法律与医学的对话.ppt

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,法律与医学的对话,2,Gustav Klimt,以身體為戰場，與死神相抗,醫學的歷史,ROBERTO MARGOTTA,大綱,問題的發生,醫療特殊性,醫療活動與思考模式,知識形成與來源,問題的成因,內在,外在,問題的發生,溝通不良？,缺少對話？,不知思考模式？,不能接受這種說法！,不要騙外行人？,“現象學”,知識與科技進步造成對話的困難？,網際網路普及大幅提升國民健康常識？,按圖索驥，網上的第二意見？,一知半解？,根據醫護管理處統計，自,94,年到,97,年受理醫療爭議案件總數為,1104,件，平均每年近,276,件，從受理民眾醫療爭議調處成立比例來看，近,2,年有增加趨勢。,2009-03-10/,聯合報,/C2,版,/,北市綜合新聞,約在紀元前,1750,年的漢摩拉比法典就寫明：一個人如果毀掉別人的眼，則應以毀掉他自己的眼為懲罰，這應該是以牙還牙，以眼還眼的最早紀錄。,你們就要待他如同他想要待的弟兄。這樣，就把那惡從你們中間除掉。別人聽見都要害怕，就不敢在你們中間再行這樣的惡了。你眼不可顧惜，要以命償命，以眼還眼，以牙還牙，以手還手，以腳還腳。,(,申十九：,1921),醫醫相護？,一名精神病患在住院時，遭同房的另一名病患毆打，導致腦部受傷，成為植物人；家屬今天在立院的陪同下，召開記者會，指控高雄市凱旋醫院處置不當；而衛生署不提供審議委員名單，導致家屬無法透過司法找回公道；但對此，衛生署指出，一切都是依法行政。,一、要求醫院加強內部的教育訓練和並確實建立警示與除錯機制二、“醫療糾紛鑑定小組”的組成與運作要更具公信力，去除民眾“醫醫相護”的疑慮三、一旦發生重大的醫療疏失事件，調銷醫師執照，醫院要連帶賠償，絕不寬貸,health.vision2020.tw/Discuss/phpBB/viewtopic.php?p=185&sid=47fc36aa0db04d0ffffbebf073828e8b,醫醫相害？,林口長庚胸腔及心臟外科主任林萍章說，醫療糾紛現況不是醫醫相護，而是醫醫相害，他建議，應對鑑定人的鑑定意見建立審查機制。,（醫學生）,財團法人台灣醫療改革基金會 會訊中華民國九十五年十月 第十六期,最高法院94年度台上字第2676及95年度台上字第3476號判決,又鑑定之機能，僅在協助法院為資料之判斷，為調查證據之一種，惟鑑定意見之證明力如何，尚須由法院綜合全部調查所得資料予以判斷。,1,、病毒性肝炎：,由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的,传染病,之一。,1908,年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。,1947,年，将原来的传染性肝炎（,infectious hepatitis,）称为甲型肝炎（,Hepatitis A,HA,）；血清性肝炎（,serum hepatitis,）称为,乙型肝炎,（,Hepatitis B,HB,）。,1965,年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（,df,高血压,958,心脏病,983u6,糖尿病,87fr,）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著,三因极一病证方论,一书，（,45,传染病,q566,丙肝,964jo,乙肝,28jgsx,甲肝,gh,）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。,编辑本段明清时期（,df,肺,25s,血液,f369,血小板,t5172,红血球,gdf55m,白血球,fd2,）,是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的,医学纲目,和王肯堂的,证治准绳,，清代吴谦等编著的,医宗金鉴,和陈梦雷主编的,古今图书集成,医部全录,等。王清任著,医林改错,，注重实证研究，（,df,高血压,958,心脏病,983u6,糖尿病,87fr,）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著,温疫论,，叶天士著,温热病篇,，吴鞠通著,温病条辨,等，在药物学研究方面，（,45,传染病,q566,丙肝,964jo,乙肝,28jgsx,甲肝,gh,）李时珍著的,本草纲目,，总结了,16,世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。,编辑本段东西方医学交融,不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。,编辑本段现代中医史,上个世纪末,本世纪初，,1996,年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的,:,气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等,.,六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是,DNA,外，其余几型肝炎遗传因子均为,RNA,。其中,甲型肝炎,的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。,2,、酒精性肝炎：,酒精性,肝炎,早期可无明显症状，但,肝脏,已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，,食欲不振,，,恶心,，,呕吐,，全身倦怠乏力，,发热,，,腹痛,及,腹泻,，上,消化道出血,及精神症状。