈述和谈话记录，向事故调查小组报告。,4.1.7,面谈的“要”和“不要”,保持友善、尊重、同情,马上对目击者的描述进行判断,仔细倾听,对目击者的陈述大为惊奇,允许暂时的冷场,对合你胃口的答案大为高兴,谈话时不断看表,随便打断目击者的陈述,冷静、不动声色,保持友善、尊重、同情,马上对目击者的描述进行判断,仔细倾听,对目击者的陈述大为惊奇,允许暂时的冷场,对合你胃口的答案大为高兴,谈话时不断看表,随便打断目击者的陈述,冷静、不动声色,4.2,记录,事故调查需要的记录：,培训记录,设备故障记录,设备维护保养记录,同类事故报告,交班记录,巡检记录,DCS,数据,工艺安全管理文件（,PHA,）,SOP,目击者和相关人员面谈记录,4.2,记录,在哪里可以找到记录：,人事部门,维修保养部门,工程部,技术部,车间、班组,SHE,公司中央档案室,生产现场,DCS,，打印机,垃圾筒和废物堆场,4.3,方位,事故现场的物,-,物、人,-,物的方位为事故调查提供有价值的信息。可以使用各种技术进行精确描述：,现场测绘,绘制示意图,照相,录像,抛射物图,方位的数据可以告诉我们：,爆炸物飞了有多远？,安全阀是否打开？,风向？,东,-,南,-,西,-,北,4.4,信念,通过与相关人员的沟通了解他们的信念及其原因。比如承包商和咨询机构基于他们的业务性质和产品的信念；供应商总是认为我们错了。沟通包括：,挑战偏见和思维定式,认清假设和事实,因为太过熟悉而忽视关键的证据,过分相信程序和系统,4.5,设备,直接、间接受到损坏的设备记录了事故的发生，认真分析设备的故障可以帮助了解事故的根本原因。充分了解现场的状况和设备使用情况有助于事故调查：,这些设备使用了有多久了,?,周围环境如何,?,零件是什么材质,?,图纸和零部件表,备件使用情况,设备维修保养记录,使用测绘、照相、录像等技术来记录设备相关的信息。,5,确定关键因素,必须确定事故的关键因素，因为它们对于提出有效的建议来防止事故再发生是必不可少的。,即使看起来是显而易见的因素，调查组也应当进行正规的分析以避免得出不成熟的结论。,综合性调查通常辨识那些应当予以加强的、基础的操作,/,管理系统，以及较为直接的人员和,/,或设备问题。,确定事故的关键因素的步骤,:,证据分析,时间表,(,事故发生过程,”,流水帐,”),原因分析,结论,5.1,证据分析,证据分析对事故的调查也很关键，但通常需要较长时间，有时甚至长达数个月。在分析过程中可能需要更多的具体资料导致重新搜集证据。,应该在正式的事故调查之前就开始对证据进行分析以免耽误时间和中断事故调查的流程。,证据分析的技术列举如下：,目视,检漏,机械测试,化学分析,重演事故场景（图示电脑模拟或实物模拟）,5.1,重演事故经过,当事故比较复杂、很难对事故进行描述的时候，我们需要重演事故的经过。使用最有效的技术来完成这项工作：,画图法,模型,现场重演,FLASH,？,电脑模拟（模型）,BP,事故,动画,辽宁铁岭特殊钢厂钢水包脱落,32,人死,2,人伤,5.2,时间表,时间表是对每一项发生的事实按时间顺序排列而非对事实的揣测和假设。时间表本身也是一种事故分析方法，特别和,WHY TREE,结合使用效果更佳。,简单的格式：,时间,-,事件,时间的起点早于事故发生的时间但要和事故相关。,要包括行为和条件。,充分使用已经收集的信息。,注意使用统一的时钟。,相连动作的逻辑关系及连续性,5.3,原因分析,就象玩拼图游戏，我们已经对发生的事实有了一个比较完整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。,原因分析将为我们挖出事故的根本原因。,根据事故的复杂程度和严重程度，我们使用不同的方法来分析事故的原因。我们工厂常用的方法有：,拍脑袋法,一对一讨论法,脑力风暴法,排除法；检查表,六西格玛,逻辑树,WHY TREE,复杂程度,效率,事故严重程度,调查成本,5.3,原因分析,我们看事情必须要看它的实质，而把它的现象只看作入门的向导，一进门就要抓住它的实质，这才是可靠的科学的分析方法。,毛泽东,一种全新的解决问题的方法,-,根本原因分析法,(RCFA),5.3.1,事故原因分,类,物理,物料、机器,物理的原因通常可通过观察发现,人,人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致,系统,系统的原因通常由于管理系统中某环节的缺失造成。