从指南更新看BB在高血压治疗中的地位.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2010,年中国高血压防治指南的更新,受体阻滞剂的优选降压人群,受体阻滞剂降压之外的靶器官保护作用,高选择性,受体阻滞剂的优势,2010,中国高血压指南指出,我国高血压防治任务艰巨,我国高血压的患病率呈明显的上升趋势,中国心血管病报告,2010.,中国高血压诊治现状令人担忧,知晓率、治疗率、控制率均低,中国心血管病报告,2010.,高血压患者百分比（,%,）,2010,年中国高血压指南的特点,与,2005,年指南比较的差别,按心血管风险分层,其他危险因素和病史,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,无 低危 中危 高危,1-2,个其它危险因素 中危 中危 很高危,3,个危险因素 高危 高危 很高危,临床并发症或,合并糖尿病 很高危 很高危 很高危,调脂治疗,危险等级 药物治疗开始值 治疗目标值,mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl),中危,：伴其它危险,1项,TC,6,.2(240)TC,5.2(200),LDL-C,4.1(160)LDL-C,5.2(200),高危,：,CHD,或,CHD,等危症,TC,4,.1(160)TC,4.1,（,160,）,等,LDL-C,2.6(100)LDL-C,2,.6(100),很高危,：急性冠脉综合症，,TC,4,.1(160)TC,3,.1,（,120,）,或缺血性心血管病合,LDL-C,2.1(80)LDL-C,2,.1(80),并糖尿病,注：,CHD,：冠心病，,TC,：总胆固醇，,LDL-C,，低密度脂蛋白胆固醇。,2010,年中国高血压指南的特点,与,2005,年指南比较的差别,对高血压伴冠心病心绞痛，心动过速者首选,受体,阻滞剂,对妊娠高血压，必要时使用小剂量,受体,阻滞剂,，血管扩张剂等,对老年收缩期高血压，建议对,DBP150mmHg,者进行谨慎的小剂量利尿剂，,ACEI,，,ARB,，,CCB,治疗,对难治性高血压，可用利尿剂,+CCB+ARB,或,ACEI+,受体,阻滞剂,或,阻滞剂联合治疗,2010,年中国高血压指南的特点,与,2005,年指南比较的差别,2010,年中国高血压指南的特点,与,2005,年指南比较的差别,2010,年中国高血压防治指南：,进一步肯定了,受体阻滞剂一线降压地位,中国高血压防治指南（,2010,年修订版）,2009,年,ESC/ESH,高血压指南再评价：,五大类降压药,均适用于高血压的初始和维持治疗,五类主要的降压药：,受体,阻滞剂,、,噻嗪类利尿剂、,钙拮抗剂、,ACEI,、,ARB,都适用于高血压的初始和维持治疗,大规模荟萃分析结果证实，,五大类主要降压药，,即利尿剂、,ACEI,、,CCB,、,ARB,、,受体阻滞剂，在降压疗效方面无显著差异。,Mancia G,et al.J Hypertens.2009;27:2121-2158.,不同地区最新的高血压诊治指南均明确指出,受体阻滞剂的优选降压人群,2010,中国高血压防治指南：,受体阻滞剂降压的强适应症,受体阻滞剂,快速性心律失常,+,冠心病心绞痛,+,慢性心力衰竭,+,交感神经活性增高,+,高动力状态,+,中国高血压防治指南（,2010,年修订版）,伴冠心病的,高血压,患者,伴心衰的高血压患者,伴快速性心律失常的,高血压,患者,交感神经活性增高的高血压患者,高动力状态的高血压患者,18,受体阻滞剂治疗,冠心病进展的重要,机制,Cruickshank JM.Int J Cardiol.2007;120:10-27.,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用,.,人民卫生出版社,.,：阻滞,受体阻滞剂,显著降低,高血压伴冠心病,患者四年死亡率,Haim M,et al.Am J Cardiol.1998;81:1455-1460.,n=534,n=691,P0.01,四年死亡率,受体阻滞剂显著降低,心梗后高血压,患者的,死亡风险,美国心血管协作计划：,心梗后患者,（,n=201,752,）,患者特征,随访,2,年时的死亡危险（,%,）,相对危险,（,95%,可信区间）,用,阻滞剂,未用,阻滞剂,年龄,70,岁,11.3,18.7,70 79,岁,15.3,24.0,80,岁,22.6,33.1,收缩压,100mmHg,16.9,28.1,100139mmHg,10.4,17.2,140mmHg,9.8,14.8,Gottlieb SS,et al.N Engl J