体征有,黄疸,，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及,蜘蛛痣,，,食管静脉曲张,。从实验室检查看，有,贫血,和中性,白细胞,增多，,红细胞,容积测定（,MCV,）大于,95FL,血清,胆红素,增高，可达,17.1moL/L,或以上，,转氨酶,中度升高，常大于,2.0,，测定线粒体,AST,（,mAST,）及其与总,AST,（,tAST,）的比值，其升高可达,12.5+5.2%,。并有,-GT,，谷氨酸脱氢酶和,碱性磷酸酶,活力增高，凝血酶原时间延长。,此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为,乙型肝炎病毒,的一个属型，因此己型肝炎不存在。,在病毒肝炎的疫苗，,A,型、,B,型、,D,型的疫苗已研发成功；,C,型、,E,型、,F,型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。,更多精品文档，欢迎浏览。,醫療的特殊性,道德性,自主性,服務性,生物體之不確定性,病人本身之難預測性,因果關係之難確定性,專業性,信賴性,複雜性,排他性,醫療專業內涵,醫術精良,問診仔細,精通醫典,視病猶親,醫者父母心,聞聲救苦,技巧純熟,醫療專業內涵,醫術精良,問診仔細,精通醫典,視病猶親,醫者父母心,告知說明,繼續教育,同理心、洞察力,研究能力,聞聲救苦,技巧純熟,醫療專業內涵,醫術精良,問診仔細,精通醫典,視病猶親,醫者父母心,告知說明,繼續教育,同理心、洞察力,研究能力,病人自主,研究倫理,成本概念,聞聲救苦,技巧純熟,醫療專業內涵,醫術精良,問診仔細,精通醫典,視病猶親,醫者父母心,告知說明,繼續教育,同理心、洞察力,研究能力,病人自主,研究倫理,成本概念,聞聲救苦,技巧純熟,？,法律,醫學,事實,構成要件,法律效果,事實,診斷,A,診斷,B,治療,A,治療,B,類比,立法,司法,認清事實,適用法律,醫學理論與研究,臨床醫學,診斷,治療,認清事實,適用法律,經驗法則,論理法則,診療流程,醫療專業,倫理,法律,PRACTICE,教學,研究,服務,民事,刑事,行政,契約,醫學倫理,研究倫理,管理倫理,資源分配倫理,侵權,32,醫療法,健保法,其他醫事人員專業法規,民法,刑法,訴訟法,傳染病、精神衛生,老人、兒少,.,憲法,反托拉斯法,.,緊急醫療,藥事,基因醫療,移植,安寧,33,醫學倫理的五原則,生命的神聖性（,Sanctity of Life,）,利益病患（,Beneficence,）,切勿傷害（,Non-Malificence,）,公平正義（,Justice,）,病人自主（,Autonomy,）,標準,神,一般醫師,沒良心的醫師,魔鬼,有愛心的醫師,醫療奉獻獎得主,罪犯,倫理道德,法律,善,惡,知識來源,經驗傳承,客觀知識,教科書,醫學期刊,實證醫學為方法的知識產出,臨床診療指引,其他來源,百分比的科學？,是科學還是藝術？,治癒率,死亡率,五年存活率,發生率,盛行率,40%,60%,病人,？,天災？人禍？,EBM,實證醫學,收集最佳現存的證據,醫師的經驗,病人的期望,最佳證據,醫師,病人,實證醫學,如果由卫生部编撰权威的,诊疗常规,，每年或每数年修订一次，并通布全国，这一切问题均能迎刃而解，这个临床医疗行为的参照系对于医务人员当然是如获至宝！,（醫師意見）,不如安樂死,?,重度缺陷兒父母的痛,vs.,墮胎,耶和華見證教派,AAD,拒絕治療,善意的欺騙,基因檢測,代理孕母,VIP,優先保留床,族繁不及備載,因果關係,事實的因果關係,法律的因果關係,醫學的因果關係,因果關係的功能,歸責？,臺灣臺中地方法院刑事判決九十二年度醫訴字第二號,故本件無法認定被告若未誤診，被害人即可避免其死亡之結果，亦即被告之過失與王,XX,之死亡間，亦無相當因果關係。,臺灣臺中地方法院民事判決九十年度重訴字第三三四號,茲因被告戊,之過失，未能及早發現王,XX,身上之胃癌，而錯失治療胃癌之先機，致王,XX,之五年存活率及治癒率均降低，並致王,XX,在八十九年十月七日因治療無效而死亡，是該王,XX,之死亡之結果，自應認為與被告戊,之上開過失行為有相當因果關係。,臺灣高等法院臺中分院刑事判決九十三年度醫上訴字第四一三號,縱然於八十八年五月間及時發現王,XX,之胃腺癌，而王,XX,可以治癒存活之機會仍然無可確認，參以專家張,XX,醫師於原審所稱：越早發現當然是愈好，但是（本件）四個月的影響有多大，很 難從事後反推：（原審卷第一一一頁），亦難以推斷四個月治療之期間，對王,XX,死亡之結果有何影響，尚無從認定被告在四個月之期間以胃潰瘍處置王,XX,之病情，即屬王,XX,胃腺癌死亡之原因，核被告所為，與刑法過失致死罪之法定構成要件尚屬有間。,因果關係是指科學的因果關係，需有科學的證據交由專家化驗甚至於解剖，不可用常理判斷。（蔡墩銘）,臺灣高等法院八十八年度上訴字第二八二一號判決,在法院的審判中，任何的專業問題，都可以約化為普通的因果知識，並透過一般人所能理解的經驗法則來加以說明。,乩童與桌頭,鑑定,醫療常規,醫療水準,因果關係,台灣醫療改革基金會醫療爭議參考手冊 第十一頁。,Defensive Medicine,“,The over-utilization by physicians of certain diagnostic tests or procedures(or reduction of services)primarily to reduce their exposure to malpractice liability”,TO ERROR IS HUMAN!,詐欺,健保詐欺,偽造文書,殺人,供給誘發需求,行政管理與保險,健保規則,TWDRG,核刪的經濟不利益,其他管理手段,近代醫院需要很複雜的行政和技術機構，這便成為國家、都市或私人慈善事業預算上一個沉重的負擔，現實提出一個日益嚴重和緊迫的經濟問題。