从近期国内外指南更新看血压管理趋势.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,从近期国内外指南更新看血压管理趋势,01,02,03,近期国内外各指南更新概述及变迁,透过指南变迁看血压管理趋势,:,重视靶器官保护,由指南到实践：足剂量,ARB,的临床获益,大纲,/,contents,01,02,03,近期国内外各指南更新概述及变迁,透过指南变迁看血压管理趋势,:,重视靶器官保护,由指南到实践：足剂量,ARB,的临床获益,大纲,/,contents,各国指南更新日新月异，不断变迁,国家,/,地区,1977,2003,2004,2005,2007,2008,2009,2010,2011,2012,2013,2014,2015,USA,EU,UK,China,Japan,South,Korea,Taiwan,Canada,Worldwide,JNC7,NICE,ESH/ESC,JNC8,ISHIB,CHEP,ADA,KDIGO,ESH/ESC,ESH/ESC,JNC,1,CHEP,近,2,年，指南更新更是频繁,2013,2014,2015,ESH/ESC,动脉高血压管理指南,JNC8,美国高血压指南,2014,版加拿大,高血压,CHEP,建议,日本,JSH,高血压指南,台湾,TSOC/THS,高血压指南,2015,版加拿大,高血压,CHEP,建议,AHA/ACC/ASH,冠心病高血压患者科学声明,2013 ESH/ESC,指南特点,个体化、优化联合治疗,在降压达标中的应用,1,2,3,4,重视无症状靶器官损害的干预,更新降压目标值,更注重循证医学证据,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,2015,年,1,月，台湾心脏病学会,(TSOC),和高血压学会,(THS),联合发布“,2015,年高血压管理指南”,严格按照循证医学证据，参考文献纳入标准为：,1979,2014,年期间发表、大规模,(2000,例受试者,),、多中心随机对照试验,(RCT,),该指南对已经发生,靶器官损害,或并发其他疾病的高血压患者更为关注,新版指南重新评价,受体阻滞剂,(BB),的临床,地位，对,ARB,类药物的适应证做出了最为广泛的,推荐,2015,年初，台湾,TSOC/THS,发布高血压指南,Chiang CE,et al,.J Chin Med Assoc.2015,;78(1,):1-47,对,2007,年,AHA“,降压治疗预防和管理,缺血性心脏病,(IHD),科学,声明”的,更新，声明,仅聚焦于高血压治疗对冠心病二级预防的,价值,该,声明写作委员会在筛选评估,已发表,的最佳研究证据基础上，提出不同类型冠心病降压治疗策略的建议，对,降压目标值、优化药物选择和治疗注意事项,给予更新推荐,细化推荐不同类型冠心病的降压,方案，但,ARB,类药物均为首选,2015,年,3,月，,AHA/ACC/ASH,联合发布,冠心病患者高血压治疗的科学声明,Rosendorff C,et al.J,Am Coll Cardiol.,2015;65(18,):1998-2038,CHEP,高血压指南每年均会审查最新高血压文献并提出详细,建议，本年度的新版指南与,2015,年,5,月在线发布,要点总结,评估血压应为诊疗常规，,电子,(,示波法,),血压测量优于手动测量,诊室,外血压测量,(,包括,24,小时动态血压,监测或家庭,血压监测,),是以初步,诊断,高血压,管理应评估,总体心血管风险,血压治疗达标,健康行为管理,是防治高血压和,降低心血管疾病风险的有效方法,血压达标需要联合健康行为管理和药物治疗,关注药物治疗和健康行为管理的依从性,2015,年,5,月，加拿大高血压教育计划,(CHEP),发布新版,高血压,管理指南,Daskalopoulou S S,et al.,Canadian Journal of