产科术后镇痛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前言,术后镇痛药物对新生儿影响,剖宫产术后镇痛药物选择,剖宫产术后镇痛方式,椎管内阿片类药物镇痛,不同国家术后镇痛方式,不同镇痛方式比较,前言,剖宫产术后疼痛是产妇关心的重点,中国的剖宫产率是世界第一达,46.2%,VAS,术后疼痛评分程度分级,1-3,分为轻度疼痛,4-6,分为中度疼痛,7,分以上重度疼痛,Post-Delivery Pain,(Mean pain scores for first 24 hours after delivery),Eisenach JC,et al.Pain 140:87-94 2008,剖宫产术后疼痛管理目标：,达到术后疼痛评分保持小于,3,分,（总分,10,分）,临床现实工作中和研究显示这些镇痛方面的目标在剖腹产,手术通常没有达到,按照现行疼痛管理条例来进行术后疼痛管理通常（只能够）,达到不完全缓解（程度）,产后,PR,L,水平受到,诸多因素的影响，如睡眠、新生儿吸吮,早期下床活动、愉快的心情等，能促进其分泌,疼痛、焦虑、疲劳会抑制,PR,L,分泌,镇痛效果良好的产妇术后血浆,PRL,分泌水平较镇痛差者增,多，良好的镇痛能改善血浆,PRL,的分泌；从而缩短初乳时,间、增加乳量，促进早泌乳，提高母乳哺乳率,小结,良好的剖腹产术后镇痛提高产妇的活动能力、利于早,期哺乳增加其与新生儿的交流,产后早期行走避免长时间制动，有利于降低产后血栓,形成,有效的术后疼痛管理也是优质护理必不可少的一部分,产后早期选择母乳喂养，母婴双方受益,母亲的益处在于：,可降低血浆皮质醇，降低血压，增强宫缩，促进子宫恢,复，增加泌乳,新生儿：,提供更好的营养，增加母子交流，增强免疫力和提高,认知水平,产科术后镇痛用药关注点,镇痛的有效性,药物对新生儿的影响（乳汁透过情况）,药物选择根据有效性和其与母乳喂养的兼容,性来选择,新生儿药物接触的表示,新生儿药物接触用绝对剂量或相对剂量来表示,:,绝对剂量是乳汁药物浓度,每天乳汁摄入体积,(ml/kg/day),相对剂量是绝对剂量除以母亲药量,(mg/kg/day),，是标准,的将母亲和新生儿药量联合起来的方法,相对剂量,10%,则应该得,到关注,大多数术后镇痛药小于这个限值,新生儿体内药物照射取决于母亲、药物和新生儿本身的一些因素,药物单剂量或者重复常规使用、母亲和新生儿的药代动力学、乳汁,-,血,浆含量比率、生物利用率,新生儿药物代谢特点,新生儿由于血浆蛋白结合率低，肝脏氧化还原能力低，肾,清除功能低，因此对药物很敏感,早产儿的药物清除能力有很大程度的下降，而且个体差异,很明显,降低新生儿药物接触的措施：,通过最有效用药途径（椎管内、口服阿片类药物）,使用药物的最低有效剂量,了解母乳喂养生理和药物转移（避免在血药浓度峰值时刻,哺乳，在用药前哺乳或者短时间不进行母乳喂养）,选择低乳汁转移的药物,选用有长时间安全使用记录的药物,阿片类药物产科术后镇痛概要,所有阿片类药物均进入乳汁进而喂给新生儿，都,有可能引起新生儿镇静和阿片类药物相关副作用,产科镇痛药物的选择,吗啡：,有很高的乳汁血浆比率,(1-4%),，但其低生物利用率,(25%),限制了新生儿对其的暴露量,哌替啶：,在很长的半衰期,(t,70 h),内代谢生成活性哌替啶对新生,儿行为有影响。哌替啶最好限制，小剂量使用（,12.5-,25mg,治疗寒战）或者不用,芬太尼：,极少向乳汁转移,(RID of 0.9-1.7%),，半衰期很短且,很快再,分布，被认为可用于哺乳，且是母乳喂养情况下首选的静,脉阿片类药物,羟考酮和氢可酮：,已广泛用于哺乳妇女而未见母乳喂养的新生儿发生严重不,良反应的报道，因此，相对于可待因而言是一种更好的口,服阿片类制剂,NSAIDS,类药物,分子量大、蛋白结合率高，半衰期短、已安全使,用很长时间。