,5.3.1.1,事故原因的杠杆效应,只能影响,(,消除,),一个故障,物理,纠正措施,5.3.1.2,事故原因的杠杆效应,只能影响一,(,几,),个人,纠正措施,人员,5.3.1.3,事故原因的杠杆效应,能影响整个组织,纠正措施,系统,5.3.2,什么是根本原因,系统就像是一棵树，看得见的故障的根本原因存在于它的根部。,管理体系,人和物的问题只是外在的表象。,故障根本原因也像草的根一样，只有除根，才能彻底解决问题。,RCFA,流程,故障的,信息,是偶发还是,延续性的,?,开始,RCFA,故障定义,决定纠正措施,执行,跟踪,偶发的,延续的,衡量轻重缓急,WHY TREE,描述延续性故障,描述偶发故障,WHY TREE(,问题树,),我的理解,:,透过现象认识本质,!,大胆假设，小心求证！,WHY TREE,使用的符号,逻辑门符号,和阈符号,(,并且,),，上面,事件发生时，下面直接的两个或所有原因必须同时是真,/,存在的。,或,阈符号,(,或,),，上面的,事件发生时，下面其中一个原因必须是真,/,存在的。,事实符号,故障、观察到的现象或核实的中间原因,。,假设，没有得到解释或核实的原因，核实或解释后改成实线长方形。,确认不真实的假设，改成实线长方形后用交叉线标识。,根本原因，物,理的,、人,的,和系,统,的原因。,连接符号,接入符号,，,为了连接不同的枝,。,导出符号,，,为了连接,不同的枝。,1,1,WHY TREE,的九个步骤,搜集故障,信息,提供尽可能多的信息，如故障的照片、图纸及样品等，并带到第一次,WHY TREE,分析会上来。,描述、定义故障,介绍,WHY TREE,的方法,筛选：,按照现象发生频率或事件发生的可能性筛选出优先分析的现象和信息。,從,最優先的現象開始,WHY TREE,。,假设：,通过问“为什么”寻找现象背后的假设原因。,核实：,核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分选出优先的假设，使用正确的“并且”、“或”、以及“并且,/,或”逻辑符号。,重复进行假设的选定、核实、评分过程。,确定根本原因,只有在找到,系统,的根本原因,后,才可停止。,整理,WHY TREE,事故,的,纠,正和,预防,措施,建立,WHY TREE,灯的故事,灯的故事,你是,物业管理的一位电工，今天一个顾客,-,张先生打电话来说他家刚买的新台灯不亮，张先生请你去检查一下。,你,带上可靠的万用电表来到张先生家。,张先生告诉你的信息,张先生闻到一股“古怪的味道”后，旧台灯突然坏了。张先生就买了新的台灯来取代旧台灯。,当时张先生在商店选购新台灯时，张先生真地很喜欢它。,商店在第二天送,货,。,张先生的一个朋友为张先生家布的线。,你注意到以下情,况,台灯插在拖线板上。,拖线板连接到墙上的插座上。,卧室里有几个开关。,插座,为,3,孔,，,220,伏的。,收音机插在房间里其它的插座上，工作正常。,你的任务,你的任,务,就是找出,台灯故障的根本原因,首先是你怎,样,描述故障事,实,然,后简要地说明相关的现象,选择一个现象并对这个现象发生的原因做一个假设。,为验证你的假设做一个计划,验证假设。,灯的故事,以下,将通过实例，说明对“灯的故事”进行分析的具体步骤：,第,1,步收集故障的,信息,第,2,步描述,定义,故障來,确定,需要,调,查的具,体,事件,具体事件,台灯不亮,灯的故事,第,3,步介绍,WHY TREE,的方法,第,4,步,衡量,、筛选,某,个现,象,开始,WHY TREE,衡量,观察,到的,现象,台灯不亮,台灯通过拖线板连接到,到,电源,张先生闻到怪味后，旧台灯就坏了。,台灯连接了电源，但不亮。,自,从商店送来电灯后，新台灯就不亮。,张先生的朋友为他家布的线,3,5,5,3,1,灯的故事,第,5,步假,设,，对事实（现象）发生的原因进行假设。想一想这个事实为什么会发生，或是如何发生的。,味道,来自其它地方,味道,来,自,电线,味道,来,自,台灯,台灯不亮,台灯通过拖线板连接到,到,电源,张先生闻到怪味后，旧台灯就坏了。,台灯连接了电源，但不亮。,自,从商店送来电灯后，新台灯就不亮。