中重度RA治疗方案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中重度RA的,治疗方案,%of RA patients,in each DAS 28 segment(2006),Undertreated!,Therapeutic goal,Roche,market research data on file data collection period:2006,N=3.878 patients with disease severity and DAS score stated,From DAS to DIS,Disease activity,Joint damage,Disability,(1,3),(2,3),Smolen 2004 Ann Rheum Dis 63:221-225,Scott 2000 Rheumatology 39:122-132,Welsing 2001 Arthritits Rheum 44:2009-2017,中度,3.2DAS28 5.1,重度,DAS28 5.1,常用RA病情活动度评估方法,SDAI3.3,3.3,11,11,26,26,缓解,低度活动,中度,活动,高度,活动,CDAI2.8,2.9,10,10,22,22,DAS282.6,2.6,3.2,3.2,5.1,5.1,DAS3.7,Aletaha D,et al.Clin Exp Rheumatol.2005;23:S100-8.,Cush JJ.ACR 2005.Abstract 1854.,类风湿性关节炎的,达标,治疗,问题,中重度RA的治疗方案？,2008年ACR RA非生物制剂DMARD治疗建议,高,中,低,24,6,且,24,6,否,有,疾病活动度,病程,(,月,),预后不良指征,MTX,LEF,HCQ,MIN,SSZ,MTX+LEF,HCQ+SSZ,MTX+,+HCQ+SSZ,MTX+HCQ,2008ACR-RA,治疗建议的,更新,2012年 ACR,早期RA,(O.0 5,，,b,P0.0 5,60,例活动性类风湿关节炎病人，,24,周开放对照,试验组,30,例 来氟米特,+,甲氨蝶呤,对照组,30,例 来氟米特,来氟米特和甲氨蝶呤联合用药治疗类风湿关节炎的疗效,杨德才,等,.,中国新药与临床杂志,.2 0 0 4;2 3(1);24-26.,LEF+MTX,对炎性细胞因子的抑制具有,叠加效应,Ann Rheum Dis 2006;65:728-35,Londono J,Therapeutic efficacy and safety of methotrexate+leflunomide in Colombian patients with active rheumatoid arthritis refractory to conventional treatment.,Rev Bras Reumato,2012;52(6):837-845.,Jaimes-Hernndez J,Efficacy of leflunomide 100mg weekly compared to low dose methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis.Double blind,randomized clinical trial.,Reumatol Clin.2012;8(5):243-249.,Yu X,Wang L,Effects of double filtration plasmapheresis,leflunomide,and methotrexate on inflammatory changes found through magnetic resonance imaging in early rheumatoid arthritis.,J Rheumatol.2012;39(6):1171-1178.,Combination treatment with leflunomide and,methotrexate for patients with active rheumatoid arthritis,Scand J Rheumatol 2009;38:1114,Combination Leflunomide and Methotrexate(MTX),Therapy for Patients with Active Rheumatoid Arthritis Failing,MTX Monotherapy:Open-Label Extension of a Randomized,Double-Blind,Placebo Controlled Trial,J.Rheumatol.2004 Aug;31(8):1521-31,Leflunomide and methotrexate combination,therapy in daily clinical practice.,Ann Rheum Dis 2006;65:833834,MTX,联合,LEF,是治疗中重度,RA,常见,二联方案,Curtis JR,et al.Ann Rheum