与阿片类药物相比很少转移到乳汁,所以极少转移到新生儿体内。美国儿科协会和母,乳喂养医学认为,NSAIDS,类药物可用于哺乳妇女,布诺芬：相对剂量为,0.6,，半衰期为,2,小时,酮咯酸：相对剂量为,0.2-0.4,塞来昔布：很少转移到乳汁（相对剂量是,0.3,）如果用于,哺乳期妇女，被视为安全的,对乙酰氨基酚：副作用很少的药物，相对剂量为,1-2%,目前无对新生儿有害的报道。对乙酰氨基酚被认为适合于,哺乳妇女用药，但在早产儿和肝功障碍的新生儿需要谨慎,加巴喷丁,:,相对剂量是,2.3%,可能造成新生儿镇静,常规用量尤其是高剂量用加巴喷丁需要谨慎,局部麻醉药较少进入乳汁。罗哌卡因可能是最适合的长效,局部麻醉药，其蛋白结合率高，极少进入乳汁,剖宫产术后镇痛方式,腹横肌平面阻滞（,TAP),：,侧腹壁由三层肌肉组成腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其,筋膜鞘。支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之,间的神经筋膜层。在此神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前,腹壁神经，提供良好的腹壁镇痛，此腹壁区域阻滞新方法，,称为腹横肌平面阻滞,在手术时实行腹横肌平面阻滞可减少全麻下，以及没有鞘,内注射吗啡的椎管内麻醉下剖腹产患者的疼痛和镇痛,在已接受鞘内注射吗啡和多模式镇痛的妇女，腹横肌平面,阻滞有最低限度额外镇痛效果,有研究显示,TAP,阻滞的剖腹,产术后镇痛较鞘内注射吗啡效,果差,用于治疗性镇痛的,TAP,阻滞，可处理剖腹,产椎管内麻醉减,退后的爆发性疼痛也降低逐步增加的阿片类药物剂量和阿,片类药物相关的副作用,TAP,阻滞弱点：只对躯体痛有效，内脏痛无效,单剂量罗哌卡因和布比卡因,TAP,阻滞的有效时间在,12,小时,以内,切口用药,切口用药可能比全身用药更有效,双氯芬酸：剖腹产伤口滴注（,300mg/48h,）可较大程度的,减少阿片类药物用药且比静脉用同等剂量药物术后镇痛更,有效,酮络酸：低剂量（,30mg/24h,）用于手术伤口显示出巨大,的镇痛作用和抗炎作用（减少剖腹产术后的白介,-6,和白介,-10,的升高）,（,NSAIDS,，阿片类，氯胺酮）：切口用药可能成,为全身用药之外的一项多样化的镇痛选择而且潜,在副作用更少,目前看来切口用药最大的担心是是否影响伤口愈,合,椎管内,A,片类药,物镇痛,与静脉应用阿片类药物相比，椎管内应用阿片类,药物能更好的减轻术后疼痛,产科椎管内常用药物,吗啡：属于亲水性,A,片类药物，是目前剖腹产术后,阿片类药物单剂量应用的金标准，还可以提供长,效的镇痛效果,有多项荟萃分析表明，吗啡鞘内使用维持时间,20,多小时,蛛网膜下腔麻醉镇痛,vs,硬膜外镇痛,:,椎管内无论蛛网膜下还是硬膜外途径使用吗啡都不,影响剖腹产术后镇痛疗效，其效果和持续时间都,相似，但蛛网膜下腔达到无痛更快，用药量更小，,从而能可能对新生儿影响更小，因此被认为是首,选的途径,椎管内吗啡用量,由于病人对椎管内阿片类药物反应的多样性，理想吗啡用,量很难确定,一般的说来：椎管内吗啡用药上限：,蛛网膜下腔：,50-200ug,硬膜外：,2-4mg,更大剂量可能会增加副作用而不会对止痛有重大额外好处,亲脂性阿片类药物：用芬太尼、舒芬太尼，提高,术中镇痛（效果）。