,张先生的朋友为他家布的线,3,5,5,3,1,灯的故事,第,6,步,核实,：,核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分选出最优先的假设，使用正确的“并且”、“或”,(AND,、,OR),的,符号,。,味道,来自隔壁烧烤,味道,来自电线,味道,来,自,台灯,台灯不亮,台灯通过拖线板连接到,到,电源,张先生闻到怪味后，旧台灯就坏了。,台灯连接了电源，但不亮。,自,从商店送来电灯后，新台灯就不亮。,张先生的朋友为他家布的线,3,5,5,3,1,灯的故事,重,复,第,5,和第,6,步,台灯,的缺陷,电线,的缺陷,没有电源,灯泡,的缺陷,开关,的缺陷,电源线,的缺陷,1,台灯不亮,台灯通过拖线板连接到,到,电源,张先生闻到怪味后，旧台灯就坏了。,台灯连接了电源，但不亮。,自,从商店送来电灯后，新台灯就不亮。,张先生的朋友为他家布的线,3,5,5,3,1,灯的故事,第,7,步,确定,根本原因，只有在找到,系统,的根本原因,后,才可停止。,灯泡,的缺陷,1,坏的灯泡,商店,管理程序,缺陷,张先生,没有检查,商店送,货时,没有灯泡,物理的根本原因,人的根本原因,系,统,的根本原因,没有灯泡,没有灯泡,灯的故事,第,8,步：整理,WHY TREE,台灯不亮,台灯通过,拖线板连接到电源,张,先生,闻,到怪味,后,，,旧台灯就坏了,电灯连接了电源，但不亮,自,从,商店送來,台灯后,，,新台灯就,不亮,张,先生的朋友,为他,家布的,线,台灯,的缺陷,电线,的缺陷,没有电源,灯泡,的缺陷,开关,的缺陷,电,源,线,的缺陷,坏的灯泡,没有,灯泡,张先生没,有检查,商店送,货时,没有灯泡,商店,管理程序,缺陷,其它的枝,其它的枝,其它的枝,其它的枝,灯的故事,第,9,步：,事故的,纠,正和,预,防措施,台灯不亮,台灯通过,拖线板连接到电源,张,先生,闻,到怪味,后,，,旧台灯就坏了,电灯连接了电源，但不亮,自,从,商店送來,台灯后,，,新台灯就,不亮,张,先生的朋友,为他,家布的,线,台灯,的缺陷,电线,的缺陷,没有电源,灯泡,的缺陷,开关,的缺陷,电,源,线,的缺陷,坏的灯泡,没有,灯泡,张先生没,有检查,商店送,货时,没有灯泡,商店,管理程序,缺陷,妨碍,WHY-TREE,成功的原因是什么？,对假设没有认真核实（求证）,“,头脑风暴,”不充分,直接跳到,结论,过于独段专行,WHY TREE,组织人（“一言堂”）,利益冲突,WHY TREE,只是一,种,方法，,WHY TREE,的成功有,赖于调查小组成员的知识、经验及参与程度。,要避免,什么样,的思,维,方式？,“,这个和那个看上去很像，所以它们肯定是一样的,。,”,“,我不能,证明,，但一定是,这样,的,”,“,这个问题我们看到过，肯定是同样原因造成的,”,总之：,不要把,个,人的信念,、先入为主的判断当做客观的事实。,你要,问几次,WHY,（,为什么）,?,经验证明你想要找到运营系统的根本原因的话，最起码要问五次。,故障事件,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,根本原因,系,统,的根本原因,人的原因,物理的原因,什么时候停止问,WHY,（,为什么）？,当你在运营系统的层面上发现根本原因时（解决方案常常显而易见）,当你无法控制或影响解决方案时：面对你无法控制也无法影响的问题时，忘了它，,或找,合适的人来对付它,。,你的,影响圈,你的控制圈,是不是所有的,现象,都要分析？,虽然在第四步筛选的时候已经把现象,(,观察项目,),分出了轻重缓急，但还是要对所有罗列的现象都要进行分析。,半途而,废,可能,会放过系统的根本原因,。,在分析,过程,中，有的,现象可能成为中间原因，有的现象可能成为根本原因。,是不是所有的原因都要有纠正,/,预防措施？,不是，就,WHY TREE,分析,对事故原因进行鉴别。确认事故的风险得到消除或足够的缓解即可。,对于工艺安全事故，使用系统的方法如,PHA,来对风险进行管理。,为什么一定要画树？,WHY TREE,是一种图解的演绎推理方式，每一步分析都可能有很多的假设。,尽管很多人非常聪明，但也不可能记住所有的分支和核实的结果。即使是伟大的国际象棋大师，也只能思考分析几步棋。