结直肠癌影像与病理规范.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,影像及常规病理规范,&,结直肠癌个体化诊治,我国结直肠癌诊治已经进入国家制定法规管理时代,2011,年,4,月,9,日,-10,日,第四届,NCCN,亚洲学术会议，,上海,每年更新的,NCCN,指南制订了肿瘤诊治最基本流程,结肠癌涉及,14,项更新,多学科评估与检查,COL-2,：术前评估,可切除的梗阻性结肠癌，即便是,未行肠道准备也可接受手术治疗,。,COL-3,：复发的高危因素,复发高危因素：分化差、脉管浸润、肠梗阻、淋巴结不足,12,枚；,新增：神经周围浸润、局部穿孔、切缘阳性或可疑,COL-A,病理学检查,1,、,（新增）病理分期报告评价指标：脉管浸润、神经周围浸润、淋巴结外,肿瘤沉积,2,、,（新增）环周切缘评价、神经周围浸润、淋巴结外肿瘤沉积描述,COL-A,（,4/5,）：,病理学检查,如果,KRAS,基因野生型，仍建议检查,BRAF,基因是否突变。,（新增：尽管,BRAF,突变的转移性结肠癌患者似乎预后更差，但尚无,BRAF,检,测能够指导抗,EGFR,靶向治疗的确切证据。）,手术治疗,COL-B,：结肠癌以及肝脏,/,肺脏转移手术治疗相关,1,、有关“,期结肠癌中，淋巴结的阳性率与预后相关”的描述被删除。,2,、,对于可切除肝脏转移癌的所有治疗策略选择中，,“,肝脏切除手术作为治疗,方法之一,”,的位置由第,5,位调整至第,1,位。,化疗无效，肝脏转移较严重患者，对于某些经过谨慎选择的病例，可以选择“动脉介导的栓塞治疗”（“肝动脉内栓塞”），仍然为,3,类证据。,3,、（新增）对于某些经过谨慎选择的病例或者参加临床研究的患者，可以选择“适形外照射放疗”，但禁止不加区别地使用该技术治疗那些潜在可切除的,肺脏转移患者。,直肠癌涉及,16,项更新,多学科评估与检查,REC-A,（,2,3/6,）：病理学检查以及报告,1,、病理分期报告评价指标新增内容：环周切缘、新辅助治疗反,应评价、脉管浸润、神经周围浸润、淋巴结外的肿瘤沉积。,2,、,（新增）环周切缘、新辅助治疗反应评价、神经周围浸润、淋巴结外的肿瘤沉积的描述。,REC-A,（,5/6,）：病理检查,如果,KRAS,基因为野生型，仍然建议检查,BRAF,基因是否突变。,（新增：尽管,BRAF,突变的转移性结肠癌患者似乎预后更差，但目前尚无,BRAF,检测能够指导抗,EGFR,靶向治疗的确切证据。）,手术治疗,REC-B,（,1/3,）：手术治疗原则,符合经肛切除原则的直肠肿瘤,2010,版：“可以考虑经肛微创手术”；,2011,版：“可以考虑经肛,内镜,微创手术，,并且越来越多的直肠近端病灶能够被完整切除”,。,REC-B,（,2/3,）：肝、肺转移病灶手术治疗的原则,同结肠癌,REC-8,：,局部复发的评估和治疗,孤立的盆腔内或者吻合口复发肿瘤,2010,版：建议先做术前辅助化放疗再行手术治疗（如果可切除）；,2011,版：则建议先评价其“可切除性”，如果为“潜在可切除”则治疗选择如下：（,1,）先手术切除再行辅助化放疗；（,2,）先行术前化放疗再行手术治疗。如果为“不可切除”，则行化疗,放疗。,图,1,：经肛内镜微创手术,（,TEM,）器械,图,2,：,TEM,切除直肠肿瘤标本,经肛内镜微创手术,（,Transanal Endoscopic Microsurgery,TEM,）,TEM,手术高倍放大的清晰视野、切除及缝合过程的完全微创，以及能够使直肠近端病灶被完整切除的优势，都是传统经肛开放手术所无法比拟的。,更加微创的,TEM,技术被推荐。,术前影像方法准确评判、筛选,T1,期直肠癌是关键！,术后病理分期证实术前临床分期没有被低估,。,如何采取进一步的治疗措施？需要多学科协作并设计前瞻研究,。