亲脂性阿片类药物起效很快，,鞘内应用能减少术中恶心、呕吐，降低局部麻醉,药需要量（低血压发生减少），还能提供一个更,好的剖宫产术后从椎管内麻醉镇痛到其他止痛药,镇痛的改变,鞘内注射芬太尼,10-50ug,用于剖宫产术后,镇痛持续时间有,限，中位数是,2-4,小时,注意点：和单独注射吗啡相比，鞘内注射芬太尼和吗啡的,病人，术后疼痛更严 重，所消耗的阿片类药物剂量更大,（可能因为脊髓阿片类受体被芬太尼优先占据或者是因为,急性脊髓阿片类受体耐受）,二氢吗啡酮：脂溶性介于吗啡和哌替啶之间，与椎管内吗,啡效价比为,3:1,到,5:1.,剖腹产术后椎管内应用二氢吗啡酮的,镇痛效果与硬膜外用吗啡镇痛相似，但起效更快，持续时,间稍短,用于剖宫产术后镇痛的阿片类药物,药物,吗啡,芬太尼,苏芬太尼,哌替啶,硬膜外量,2-4mg,50-100g,30-50g,25-50mg,鞘内量,50-200g,10-25g,2.5-5g,10mg,起效时间,30-60min,5min,5min,15-20min,维持时间,12-24h,2-3h,2-3h,4-6h,椎管内阿片类药物对母婴影响,所有阿片类药物都有可能经胎盘转运和对新生儿有影响,所以最好是用小剂量鞘内注射或者在结扎脐带后再用硬膜,外阿片类药物来避免药物经过胎盘转移,与全身用药相比，椎管内阿片类药物应用于剖腹产术后镇,痛效果更好。但是一些阿片类药物相关的副作用比如瘙痒,在椎管内用药的产妇更多见,A,片类药物副作用处理,接受鞘内阿片类药物的剖腹产患者，预防性应用胃复安和,5-,羟色胺受体阻滞剂降低术后恶心、呕吐发生率和减少治,疗性止吐药的需求,联合用药比单独用药在治疗恶心、呕吐上更有效,阿片类受体拮抗剂，,(,例如纳布啡,2.5-5mg,纳洛酮,0.1-,0.2mg,),被视为处理阿片类药物相关瘙痒的首选药,抗组胺药也很流行，但不如,阿片类药物拮抗剂有效,5-HT3,受体阻滞剂是剖腹产后椎管内阿片类用药相关瘙痒,的有效预防用药,其他注意,新生儿清除苯巴比妥和地西泮很慢，此类药物可,能蓄积,对于使用此类药物的产妇应观察她们的婴儿有否,镇静和撤药反应,H2,受体拮抗剂在婴儿可以抑制胃酸或导致中枢神,经系统刺激,上述这些效应在已发表的研究中没有得到证实,各国剖宫产术后镇痛方式,美国、英国：,单次硬膜外或鞘内注射阿片类和局麻药普遍用于术,中和术后镇痛,静脉镇痛 美国：,以吗啡或芬太尼为主，少用或不用背景输注剂量,美国产科术后镇痛调查,79%,的麻醉医师单次椎管内吗啡加药后术后拔管,21%,用硬膜外镇痛，在此人群中,48%,使用病人自控镇痛,（背景剂量,+bolus),其余的,58%,的人群：,间断定时给药,24%,持续背景剂量输入,21%,病人自控按需给药,7%,美国产科术后镇痛调查,12%,静脉镇痛，常用药是吗啡；,6%,曲马多,NSAIDs,类,:,占,81%,，其中,42%,按时给药；,51%,是,按需给药；,7%,其他，给药主要是复苏室单次,给药,口服镇痛剂：对乙酰氨基酚,45%,；羟考酮,25%,；,可待因,12%,美国产科术后镇痛调查,术后呼吸抑制监测：,91%,呼吸频率,61%,镇静评分,30%,脉搏氧,Aiono-Tagaloa,et al.Anesthesiology Research and PracticeVolume 2009,Article ID 510642,7 pages,doi:10.1155/2009/510642,英国的要求,鞘内二醋吗啡或吗啡，不需增加静脉,PCA,阿片类药,物,接受了脊髓阿片类药物的病人有呼吸抑制的危险，,在没有禁忌症的情况下应接受口服镇痛药,保持术后运动疼痛评分和镇静评分，需增加镇痛,时应及时提供,中国文章发表,最近发表的,110,篇文献：,硬膜外镇痛：,62,（,56.4%,）篇,静脉镇痛：,25,（,22.7%,）篇,硬膜外,+,静脉：,4,（,3.6%,）篇,硬膜外,vs,静脉：,13,（,11.8%,）篇,其他镇痛方式（,TAP,，口服）：,6,（,5.5%,）篇,中国文章发表,静脉镇痛：,用药以苏芬太尼、地佐辛多一些；布托菲诺、曲马多次之。