慢性心力衰竭药物治疗路径.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性心力衰竭药物治疗路径,前言,CHF，一种进行性疾病,一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段,仍可自身不断发展（self perpetuating）,前言,中国 CHF 的流行病学,过去 40 年，心衰引起死亡 6 倍,患病率 0.9%，约 400 万患者,老龄化、心血管危险因素增加,男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关,前言,心力衰竭的基本机制，心肌重构,胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短,细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折,心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加,心肌肌重、心室容量，心室形态改变,阶段,心力衰竭的四个阶段,A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群,B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病,C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状,D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰,慢性心力衰竭的分级,NYHA的心功能分级,NYHA I 体力活动不受限制,NYHA II 体力活动轻度受限,NYHA III 体力活动明显受限,但休息后无症状,NYHA IV 体力活动能力完全丧失，休息时也有症状,阶段,心功能分级,某时的心功能状况,时间点,横向,NYHA、,心衰的各个阶段,心衰发生发展过程,全过程,纵向,A、B、C、D,慢性心力衰竭,药物治疗,1 利尿剂的应用,2 血管紧张素转换酶抑制剂的应用,3 正性肌力药,4 受体阻滞剂的应用,5 醛固酮受体拮抗剂的应用,6 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,I II III IV,心脏移植,辅助装置,多巴酚丁胺,米力,农/CRT,利尿剂,地高辛,阻滞剂,ACEI/ARB,慢性心衰标准治疗方案,治疗,利尿剂,唯一能控制液体潴留的药物，标准治疗中不可缺少,阶段 C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用,首选袢利尿剂，与 ACEI/ARB、阻滞剂联合应用,小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整,治疗,利尿剂,每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标,应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全,无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量,持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量,治疗,ACEI,研究最多、最深入的药物,阻断 RAS、KKS 双通道,可使心衰总死亡率23%,公认为治疗心衰的基石药,治疗,ACEI 的适应症,主要目的：死亡率、住院率,用于慢性收缩性心衰B、C、D期,对于A 期，也可用于心衰的预防,早期不良反应，不影响长期使用,治疗,ACEI 的剂型、剂量,ACEI治疗心衰是一类药物的效应,不同的ACEI 对心衰治疗并无差异,也无证据表明，组织型ACEI更优,应尽量选用有临床试验证据的制剂,治疗,ACEI,EBM，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似,临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量,不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量,用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持,治疗,阻滞剂,禁忌症 适应症（、）强适应症（）,走出短期、血流动力学效应的误区,“生物学治疗”的典范,治疗,阻滞剂,初期对心衰明显抑制作用、LVEF,3月，一致改善心功能、LVEF,4 12月，可改善或逆转心肌重构,急性药理作用与长期作用截然不同,治疗,阻滞剂的循证医学,20 RCT，20000人，NYHA、（MI后）,一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率,其独特的作用，猝死率（41%44%）,该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响,治疗,阻滞剂的适应症,NHYA、，需终身使用，除非禁忌或不耐受,NHYA，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留）,尽早使用，不能等到其它方法无效才用,告知患者，23月后出现疗效，不良反应发生在早期,治疗,阻滞剂,在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始,推荐应用 比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、卡维地洛,小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量,清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量,治疗,阻滞剂治疗的常见问题,不能因症状未改善而停止治疗,不能因为症状改善而停止加量,不能因为症状恶化而立即停用,治疗,地高辛,用于改善症状，不影响死亡率,与BBC合用时控制心率更有效,急性心衰并非地高辛的适应症,AMI后，特别进行性缺血慎用,治疗,地高辛,在利尿剂、ACEI、BBC基础上应用，不建议早用,维持疗法，0.25mg/d，70岁或肾功减退0.125mg/d,地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量,治疗,Ald-A,醛固酮的不良作用，独立于Ang、且与Ang叠加,ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用，醛固酮逃逸,RALES，NYHA、，螺内酯使死亡RRR30%,EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%,治疗,Ald-A,用于中、重度（NYHA、）心衰，心梗后心衰,螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod,注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂,血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM,治疗,ARB,ELITE、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当,CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23%,VALIANT，缬沙坦、卡托普利 死亡率效果相当,不同ARB结果不同，但 ARB 的心衰治疗地位上升,治疗,ARB,可用于A 阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段,不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作为一线治疗,常规治疗效差，可考虑加用ARB,应首选坎地沙坦、缬沙坦,心衰各期治疗药物的选择,药物 A期,血管紧张素受体阻滞剂,坎地沙坦,H,依普沙坦 H,厄贝沙坦 H,DN,氯沙坦 H,DN,奥美沙坦 H,替米沙坦 H,缬沙坦 H,DN,CV Risk:未来心血管事件减少；H:高血压；DN:糖尿病肾病；HF:心衰和,无症状左室功能障碍；Post MI:心梗后心衰及其他心脏事件减少,B期,-,-,-,CV Risk,-,-,Post-MI,C期,HF,-,-,-,-,-,Post-MI,HF,缬沙坦 H,DN Post-MI Post-MI,HF,ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭指南,代文显著降低心衰患者的全因死亡率和发病率,药物治疗,钙通道阻滞剂,一般不用于心力衰竭,阻塞性心瓣膜病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用,强效血管扩张剂,。,慢性心力衰竭药物治疗小结,按心功能NYHA分级,级：控制危险因素；ACEI/ARB,级：ACEI/ARB、利尿剂、受体阻滞剂、用或不用地高辛,级：ACEI/ARB、利尿剂、受体阻滞剂、,地高辛,级：ACEI/ARB、利尿剂、地高辛、,醛固酮受体阻滞剂、病情稳定后慎用受体 阻滞剂,谢谢！,