,2,、医学影像检查规范与临床价值,规范化影像学检查，,精准的术前临床分期诊断,是科学制定结直肠癌初始治疗决策的关键；,与组织病理学检查共同预测复发、预后的风险程度，评判新辅助治疗及手术治疗效果，指导辅助治疗以及靶向治疗；,推荐：,钡剂灌肠,B,超,CT,MRI,经直肠腔内超声,缺 少,检查细则,ACR(American College of Radiology),2006,年,ACR,制订影像学标准,ACR,直肠癌分期诊断规范解读,直肠癌术前分期及适宜方法和最佳诊断,ACR Appropriateness Criteria,（,2008,）,Pretreatment Staging of Colorectal Cancer,EVIDENCE TABLE,Pretreatment Staging of Colorectal Cancer,结论：,ACR,推荐三种方法,EUS,；,CT,；,MRI,；,ACR,对,T,分期,推荐比较,EUS,：浸润深度金标准,，敏感性,83-97%,；,CT,：浸润深度准确性,48%,（肠道准备，注水或充气），浅表肿瘤诊断不佳；,MRI,：浸润深度准确性,58%,；对比剂使用、直肠内线圈联合相控阵线圈有助于提高分期准确性；,对,T3,肿瘤,阴性预测值较高,；对邻近器官受侵评价较好,；,MRI,预测环周切缘敏感性和特异性,94%,、,85%,；,ACR,对,N,分期,推荐比较,EUS,：,不易,N,分期,；,CT,：淋巴结转移预测特异性,50%,；,MRI,：淋巴结预测准确性和,CT,相近；,ACR,对,M,分期,推荐,MRI,预测肝转移略优于,CT,；,CT,推荐用于直肠癌患者初始检查：快速检出转移灶、发现并发症（穿孔、梗阻等）；,PET-CT,主要用于诊断有无复发灶；,ACR,标准在实践中的问题,哪种影像检查能提供最准确,T,分期和,N,分期？,哪种影像检查能最准确预测环形切缘？,能否放弃常规,CT,，仅用,EUS,和,MRI,术前分期？,MRI,直肠内线圈使用的局限性；,总结：,CRM,MRI,：,评价环周切缘最佳,；,CT,适用近端或中位直肠癌环周切缘预测；,MRI,适用所有远端直肠癌，特别前壁肿瘤；,EUS,不能评价,CRM,；,MRI,与,CT,比较,CT,：,须做增强,，获得盆腔较好软组织对比；,无法区分直肠壁肌层和黏膜及黏膜下层；,MRI,：,平扫,T2WI,序列可获得较好的软组织对比；,无辐射；,对直肠系膜各层显示分辨率较高，尤其是直肠,系膜筋膜；,不建议使用直肠内线圈：,表面线圈更舒适；,表面线圈视野较大，利于观察淋巴结；,M,分期,CT,用于同时性远处转移的检测和沿血管分布淋巴结转移的预测；,MRI,压脂,T2WI,联合,DWI,、,DCE,对肝转移特别是小病灶的检出敏感度、特异度均优于增强,CT,；,MRI T1WI,联合,DWI,对骨转移敏感性特异性优于,CT,；,2011,年,NCCN,指南推荐,T,分期,EUS,和,MRI,评价肿瘤浸润至肠壁肌层深度敏感性高（,94%,）；,EUS,评价肿瘤浸润深度的特异性高于,MRI,（,86%vs.69%,）；,内镜超声缺点：过于依赖操作者经验；,MRI,优点：能够提供直肠系膜准确的软组织结构图像，包括,MRF,；,少有研究用,CT,进行肿瘤,T,分期，,CT,不是肿瘤浸润深度评价的适宜方式；,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:rectal cancer.Version 3,2011,2011,年,NCCN,指南推荐,N,分期,淋巴结转移评价敏感性和特异性：,CT,（,55%,和,74%,），,EUS,（,67%,和,78%,），,MRI,（,66%,和,76%,）；,MRI,和,CT,可以评价髂、肠系膜或腹膜后淋巴结；,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:rectal