,WHY TREE,已经成为很多企业在分析问题时的通用“语言”。,WHY TREE,是万能的吗？,除了安全事故分析外，,WHY TREE,在包括质量和生产的很多领域得到应用，可以说是“万用”的，但不是“万能”的。,WHY TREE,不支持定量分析,掌握,WHY TREE,的分析方法需要接受培训,WHY TREE,熟练应用更需要经验,WHY TREE,比较费时,WHY TREE,更像扭矩扳手或放大镜，对比较复杂的和延续性的问题，需要前期的分析和资料,/,信息处理。,要选用适当的工具来做适当的工作，灵活运用,WHY TREE,和其它工具。,如果有了正确的理论，只是把它空谈一阵，束之高阁，并不实行，那么，这种理论再好也是没有意义的。,毛泽东,6.,确定需要加强的系统,通过调查应当辨识出那些应当予以加强的系统，以帮助防止事故再发生，并可做趋势分析和持续改进。,识别需要加强的系统,工艺安全管理需要改进的要素,操作纪律需要改进的要素,7.,建议纠正和预防措施,必须提出有关纠正和,/,或防止行动的建议，以解决作为调查结果所认定的关键因素。对于每个关键因素应当至少有一个建议。,建议有三个重要的部分：,明确地描述为防止事故再发生而建议要采取的行动,负责实施人员的名字,/,职位,完成日期,注：涉及工艺流程的事故应当明确地认定在操作恢复前要完成的建议和再开车的标准,/,条件。其它建议（如长期与系统有关的改进或评估）通常有一个延期至开车后的完成日期。,7.1,纠正和预防措施的策略,本质安全,工程控制,管理控制,个人防护,7.2,成功的纠正和预防措施,成功的纠正和预防措施必须是能消除或大大地降低、减轻事故发生的机率和后果：,指向关键因素,-,能解决问题,意图明确,-,要怎么做和做什么,可行的,-,能做得到的,有效力和有效率的,-,合理的,看以下纠正和预防措施是否合适：,车间要加强安全管理,?,要改进程序文件,?,7.3,充分的纠正和预防措施,为了保证纠正和预防措施能消除或充分地减低、减轻事故发生的机率和后果，必须对纠正和预防措施认真检验以保证其充分、有效性。,燃烧,氧气,火源,燃料,8,最终报告,事故的调查结果必须在事故报告中予以文件化,如果,事故发生,-糟糕,!,事故处理不及时/不当 -很糟糕,!,调查不彻底,/不清楚-极其糟糕,!,但是,再也没有比糟糕的报告更糟糕的事了,!,8.,最终报告,报告应当拟写得使不直接与受影响区域有关的人员都能够理解。应当尽可能少地使用工厂,/,区域的专用术语。,RCFA,结果（,WHY TREE,和事故评分结果）应当附在事故报告后以用于分享和保存。,报告应该提供相应的工艺流程介绍以保证阅读报告的人能够理解。,报告应保护当事人的个人隐私。一般情况下，事故责任者的纪律处分并不在事故报告中提及。,白乐天每作诗令老妪解之，问曰：“解否,?”,妪曰：“解”，则录之，不解又易之。,-,出自宋曾糙,类说,9,沟通调查结果,沟通事故调查的结果是防止事故再发生努力和更广泛地分享经验教训的一个重要的组成部分。,事故报告将与相关的人员，包括来自受影响区域的员工和承包商员工以及那些其工作任务与事故调查结果有关的人员，一起加以评审。,10,跟踪和完成建议,工厂必须建立和实施一个系统来处理未按时完成的建议。,必须定期向工厂管理层提交建议完成状态的报告，直至所有建议付之行动和终结。,对于建议的完成行动必须予以文件化，包括具体描述做了什么来满足建议。,在最终终结一个建议前，工厂管理层应当确定任务完成，并已达到建议的目的。,另外，还建议系统要包括对于校正行动的实施及其有效性的验证。,(,或对建议实施效果进行定期评审,),10,跟踪和完成建议,如果管理层拒绝某个建议，工厂将以书面形式并基于足够的书面资讯或分析，把以下一个或更多的事实情况加以文件化：,建议是基于某种分析，而该分析包含实质性的实际错误。,建议对于防护本公司员工、承包商员工的健康和安全、或社区、野生动物或环境的健康和安全是不必要的。,另有可供选用的方法提供足够的防护,建议是不可行的,;,但应当提供另一可供选择的建议来处理关键因素。,保存文件作为调查的正式记录。,参考标准和书目,安全系统工程冯肇瑞、崔国瑞,1987,年,6,月第一版,安全原理与事故预测,事故调查与分析技术蒋军成 编著,谢谢！请多多指教！,