,方式以,PCIA,多,硬膜外：,局麻药,+,苏芬太尼；局麻药,+,地佐辛；局麻药,+,吗啡；局麻,药,+,布托菲诺；局麻药,+,芬太尼,蛛网膜下腔：,吗啡（少量报道）,不同药物静脉镇痛与椎管内镇痛比较,PCIA VS PCEA,哌替啶：起效时间相似，静脉用药静息和运动疼痛评分较高,血浆哌替啶和去甲哌替啶浓度是硬膜外的两倍,芬太尼：静脉用药的疼痛评分和药物消耗量均高于硬膜外，但两组患,者满意度相似,氢吗啡酮：静脉用药剂量是硬膜外的,3-4,倍镇静镇痛评分相似，静脉,组嗜睡程度较深，瘙痒较少,吗啡：硬膜外用药较静脉用药效果好副作用低,硬膜外用药具有镇痛评分低，阿片内药物消耗量低及血浆,药物浓度低的优点,ASA,指南提倡椎管内阿片类药物优于间歇性静脉或肌注给,药,但是一些阿片类药物相关的副作用比如瘙痒在椎管内用药,的产妇更多见,静脉镇痛与肌注镇痛,很多荟萃分析表明：静脉,PCA,比肌注阿片类药物镇痛效,果,好，患者满意度高，副作用的发生率没有差异,ASA,急性疼痛治疗工作小组支持静脉,PCA,而非肌注进行术,后镇痛,PCA vs,单次硬膜外镇痛，,PCA,患者满意度高于单次硬膜,外给,药和肌注给药。主要是,PCA,快速应变性能及时满足病,人需要及能调整负荷量改善,镇痛程度和副作用（瘙痒）,值得注意的是：美国产科和妇科医师协会,（,ACOG),现,在,不提倡使用哌替啶镇痛，,因其代谢,产物去甲哌替啶会在新生儿体内蓄积使神经行为,学评分降低,推荐使用椎管内吗啡联合多模式镇痛（,NSAIDs,、,对乙酰氨基酚复合口服阿片类药,物）用药优化剖,宫产术后镇痛效果,椎管内镇痛小结,鞘内或硬膜外注射阿片类药物提供良好的术后镇痛,椎管内技术提供的有效术后镇痛对剖宫产后的母亲,的心理和母婴转归有益处,单次椎管内吗啡被普遍使用，低剂量不一定能提,供有效术后镇痛，大剂量阿片类药物副作用增加,镇痛效果没有改变,目前对于最佳,PCEA,方案（阿片类药物,+,局麻药；负荷剂量,+,背景输注量）没有一致意见。和单次椎管内负荷剂量比,PCEA,弊端在于母体活动能力下降，经济费用高、护理工,作量增加和潜在的导管相关并发症,椎管内吗啡引起的迟发性呼吸抑制少见，但一旦发生可能,会导致母体致死或患病,椎管内用药注意事项,吗啡是,FDA,批准用,于椎管内麻醉的药物,芬太尼未经,FDA,批准用于椎,管内，使用是非官方,认可，但很普遍用于剖宫产术后镇痛（要求商业,制剂不含防腐剂）,布托啡诺,:,椎管内给药没有经过,FDA,批准，动物实,验鞘内反复注,射有神经毒性，不推荐用于硬膜外,硬膜外镇痛相关证据改变,“,旧的,”,30%,30d,死亡率,55%,肺栓塞,44%,深静脉血栓,“,新的”,显著缺陷，样本量太小,死亡率，没有比系统性用药低,血栓预防用药的使用没有,失败率,28,-50%,低创,-,多模式,硬膜外,硬膜外存在高风险,关于,NSAID,类药,物,定时、定量达到要求，不主张,PCIA,曲马多产科术后镇痛,非官方允许（没有在妊娠妇女做临床试验）,普遍用于产科镇痛，没有明显新生儿毒性,新生儿药物接触相对剂量,2.24%,，代谢产物,M,1,0.64%,，总,的,2.88%,即使细胞色素,P4502D6,较少者新生儿,药物相对剂量也在允,许范围内,10%,口服或肌注最大日剂量,400mg,新生儿曲马多药代动力学，半衰期,7h,，代谢产物,85h,短期使用没有大的副作用,