cancer.Version 3,2011,NCCN 2011,指南推荐,CRM,MRI,评价进展期直肠癌患者，可以提供预测环周切缘（,CRM,）的有用信息,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:rectal cancer.Version 3,2011,总结,T,分期,N,分期,CRM,远处转移,EUS,Good,（,very good for,T1&T2,）,poor,poor,No use,CT,fair,fair,fair,good,MRI,Good,（,very good for T4,）,fair,good,good,总结,直肠癌患者需要完整的术前分期评价：,全结肠镜：组织病理评价和分子分型；,硬质直肠镜：评价中低位直肠癌肿瘤位置；,完整体检：全身状况、,CEA,、基线,CT,检查（胸部、腹部、盆腔）；,EUS,、,MRI,评价肿瘤浸润深度和局部淋巴结转移情况；,远处转移可以选择,CT,；,PET,不是常规诊断同步转移灶的方法；,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:rectal cancer.Version 3,2011,推荐：结构式报告,规范直肠癌影像诊断,3,、常规组织病理检查的临床价值,规范化的病理报告在结直肠癌的多学科诊治过程中起到“承前启后”的核心作用；,术后组织学检查的病理分期诊断成为评价疗效、完善辅助治疗甚至判断预后的依据。,2011,年指南对结直肠癌标本病理检查的报告内容方面的修订，被视为本版指南中最为重要的更新内容之一；,结直肠癌病理学检查的规范化程度进一步提高。,病理报告内容规范,2010,年指南：对肿瘤的“解剖学分期”进行描述和评判,肿瘤分化、浸润深度（,T,分期）、检出淋巴结数及阳性淋巴结数（,N,分期）、远近切缘及环周切缘；环周切缘阳性定义为肿瘤距切缘小于,1 mm,或,2 mm,。,2011,年指南：引入预后,（,prognostic,）,和预测,（,predictive,）,指标,环周切缘阳性定义明确“,肿瘤距离环周切缘,1mm,”，而非,2mm!,新增“环周切缘、新辅助治疗反应评价、脉管浸润、神经周围浸润、淋巴结外肿瘤沉积”。,2011,年，要求病理报告作为手术后判断肿瘤复发可能性大小以及预测治疗手段效果的依据。,环周切缘阳性、脉管浸润、神经周围浸润以及淋巴结外的肿瘤沉积等都可以看作是高复发率、预后差的指标，这些指标同样也预示着术后需要更为积极且全面的辅助治疗措施，新辅助治疗反应评价则可以作为选择辅助治疗方案的重要参考。,病理检查细则,标本固定,取材要求,取材后标本处理,病理类型,报告规范,分期标准,48,小时,第,7,版,TNM,分期变更：,T3,简化为“侵透肌层达结直肠周围组织”，而非第,6,版中根据有无浆膜被覆区分为侵透肌层达“浆膜下（,subserosa,）”或“无腹膜覆盖的结直肠周围组织”。,T4,细化为,T4a,（肿瘤穿透肠壁表面的腹膜）和,T4b,（肿瘤直接侵犯或者粘连于其他脏器或结构），对于肿瘤已经,侵透结直肠的固有筋膜，根据以往的标准被归为,T3,，在新标准中被归为,T4b,。,从结直肠组织胚胎学及解剖学角度来看，结直肠固有筋膜应视为肠壁浆膜层的延续，侵透结直肠固有筋膜等同于肿瘤已经浸润其他脏器或组织，理应被划归,T4b,，,故上述修订更加合理。,“肿瘤侵及全层”如何确定,T,分期？首先，明确侵及“直肠壁全层”抑或“直肠系膜全层”。如侵及直肠系膜全层，应多点复检大体病理标本，明确肿瘤浸润深度。