Cardiology,2015;31:549-568,01,02,03,近期国内外各指南更新概述及变迁,透过指南变迁看血压管理趋势,:,重视靶器官保护,由指南到实践：足剂量,ARB,的临床获益,大纲,/,contents,透过指南变迁看血压,管理趋势,高血压治疗靶目标值的调整,降压药物的选择及用药顺序的调整,治疗,目标,评价,LVH,等靶器官损害的指标对临床的意义,各指南对降压目标值的推荐,一般患者,老年患者,高血压伴肾病,高血压伴糖尿病,CHEP,2015,140/90,80,岁，,收缩压,150,140/90,130/80,TSOC/THS,2015,140/90,80,岁，,150/90,140/90,130/80,JSH,2014,140/90,150/90,如能耐受建议,140/90,130/80,130/80,JNC8,2014,140/90,60,岁，,150/90,140/90,140/90,ESH/ESC,2013,140/90,80,岁，,140-150/90,140/90,140/85,中国,2010,140/90,65,岁，,150/90,一般,130/80,一般,130/80,ESH/ESC 2013,降压目标值，推荐级别及证据质量,推荐内容,推荐级别,证据水平,SBP140mmHg,a),中低危高血压患者,B,b),糖尿病高血压患者,A,c),有卒中史或,TIA,病史的高血压患者,a,B,d),有,CHD,的高血压患者,a,B,糖尿病肾病或其他,CKD,高血压患者,a,B,80,岁的老年人，若血压,160mmHg,，强烈证据推荐,SBP,应降至,140-150mmHg,A,80,岁的健康老年人,SBP,也可降至,140mmHg,，比较脆弱的老年人应考虑到个体的耐受性,b,C,80,岁以上的老年人若,SBP160mmHg,，若患者身体和精神状况良好，可考虑,SBP,降至,140-150mmHg,B,DBP,目标值还是,90mmHg,，糖尿病患者,85mmHg,。如果患者可以耐受且安全性良好，可降至,80-85mmHg,A,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,TSOC/THS 2015,降压目标值，推荐级别及证据质量,患者类别,目标,(mmHg),推荐级别,证据水平,一级预防,140/90,a,B,二级预防,糖尿病,130/80,B,冠心病,130/80,B,卒中,140/90,A,慢性肾脏病,140/90,A,合并蛋白尿的慢性肾脏病,130/80,b,C,老年,150/90,a,B,接受抗栓治疗预防卒中的,130/80,B,Chiang CE,et al,.J Chin Med Assoc.2015,;78(1,):1-47,糖尿病患者血压控制目标设定为,130/80mmHg,对于某些较年轻的个体，更严格的血压控制可能更适宜,基于荟萃分析和台湾地区糖尿病控制状态,2-4,期,CKD,患者血压目标值定为,140/90mmHg,既往指南推荐的目标值,130/80mmHg,实际上少有证据支持,严格的血压控制未显示更多获益，,eGFR,正常的糖尿病患者，更强化血压控制与显著的肾损伤有关,老年患者血压目标值定为,150/90mmHg,，无并发症者,80,岁,150/90,a,B,一般冠心病患者,140/90,A,急性冠脉综合征,140/90,a,C,心衰,140/90,a,B,部分冠心病患者,130/80,b,C,心肌梗死后、卒中或短暂性脑缺血、颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤,80,岁,收缩压,150,C,一般患者,收缩压,140,C,舒张压,90,A,非糖尿病慢性肾脏病,140/90,B,糖尿病,收缩压,130,C,舒张压,80,A,虚弱,的老年人、合并冠心病者以及舒张压较低,者,(60mmHg),应,谨慎,降压,与上一版本,CHEP,指南及现行绝大多数高血压指南的目标值设定相符,Daskalopoulou S S,et al.,Canadian Journal of Cardiology,2015;31:549-568,透过指南变迁看血压,管理趋势,高血压治疗靶目标值的调整,降压药物的选择及用药顺序的调整,治疗,目标,评价,LVH,等靶器官损害的指标对临床的意义,ESH/ESC 2013 