,醫學史,Arturo Castiglioni 1927,社會用一隻若隱若現的手，分配醫療資源，設定一個大眾不怎麼看得見的框架,，,但這個框架永遠不夠大。在面對個別病人的時候，社會總要求我們盡一切力量給予療護，其中吶喊得最大聲的，往往是那隻手。,我們所期待的晚餐並不是出於屠夫、釀酒人，或者麵包師們的慈悲心，而是出於他們對其自身利益的考慮。我們並不是跟他們的慈愛心對話，而是他們的利己主義。絕對不要告訴他們我們缺乏什麼，而是要跟他們談他們有什麼好處。,Adam Smith,醫生得時刻提醒自己：他們最終的治療是要針對每個具體的人，每位患者的要求必須得到重視。,醫學的歷史,ROBERTO MARGOTTA,對話的目的,將源於醫療特殊性、不能避免的醫療不良後果與有責之醫療行為分別，並加以不同的處遇,使醫師、醫療機構清楚法律規定,督促醫療執行更安全，病人權益更受尊重與保護,協助病人與醫師進行良性對話,謝謝,1,、病毒性肝炎：,由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的,传染病,之一。,1908,年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。,1947,年，将原来的传染性肝炎（,infectious hepatitis,）称为甲型肝炎（,Hepatitis A,HA,）；血清性肝炎（,serum hepatitis,）称为,乙型肝炎,（,Hepatitis B,HB,）。,1965,年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（,df,高血压,958,心脏病,983u6,糖尿病,87fr,）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著,三因极一病证方论,一书，（,45,传染病,q566,丙肝,964jo,乙肝,28jgsx,甲肝,gh,）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。,编辑本段明清时期（,df,肺,25s,血液,f369,血小板,t5172,红血球,gdf55m,白血球,fd2,）,是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的,医学纲目,和王肯堂的,证治准绳,，清代吴谦等编著的,医宗金鉴,和陈梦雷主编的,古今图书集成,医部全录,等。王清任著,医林改错,，注重实证研究，（,df,高血压,958,心脏病,983u6,糖尿病,87fr,）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著,温疫论,，叶天士著,温热病篇,，吴鞠通著,温病条辨,等，在药物学研究方面，（,45,传染病,q566,丙肝,964jo,乙肝,28jgsx,甲肝,gh,）李时珍著的,本草纲目,，总结了,16,世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。,编辑本段东西方医学交融,不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。,编辑本段现代中医史,上个世纪末,本世纪初，,1996,年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的,:,气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等,.,六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是,DNA,外，其余几型肝炎遗传因子均为,RNA,。其中,甲型肝炎,的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。,2,、酒精性肝炎：,酒精性,肝炎,早期可无明显症状，但,肝脏,已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，,食欲不振,，,恶心,，,呕吐,，全身倦怠乏力，,发热,，,腹痛,及,腹泻,，上,消化道出血,及精神症状。体征有,黄疸,，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及,蜘蛛痣,，,食管静脉曲张,。从实验室检查看，有,贫血,和中性,白细胞,增多，,红细胞,容积测定（,MCV,）大于,95FL,血清,胆红素,增高，可达,17.1moL/L,或以上，,转氨酶,中度升高，常大于,2.0,，测定线粒体,AST,（,mAST,）及其与总,AST,（,tAST,）的比值，其升高可达,12.5+5.2%,。并有,-GT,，谷氨酸脱氢酶和,碱性磷酸酶,活力增高，凝血酶原时间延长。,此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为,乙型肝炎病毒,的一个属型，因此己型肝炎不存在。,在病毒肝炎的疫苗，,A,型、,B,型、,D,型的疫苗已研发成功；,C,型、,E,型、,F,型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。,更多精品文档，欢迎浏览。,