侵及肠壁全层（达固有肌层）应归为,T2,；肿瘤穿透固有肌层、侵及直肠系膜（,mesorectum,）但未突破盆筋膜脏层（直肠固有筋膜）归为,T3,；肿瘤侵透盆筋膜脏层并侵及盆筋膜壁层则,T,分期应该为,T4b,；由于中下段直肠在解剖学上不存在腹膜覆盖区（即浆膜层），因此该部位不存在,T4a,期肿瘤。如果通过,TME,技术完整切除直肠系膜的手术标本环周切缘为阳性，则意味着肿瘤可能已累及直肠周围结构，即为,T4b,期（如图,1,所示，这种情况通常都有肉眼可见的肿瘤残留）。肿瘤浸润深度决定,T,分期级别，并影响辅助治疗策略和预后情况。因此，,确定结直肠癌,T3,、,T4a,、,T4b,分期是重点。,4,、分期诊断与外科治疗理念,TME,与,CME,环周切缘准确界定,（,TME,CME,）,CME,10cm,TME,1mm,动脉起点：淋巴清扫的基础,日本大肠癌诊疗规范,对于“区域淋巴结”界定有标准；,沿肠管长轴,10cm,，单只血管供应与多支血管供应切除范围不同,TNM,分期：数量；,日式分期：部位；,在日式分期基础上，才有,D1,D2,；,今天，二者正在靠拢；,区域淋巴结：,对相应器官（或部位）完成供血动脉（,1,支或几支）的扇形区域。,肠系膜上、下动脉所有直接属支均为第,2,站。,TME,：仅限于中低位直肠癌（腹膜外位器官）原发肿瘤环周切缘安全保证的界定；,CME,：重申肠周淋巴结清扫范围的界定（尤其是腹膜内位、间位器官）；,5,、总结与展望,诊断：,AJCC,变更：以解剖为基础，强调分期诊断更加精准,术前分期诊断（,CT,、,MR,）要求更高；,术后病理诊断（,T,、,N,、,M,）要求更精；,医学影像、病理科多学科合作,(MDT),尤其必要！,NCCN,变更：强调分子病理学诊断，预后预测与疗效预测,KRAS,、,BRAF,、,dMMR,、,MSI,检测技术是亮点；,临床治疗决策制定提供精准依据；,诊断优先，方法规范,个体化治疗的关键,What is Personalized medicine,The Right Treatment for the Right Patient at the Right Time,直肠癌,第一，术前放疗或单纯手术？,T12N0M0,期患者局部复发率,10%;,T3N0M0,期或,T1N1M0,期为,15%35%;,T34N12M0,期为,45%65%;,3,项,RCT,临床研究,（瑞典、荷兰及加拿大,CR07,研究）,目的：比较术前放疗与单纯手术疗效,结论：术前放疗局部控制率更佳。,第二，术前同步放化疗（,CRT,）与术前放疗？,FFCD9203,和,EORTC22921,二项研究：术前,CRT,病理完全缓解（,pCR,）率和,5,年局部控制率均显著优于术前单纯放疗。,第三，术前,CRT,与术后,CRT,？,德国与,NSABPR-03,二项大型,期研究,德国：术前,CRT,组,pCR,率和,5,年局部复发率优于术后,CRT,组；,NSABPR-03,研究：术前,CRT,组,pCR,优于术后,CRT,组，但两者,5,年局部复发率无差异。,结论：术前,CRT,局部复发率降低，毒性较小、患者耐受性较好。,第四，新药能否增加术前,CRT,疗效？,ACCORD12,研究与,STAR-01,研究：,比较,5-fu+,放疗方案与,5-FU+,放疗,+,奥沙利铂方案疗效。,结果,:,奥沙利铂组,34,级毒性高于对照组，且未提高患者保肛率与,pCR,率。,NSABPR-04,研究结果与之前两项研究相似。,德国,MARGIT,研究,:,结果：无论术前或术后，卡培他滨替代,5-FU,持续滴注,+,放疗疗效较好。,结肠癌,NCCN,指南推荐,期（单纯氟尿嘧啶，,期高危者还应考虑联合奥沙利铂）与,期（,FOLFOX,方案，奥沙利铂,+5-,氟尿嘧啶,+,亚叶酸钙）结肠癌的治疗方式有所不同。