vs.2007,更,强调,要关注,LVH,等靶器官损害标志物,更新：需更加关注,无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值,，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑,需增加以,靶器官损害为导向高血压治疗,的关注,靶器官损害标志物：,包括,LVH,，,PWV,，,MAU,和颈动脉斑块,LVH,：,左心室,肥厚,MAU,：微量白蛋白尿,PWV,：脉搏波速度,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,kmmawei,ESH/ESC 2013,对靶器官损害检查的推荐,推荐内容,推荐级别,证据水平,心脏,建议,所有高血压患者,进行心电图（,ECG,）检查，,排除左心室肥厚（,LVH,），,左心房扩张心律失常或其他共患的心脏疾病,B,建议,所有,曾发生或医生建议进行检查的主要心律失常类型的高血压患者进行长时间,ECG,监测；若有运动诱导性的心律失常，需进行应力心电图测试,a,C,当需要完善心血管风险的评估，再次明确,ECG,对,LVH,，左心房扩张或其他可能存在的心脏共患疾病的诊断时，进行超声心动检查,a,B,对于有心梗病史的患者，建议进行应力心电图测试；如果可能或结果模糊，建议进行,成像应力测试,(,负荷超声心动图，心脏压力核磁共振显像,),C,肾脏,建议,所有高血压患者,检测血肌酐和肾小球滤过率,(GFR),的评估,B,建议,所有高血压患者通过试纸检测尿蛋白,B,尿微量白蛋白推荐现场尿液检查，并评估与尿肌酐排泄率的关系,B,脑,对于有认知功能障碍的高血压患者，建议进行脑部核磁共振或电脑断层扫描以排除有无静息性脑梗，腔梗，微小出血或脑白质病变,b,C,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,降压药物治疗流程,采用,“PROCEED,”,策略,P,：患者既往用药,经验；,R,：存在的合并危险,因素；,O,：靶器官,损害，包括亚临床器官,损害,或相关的心血管状况可能首选某类降压药物或,联合；,C,：,禁忌证；,E,：专家或医生,的判断；,E,：,费用；,D,：治疗依从,性,TSOC/THS,2015,强调靶器官损害是,选择,降压治疗策略中的重要一环,2015,TSOC/THS,高血压指南,Chiang CE,et al,.J Chin Med Assoc.2015,;78(1,):1-47,第一次发现平均诊室血压升高后，除了病史和体格检查外，应当在未来的两次随访中安排,靶器官损害,及相关心血管危险因素的筛查,2015,版,CHEP,高血压指南建议,发现血压升高后应尽早检查靶器官损害情况,2015,TSOC/THS,高血压指南,Daskalopoulou S S,et al.,Canadian Journal of Cardiology,2015;31:549-568,透过指南变迁看血压,管理趋势,高血压起始治疗时机的变化及,靶目标值的调整,降压药物治疗策略的选择,治疗,目标,评价,LVH,等靶器官损害的指标对临床的意义,ESH/ESC 2013,：增加药物剂量是合理选择,药物选择,单药治疗,联合用药,轻度高血压,低中危,血压显著升高,高危,/,极高危,换用另一种药物,原药物加至,最大剂量,药物加至,最大剂量,两种药物,最大剂量,的联合,原联合用药至,最大剂量,加第三种降压药,换另外的联合用药组合,三种最大剂量的药物联合,当采用单药或两药联合作为起始治疗时，为降压达标，必要时可,增加至足剂量,注：当治疗未达标时，则进入下一步治疗方案,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,JNC8,：同样推荐足剂量药物治疗,*,针对,2,级高血压或血压超出达标值,20/10 mmHg,的患者，自由组合或单片复方制剂,*,噻嗪类利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,中的一种；避免,ACEI,与,ARB,联用,未达标,单药起始,单药起始,2,种药物,联合起始*,调整至,最大剂量,联合,第,2,种,药物,*,2,种药物同时,调整至最大剂量,第,2,种药物,调整至最大剂量,联合,第,3,种,药物,*,第,3,种,药物调整至最大剂量,1,2,3,JNC 8,推荐的三种降压策略,James PA,et al.JAMA.2014;311(5):507-20.,Thank You,！,