Dis.2010;69(1):43-47.,方案：北美接受,DMARDs,治疗的,RA,病人,目的：研究,MTX,、,LEF,及,MTX+LEF,治疗过程中出现肝损害,研究,MTX/LEF,的剂量与,ALT/AST,升高之间的关系,与单药对比,分析,MTX+LEF,治疗中,增加肝损害风险,的因素,联合治疗的风险,MTX+LEF治疗,肝损害的,风险性,高于,MTX或LEF单药治疗,风险大小与MTX剂量有关,（MTX 10-17.5 mg/周时，OR=2.91；MTX,20 mg/周时，OR=3.98）,肝酶,2,倍以上升高,肝酶,1,倍以上升高,MTX,LEF,MTX+LEF,其它,DMARDs,联合治疗的风险,Curtis JR,et al.Ann Rheum Dis.2010;69(1):43-47.,RA,患者肝脏损害发生率,国内,LEF,联合,MTX,的,风险,研究,：,较少,用法不统一,：,LEF10,20mg/d,；,MTX7.5,10mg/w,疗效确切：较单一用药疗效提高。,均报导,肝功能异常发生率比单药使用有所增加,参考文献：,1.,高洁生,等,.,中国新药与临床杂志,2006,25(10):766-769.,2.,陆方林,等,.,安徽医药,2007,11(8):699-700.,3.,杨德才,等,.,中国新药与临床杂志,2004,23(1):24-26.,Take home message,2012年推荐方案比2008年推荐方案在治疗力,度上更为积极，这是基于以下证据,：,（1）治疗越早，结局越好。,（2）关节损害是不可逆的，预防关节破坏是,治疗的主要目标。,（3）早期积极治疗有利于患者保存更多的躯,体功能，减少残疾。,MTX+LEF,是推荐的治疗方案，但要,小心肝功能损害,如何提高,+,的依从性？,问题,鱼和熊掌可以兼得吗？,T,c,ML,方案出台,T,c,ML 三联方案：,T,GP,c,ombine,M,TX and,L,EF,TGP,延缓,CIA,小鼠发病、,减轻炎症,TGP,抑制,CIA,小鼠,DC,成熟、降低免疫应答,TGP,减少,CIA,小鼠,Th1/Th17,细胞和功能,服用,TGP,患者,外周血中,Th1/Th17,细胞比例降低,Lin J,et al.Cellular Immunology,2012;280(2);156163.,白芍总苷的,基础研究,白芍总苷具有,降低肝损大鼠的转氨酶作用,白芍总苷可以,改善肝损大鼠的病理炎症和纤维化,白芍总苷具有,抗肝纤维化,的作用，机制可能与诱,导肝星状细胞的凋亡有关,1.,魏伟,等,.,中国药理学通报,1993;9(6):449-453.,2.,李瑞麟,等,.,中国新药杂志,2007;16(9):685-689.,白芍总苷保肝作用的,基础研究,白芍总苷,联合甲氨蝶呤与来氟米特,治疗类风湿关节炎疗效及安全性的研究,64例诊断明确的RA患者随机分组,分别于治疗0、4、8、12 周观察患者关节症状改善程度及药物副作用,李小峰,等,.,中国医疗前沿,20l1,6(19),：,16-17.,白芍总苷优化方案的,临床研究（一）,研究方案,治疗组,33,例,MTX+LEF+TGP,对照组,31,例,MTX+LEF,临床观察结论,TGP联合MTX与LEF,提高,了治疗RA的疗效,降低,了使用MTX+LEF对肝脏的损害,增加,了整个用药方案的安全性,白芍总苷优化方案的,临床研究（一）,李小峰,等,.,中国医疗前沿,20l1,6(19),：,16-17.,Z.Chen et al.International Immunopharmacology.2013,15:474477.,李志军 等,.,中华风湿病学杂志,2013,17,（,3,）,:169172.,T,c,ML,（治疗中重度,RA,三联方案：,TGP+MTX+LEF,）,预试验,白芍总苷优化方案的,临床研究（二）,TcML预试验-,结论,TGP可以,降低,MTX联合LEF治疗中重度RA所致的肝功能异常的发生率。,TGP与MTX联合LEF治疗中重度RA有,协同作用。,Z.Chen et al.International Immunopharmacology 2013,；,15,：,474477,李志军 等 中华风湿病学杂志,2013,，,17,（,3,）：,169172,白芍总苷优化治疗方案临床研究（二）,TcML,扩大试验,白芍总苷优化治疗方案的,临床研究（三）,注册号为：,ChiCTR-TRC-11001789,International Immunopharmacology 15(2013)474477,白芍总苷优化治疗方案的,临床研究（三）,TcML,扩大试验,-,疗效结果,4,周应答率有加快缓解趋势,治疗组为,35.7%,对照组的,28.6%,TcML扩大试验-肝功能异常结果2,白芍总苷优化治疗方案的,临床研究（三）,肝功能异常：,治疗组,17,例，发生率,13.2%,对照组,32,例，发生率,24.1%,TGP+MTX+LEF,三联方案,加快治疗反应时间,降低肝损,、,提高安全性,结果可靠性,（国内三项重复临床观察结果一致）,具有中国特色的中重度的优化治疗方案,Take home message,c,方案,确实是,治疗中重度RA的,黄金搭档,完美结合,TcML,临床验证,风险,ACR/EULAR,目标治疗,优化方案,肝损、费用、疗效,DMARDs,联合治疗方案,白芍总苷,快速缓解提高依从性,谢 谢,