,一项研究表明，以奥沙利铂,+,氟尿嘧啶治疗的,期结肠癌患者的生存较,期患者无显著改善，特别是,期高危患者，故明年,NCCN,对于,期高危者须联合奥沙利铂治疗的推荐证据级别或有改变。,研究显示，,错配修复缺失（,dMMR,）与高微卫星不稳定性,（,MSI-H,）可作为调整分期的预后因子。,NCCN,指南推荐，,期患者若考虑氟尿嘧啶单药治疗，应行,MMR,检测。,英国,Kerr,报告，,一项新的基因检测结果可用于预测结肠癌复发危险。,由,NSABP,和克利夫兰临床医学中心,开发,OncotypeDX,，生成复发评分（,recurrence score,），与其他病理学方法结合，判定结肠癌复发可能，,判断术后是否进行辅助化疗,51,项具有深远意义的研究，,15,项重大研究进展，,36,项重要研究进展；每一项研究均可明显改变人们对肿瘤的认识，对肿瘤治疗有着重要影响。,18,位肿瘤学家，回顾,2008,年,10,月至,2009,年,9,月间发表于重要会议上论文和报 告，甄选而出。,多基因,RT-PCR,定量检测对,II,期结肠癌的复发风险预测：综合,4,项独,立大规模试验结果进行基因筛选,QUASAR,试验结果,方法：对石蜡包埋的原发性结肠癌标本，通过,RT-PCR,进行基因扩增并定量分析（,DFS,，,OS,）；,结果：,1,、总例数,1851,，,761,个候选基因，其中,48,个基因与复发风险显著相关，,66,个基因可预测,5-Fu,化疗获益；,2,、综合病期、分级、淋巴结状态、,MSI,状态等多因素分析结果，筛选出,18,基因,（,7,个预后，,6,个疗效，,5,个复发）并制定相应的,RS,和治疗评分（,TS,）系统；,3,、提示,RS,可用于预测复发风险,，,RS,预测,DFS(p=0.01),和,OS(p=0.04),，,RS,增加时，患者复发风险显著提高。应用多元分析，,RS,与复发风险显著相关,(p=0.008),，并独立于错配修复,(MMR),、肿瘤,T,分期、淋巴结状态、淋巴管微浸润；,结论：针对,II,期结肠癌患者术后，结肠癌,RS,评分系统是一项有效的、独立的针对个体患者的复发风险预测指标。,ASCO,年度进展报告与结直肠癌,ASCO,建于,1964,，,“只有那些能够显著改变某种癌症现有治疗方式，或者对患者治疗具有重要影响的研究才能入选。,”,截至,2010,年，结直肠癌相关项目包括：（,1,）术后化疗可降低结直肠癌的复发率,（,2005,年）；（,2,）贝伐单抗（抗,VEGF,单克隆抗体）可改善结直肠癌患者生存率,（,2005,年）；（,3,）,FOLFIRI,方案中加入西妥昔单抗（抗,EGFR,单克隆抗体）可改,善结肠癌的结局（,2007,年）；,(4),西妥昔单抗选择性用于治疗,KRAS,野生型结肠癌,（,2008,年）；（,5,）结肠癌术后贝伐单抗辅助治疗不能预防复发（,2009,年）；,（,6,）,BRAF,突变预示转移性大肠癌患者预后不良（,2009,年）。,靶向药物是焦点，个体化是关键,肿瘤作为“网络病”，不同靶点及其传导通路仍然存在诸多不明之处，临床医生,有理由继续关注靶向治疗的研究进展。,2009,年第,7,版,AJCC,变更,临床分期诊断标准,分期诊断,辅助化疗,更明确并提高证据等级,1980 1985 1990 1995 2000 2005 2011,结直肠癌治疗进展,30,年,2012,更新解读中,“以创新推进医疗质量”,2010,年,ASCO,（,advancing quality through innovation,）,分子分型，未来个体化治疗的基础,4P,医学新模式被推广,(Predictive,Preventive,Personalized,Participatory),祝贺,2010,年,ASCO,大会落幕,肿瘤时讯,June 25,2010,传承与创新,永恒的主题,锲而不舍，金石可镂,谢谢！,