Med.1998,339:489-497.,1.0,0.5,0.75,0.60,0.64,0.68,0.60,0.60,0.66,比索洛尔降低,冠心病患者心脏事件发生风险,20%,20%,35%,15%,5%,10%,0%,P=0.025,非致,死,性,心梗,心源性死亡,25%,30%,比索洛尔,标准治疗,发生心脏事件的,患者,百分比,心脏事件,：心源性死亡和非致死性心梗,Poldermans D,et al.Eur Heart J.2001;22:1353-1358.,伴冠心病的,高血压,患者,伴心衰的高血压患者,伴快速性心律失常的,高血压,患者,交感神经活性增高的高血压患者,高动力状态的高血压患者,23,受体阻滞剂治疗,心力衰竭的重要机制,心脏损伤,交感神经激活,疾病进展,比索洛尔,布新洛尔,卡维地洛,2,受体,1,受体,1,受体,受体阻滞剂显著降低,高血压伴心衰,患者的全因死亡率,Herlitz J,et al.J Card Fail.2002;8:8-14.,受体阻滞剂,(n=741),安慰剂,(n=876),39%,S,随访时间（月）,全因死亡率（,%,）,受体阻滞剂显著降低,高血压伴心衰,患者猝死,率,Herlitz J,et al.J Card Fail.2002;8:8-14.,安慰剂,(n=876),受体阻滞剂,(n=741),49%,猝死率（,%,）,S,随访时间（月）,伴冠心病的,高血压,患者,伴心衰的高血压患者,伴快速性心律失常的,高血压,患者,交感神经活性增高的高血压患者,高动力状态的高血压患者,受体阻滞剂治疗快速性心律失常的独特机制,郭继鸿,.,中国心脏起搏与心电生理杂志,.2005,;19:331-334.,受体阻滞剂,(-),(-),其他作用,G,蛋白,cAMP,(-),K,+,Ca,2+,受体,Ca,2+,Na,+,儿茶酚胺,蛋白激酶,A,(-),(-),Na,+,内流,K,+,外流,Ca,+,内流,类似,IV,类药,类似,I,类药,类似,III,类药,受体阻滞剂,(-),(-),其他作用,G,蛋白,cAMP,(-),K,+,Ca,2+,受体,Ca,2+,Na,+,儿茶酚胺,蛋白激酶,A,(-),(-),受体阻滞剂有效控制快速性心律失常,患者百分比（,%,）,n=80,例冠心病合并快速性心律失常患者,显效：心率降至,80/min,以下，或降低,40/min,以上，或转为窦性；,有效：心率降至,100/min,以下，或降低,20/min,以上；,无效：未达到上述指标。,金志丽,等,.,中西医结合心脑血管病杂志,.2008,;6:1214-1215.,受体阻滞剂显著降低心梗后心律失常患者全因死亡率,Kennedy HL,et al.Am J Cardiol.1994;74:674-680.,0,50,60,70,80,90,100,0.5,1,1.5,2,2.5,安慰剂,-BB,抗心律失常药,-BB,安慰剂,抗心律失常药,P=0.0016,随访时间（年）,安慰剂,BB,安慰剂,无,BB,抗心律失常药,BB,抗心律失常药,无,BB,275(100)203(97)141(94)70(90)29(88)19(88),592(100)434(96)285(92)147(90)81(84)51(79),241(100)186(96)121(94)59(89)27(85)13(85),627(100)436(93)283(86)163(81)84(77)40(70),N,存活率,全因死亡的存活率,受体阻滞剂显著降低心梗后,心律失常患者心律失常死亡率及心脏骤停死亡率,Kennedy HL,et al.Am J Cardiol.1994;74:674-680.,50,60,70,80,90,100,0.5,1,1.5,2,2.5,0,安慰剂,-BB,抗心律失常药,-BB,安慰剂,抗心律失常药,P=0.004,安慰剂,BB,安慰剂,无,BB,抗心律失常药,BB,抗心律失常药,无,BB,275(100)203(99)141(98)70(96)29(96)19(96),592(100)434(97)285(95)147(93)81(88)51(86),241(100)186(96)121(96)59(92)27(88)13(88),627(100)436(95)283(91)163(89)84(86)49(81),心律失常死亡或心脏骤停死亡的存活率,随访时间（年）,N,存活率,伴冠心病的,高血压,患者,伴心衰的高血压患者,伴快速性心律失常的,高血压,患者,交感神经活性增高的高血压患者,高动力状态的高血压患者,哪些高血压患者存在交感活性亢进？,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用,.,人民卫生出版社,.Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-1187.,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用,.,人民卫生出版社,.Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-1187.,STRONG,研究：,中,青,年高血压患者特点是心输出量增大、心率加快,65,60,5000,70,5500,75,6000,心率（次,/,分）,65,5037,68,5624,71,6111,心输出量,(ml/min),正常血压,(SBP 140),正常血压,(SBP 140),Drukteinis JS,et al,.Circulation.2007;115:221-227.,36,比索洛尔,更有效降低中,青,年患者的心率和血压,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,60,多沙唑嗪,氨氯地平,安慰剂,赖诺普利,苄氟噻嗪,比索洛尔,血压,(mmHg),心率,(bpm),Deary AJ,et al.J Hypertens.2002;20:771-777.,37,受体阻滞剂,更有效,预防,中年高血压患者心肌梗死的发生,Miall WF.Greenberg.Cambridge:Cambridge University Press;1987.7894.,入组时,35-64,岁,n=17,354,心梗发生率,%,P,0.0001,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用,.,人民卫生出版社,.Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-1187.,39,伴,2,型,糖尿病（,DM2,）的,高血压患者交感神经,活,性显著升高,Huggett RJ,et al.Hypertension.2004;44:847-852.,交感活性（,Impulses/100 beats,）,EHT+DM2,EHT,DM2,NT,EHT,：原发性高血压,NT,：血压正常,40,bs/100hb,MSNA,P0.01,减肥前,n=10,Pg/ml,减肥,16,周后,n=10,NE,P0.05,肥胖者交感神经活性显著升高,Guido Grassi,et al.Circulation.1998;97:2037-2042.,MSNA,：肌肉交感神经活性,NE,：去甲肾上腺素,减肥前,n=10,减肥,16,周后,n=10,41,伴代谢综合征（,MS,）的,高血压患者交感神经,活,性显著升高,Huggett RJ,et al.Hypertension.2004;44:847-852.,n=69,例,交感活性（,Impulses/100 beats,）,无,MS,和,EHT,EHT,MS,MS+EHT,EHT,：原发性高血压,42,判断交感活性亢进的指标,心率是交感神经张力变化的,“,窗口,”,朱大年,主编,.,生理学（第,7,版）,人民卫生出版社,.,2003,年美国,JNC7,指南,2010,年,中国高血压防治指南,43,Chobanian AV,et al.JAMA.2003;289:2560-2572.,中国高血压防治指南（,2010,年修订版）,44,受体阻滞剂对糖尿病患者,全因死亡率的影响优于,ACEI,Holman RR,et al.N Engl J Med.,2008;359:1565-1576.,n=592,例,ACEI,受体阻滞剂,UKPDS,研究,20,年随访,全因死亡率,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用,.,人民卫生出版社,.Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-1187.,46,麻醉,手术创伤,疼痛,应激状态,交感活性亢进,受体激活,氧耗,儿茶酚胺水平,心率,心肌收缩力,血压,围手术期心血管事件发生,Devereaux PJ,et al.,CMAJ.2005;173:627-634.,围手术期患者交感活性亢进,出血,47,比索洛尔,降低围手术期,心脏事件,*,相对,风,险,90%,手术后天数,28,*,心脏事件,：心源性死亡和非致命性心梗,7,14,21,标准治疗,4,0%,30%,20%,10%,0%,p 0.001,比索洛尔,发生心脏事件的,患者,百分比,存在风险例数,标准治疗,53,38 37 37 35,比索洛尔,59,58 57 57 57,DECREASE I,Poldermans D,et al.N Engl J Med,.,1999;341:1789-1794.,伴冠心病的,高血压,患者,伴心衰的高血压患者,伴快速性心律失常的,高血压,患者,交感神经活性增高的高血压患者,高动力状态的高血压患者,甲亢患者交感活性较正常人显著升高,49,两者差异的,95%CI,P,0.05,n=14,n=14,尿中去甲肾上腺素含量（,mmol/24h,）,Burggraaf J,et al,.,Am J Physiol Endocrinol Metab.2001;281:E190-195.,甲亢患者多伴有心律失常,心电图异常率,P,0.001,n=60,n=60,孟华,等,.,中国中医药现代远程教育,.2010,;8:164.,心电图改变以窦性心动过速，房颤为主,高选择性,受体阻滞剂,更,有效控制甲亢患者快速心律失常,心率（次,/,分）,P,0.05,P,0.05,P,0.05,王芳,等,.,长治医学院学报,.2009;23:2628.,受体阻滞剂既能有效降压,又能保护靶器官、降低心血管事件风险,高选择性,受体阻滞剂可保护靶器官,2010,年中国高血压防治指南,明确指出,：,对,1,受体有较高选择性的,受体阻滞剂“既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险”,中国高血压防治指南（,2010,年修订版）,受体阻滞剂,降低主要心血管事件风险,与其他类降压药相当,BPLTTC,研究结果,Institute for,International,Health,54,Turnbull F,et al.Lancet.2003;362:1527-1535.,55,RR(95%CI),0.5,1.0,2.0,0.97(0.92,1.03),1.04(1.00,1.09),1.02(0.98,1.07),2/0,1/0,1/1,ACEI vs.,利尿剂,/,受体阻滞剂,CCB vs.,利尿剂,/,受体阻滞剂,ACEI vs.CCB,有利于,前者,有利于,后者,相对风险,血压差异,(mm Hg),Turnbull F,et al.Lancet.2003;362:1527-1535.,P,0.31,0.92,0.22,受体阻滞剂,减少主要心血管事件,与,ACEI,、,CCB,、利尿剂相当,56,RR(95%CI),0.5,1.0,2.0,1.03(0.94,1.13),1.05(0.97,1.13),1.03(0.95,1.11),2/0,1/0,1/1,ACEI vs.,利尿剂,/,受体阻滞剂,CCB vs.,利尿剂,/,受体阻滞剂,ACEI vs.CCB,有利于,前者,有利于,后者,相对风险,血压差异,(mm Hg),Turnbull F,et al.Lancet.2003;362:1527-1535.,P,0.36,0.33,0.56,受体阻滞剂,减少心血管死亡,与,ACEI,、,CCB,、利尿剂相当,受体阻滞剂,可减少,卒中,RR(95%CI),0.5,1.0,2.0,1.09(1.00,1.18),ACEI vs.,利尿剂,/,受体阻滞剂,0.93(0.86,1.01),CCB vs.,利尿剂,/,受体阻滞剂,1.12(1.01,1.25),ACEI vs.CCB,2/0,1/0,1/1,有利于,前者,有利于,后者,相对风险,血压差异,(mm Hg),P,0.13,0.67,0.20,Turnbull F,et al.Lancet.2003;362:1527-1535.,受体阻滞剂具有,突出的心脏保护作用,2009,年,ESC/ESH,高血压指南,再评价,明确指出,Mancia G,et al.J Hypertens.2009;27:2121-2158.,交感活性亢进贯穿了心血管疾病发生、发展的整个过程,59,抑制亢进的交感活性是保护心脏的关键,Dzau V,et al.Am Heart J.1991;121,(4 Pt 1):,1244-1263.,交感激活贯穿心血管事件链,郭继鸿，医师报，,2010,危险因素,动脉粥样硬化,左室肥厚,心肌梗死,心室重塑,LVD,充血性心力衰竭,终末期心脏病,死亡,心室扩张,一级预防,二级预防,受体阻滞剂有效抑制交感活性亢进,Grassi G.Am J Hypertens.2010;23:1052-1060.,60,受体阻滞剂通过阻滞,1,受体保护心脏,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用,.,人民卫生出版社,.,受体,1,受体,2,受体,心脏,血压,：,阻滞,心率,心肌耗氧量,心肌收缩力,去甲肾上腺素,交感活性亢进,心脏毒性,长效制剂更有效预防心脑血管并发症发生,2010,年中国高血压防治指南“降压药物应用的基本原则”中,明确指出,：,尽可能使用一天,1,次给药而有持续,24h,降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。,中国高血压防治指南（,2010,年修订版）,康忻,是目前国内,1,选择性最高的,受体阻滞剂,无选择性,1,选择性,2,选择性,1:35,1:75,1.8:1,普萘洛尔,阿替洛尔,康忻,1:20,美托洛尔,Wellstein A et al.J Cardiovasc Pharmacol.1986;8(Suppl.11):36-40.Wellstein A et al.Eur Heart J.1987;8(Suppl.M):38.,康忻,一日一次给药可,24,小时平稳降压,康忻,血压控制谷峰比为,78%,Keim HJ.Therapiewoche.1988;47:3507-3513.,65,康忻,连续,3,年长期用药，平稳控制血压和心率,85%,的轻至中度高血压患者，每日一次康忻,5-10mg,，可长期稳定控制血压和心率,Gieesecke HG,et al.J Cardiovasc Phoarrnacol.1990;16:175.,舒张压,(mmHg),比索洛尔,10mg o.d(n=111),基线,基线,缓释硝苯吡啶,20mg b.i.d (n=112),比索洛尔有效改善24小时缺血发作节律,Von Arnim,et al.JACC.1995;25:231-238.,8,1,4,12,16,20,24,0.00,0.15,0.30,0.45,一天中的时间,发作次数,/,人,/,小时,比索洛尔更有效减少,冠心病终点事件,*,终点事件包括死亡、心梗和住院,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,50,100,150,时间（天）,无,事件,*,生存率,200,250,300,350,400,比索洛尔,(n=154),硝苯地平缓释片,(n=163),p=0.0197,von Arnim,et al.JAAC.1996;28:20-24.,比索洛尔降低心衰患者全因死亡率达,34%,1.0,0.8,0.6,0,0,200,400,600,800,用药,后时间,(,天,),全因死亡,率,比索洛尔,:156,例,死亡,(n=1327),安慰剂,:228,例,死亡,(n=1320),p 0.0001,34%,CIBIS II Investigators and Committees,.,Lancet.1999;353:9,13,.,受体阻滞剂有效降低心衰患者,心源性猝死发生率,46%,Emilio,et al.Heart International.2006;2:73-77.,CIBIS III,高选择性,受体阻滞剂不良反应少,2010,年中国高血压防治指南,明确指出,：,对,1,受体有较高选择性的,受体阻滞剂,，“阻断,2,受体而产生的不良反应较少”,中国高血压防治指南（,2010,年修订版）,2,受体阻滞是,受体阻滞剂产生不良反应的原因,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用,.,人民卫生出版社,.,比索洛尔不引起血糖和血脂代谢紊乱,总胆固醇（,mg/dL,）,Ligia J.Dominguez,et.al.American Journal of Hypertension.1997;10:13491355.,空腹血糖水平（,mg/dL,）,P=NS,P=NS,NS,：无显著性差异,比索洛尔,对肺功能影响小,合并慢阻肺的冠心病患者，,康忻,对气道阻力无显著影响,Dorow P.Eur J Clin Pharmacol.1986;31:143147.,b,2,1,小时,3,6,12,1,3,6,12,1,3,6,12,4,8,24,b,2,4,8,24,b,2,4,8,24,安慰剂组,康忻,组,阿替洛尔组,50,70,90,7,8,9,b=,用药前,n=12,S SEM,气道阻力,(cmH,2,O/l/s),心率（次,/,分钟）,p0.05,p0.01,p0.01,1,更高选，长期治疗更安全,Ligia J.Dominguez,et.al.American Journal of Hypertension.1997;10:13491355.Dorow P.Eur J Clin Pharmacol.1986;31:143147.,小结,从,2010,中国高血压防治指南更新可看出,受体阻滞剂在高血压治疗中的一线地位不可动摇,2010,年中国高血压防治指南明确指出,受体阻滞剂的优选降压人群,受体阻滞剂有效降压的同时具有靶器官保护作用，尤其是心脏保护作用,1,受体阻滞是,受体阻滞剂获益的关键，长效制剂更有效预防心脑血管并发症发生,高选择性,1,受体阻滞剂长期治疗更安全,Thanks!,