产后出血洪桂珍.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后出血,定义,原因,诊断,治疗,预防,产后出血（postpartum hemorrhage，PPH)是,指胎儿娩出后24小时内生殖道出血量超过500ml。,为,产科,严重并发症,居我国产妇死亡原因首位,发病率占分娩总数的23,因估计失血量偏少实际发病率更高,【,定义,】,子宫收缩乏力（70%）,Tone（张力）,胎盘因素（20%）,Tissue（组织）,产道损伤（10%）,Trauma（损伤）,产,后,出,血,凝血机制障碍（1%）,Thrombin（凝血酶）,病 因,产后出血原因（4T）,子宫收缩乏力（Tone张力）,是产后出血最常见的原因，,正常产后止血原理：宫缩血管,受压血窦关闭，,常见因素：,药物：过多使用麻醉药、镇静药或宫缩抑制,产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败等,产科并发症：子痫前期、妊娠贫血,羊膜腔内感染：破膜时间长、发热等,子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等,子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剜除后等,子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫等,子宫肌纤维间的血管,A.收缩前,B.收缩后,A,B,胎盘粘连,胎盘植入,（不完全型）,胎盘植入,（完全型）,胎盘因素,胎盘因素,胎盘早剥,胎儿,子宫内膜,胎盘,脐带,宫颈,出血,完全前置胎盘,子宫内膜,胎儿,胎盘,脐带,宫颈,凝血功能障碍(Thrombin凝血酶）,血液性疾病：遗传性凝血功能疾病，如血友病,A,、温韦伯疾病,肝脏疾病：重症肝炎,产科,DIC,：羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫、绒毛膜羊膜炎及休克晚期,胎儿娩出后阴道多量流血及失血性,休克是产后出血的主要临床表现，,不同原因表现也不同,临产表现,诊断流程,判断出血量是否达到诊断标准,阴道出血类型,相关实验室检查,胎儿娩出后立即出现,检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤,胎儿娩出后几分钟出现,检查胎盘是否完整，胎儿面,有无断裂血管,胎儿娩出后检查宫底是否升高，,质软或硬，按摩子宫或用宫缩药,能否减少出血,持续出现的不凝血,全身其他部位有无出血点、血肿,B超、血常规、凝血功能、DIC筛,查、相应生化指标、血气分析等,软产道损伤,宫缩乏力,胎盘因素,凝血功能障碍,相应处理,正确估计失血量的方法,称重法或容积法,通过监测血压、脉搏、呼吸、毛细血管再充盈、尿量和精神状态等判断失血量,休克指数：休克指数=心率/收缩压（mmHg)(正常0.5）,用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降10g/L失血400-500ml,失血量,（ml),占血容量（%）,脉搏,(/min),呼吸(/min),收缩压,脉压,毛细血管再充盈,尿量,（ml/h),中枢神经系统,1000,20,正常,14-20,正常,正常,正常,正常（30）,正常,1000-2000,20-30,100,20-30,稍下降,偏低,延迟,减少（20-30）,不安,2000-3000,30-40,120,30-40,下降,低,延迟,少尿（20,）,烦躁,3000,40,140,40,显著下降,低,减少,无尿,嗜睡或昏迷,监测生命体征等估计失血量,休克指数与失血的关系,休克指数 估计失血量（ml）占血容量（%）,0.6-0.9 500-750 20,1.0 1000-1500 20-30,1.5 1500-2500 30-50,2.0 2500-3500 50-70,除了出血量，出血速度也是反映病情轻重的主要指标。重症的情况包括：出血,量150ml/min；3小时内出血超过血容量的50%；24小时内出血超过全身血容,量。,孕末期血容量的计算公式为：非孕期体重7%（1+40%）或非孕期体重,10%,处理原则,针对出血原因，迅速止血,补充血容量，纠正休克,防治感染,治疗,一般处理：,应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科；,建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；,进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；,监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量；,进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和交叉配血试验）。,PPH处理流程,积极处理第三产程,2h内出血400ml,建立2条可靠的静脉通道，必要时给氧、交叉配血,监测生命体征，积极寻找病因并处理,出血500-1000ml,抗休克治疗：扩容、,面罩给氧、加强监测,病因治疗,出血1000-2000ml,继续抗休克和病因治疗,呼吸管理、维持氧输送,容量治疗：晶体、胶体和输血,DIC的治疗：凝血因子,血管活性药物和纠酸治疗,抗生素,子宫切除,主要脏器功能保护,重症监护（麻醉科、血液科、外科）,产后出血处理流程,危重线：三线急救处理,处理线：二线急救处理,预警线：一线急救处理,积极处理第三产程是,防止产后出血的,关键,：,头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素，使用方法为缩宫素10 U肌内注射或5U 稀释后静脉滴入，也可10 U加入500 ml液体中，以100-150ml/h静脉滴注；,胎儿娩出后（45-90 s）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；,胎盘娩出后按摩子宫。产后2h是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。,病因治疗,宫缩乏力,产道裂伤,子宫内翻,胎盘残留,血液不凝,按摩子宫,使用宫缩药,宫腔水囊或纱条填塞,B-Lynch及,其他子宫缝合术,血管结扎或栓塞,缝合裂伤,清除3cm血肿,恢复子宫解剖位置,人工剥离,刮宫,甲氨蝶呤,替代凝血因子：,新鲜冰冻血浆、,冷沉淀、凝血酶,原复合物、血小,板等,有人主张,产后出血从被动抢救及治疗转入到主动预防阶段，在第三产程实施综合干预：胎儿娩出后给予产妇舌下含服米索前列醇,0,2mg,，肌肉注射缩宫素,20u,；胎儿娩出后即行新生儿早吸吮和皮肤接触；胎儿娩出后,3,5min,，助产者在产妇子宫收缩时一手按压产妇耻骨联合上一指，一手轻轻牵拉脐带至胎盘娩出。这比出生后按常规给予肌肉注射缩宫素,20u,发生产后出血的几率明显降低。,剖宫产术前静脉滴注,10,葡萄糖酸钙对子宫收缩具有促进作用，有利于防治产后出血。,有产后出血高危因素者在胎儿娩出后立即注射欣母沛。,是否过度干预？,有人将常用的处理产后出血时须遵循的原则总结,为,M0PPABE,方法，即,按摩子宫(Massage),缩宫素(Oxytocin),前列腺素(Prostaglandins),宫腔填塞纱布(Uterine packaging),子宫动脉结扎(Artery ligation),子宫底压迫缝合(BLYnch),子宫动脉栓塞(Embolization)。,处理产后出血，特别是宫缩乏力引起的产后出血，要遵循先简单、后复杂，,先无创、后有创的原则。,药物治疗,缩宫素,(,oxytocin,),及卡贝缩宫素（巧特欣,）：,因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故,24h,总量应控制在,60U,内。,前列腺素类药物：,米索前列醇（口服、舌下含化、阴道和直肠给药,）,；卡前列甲酯栓（舌下含化、直肠给药,）,；欣母沛（卡前列素氨丁三醇）（,宫体注射给药与肌注效果一致）,；前列腺素,15M,垂体后叶素,钙剂：对子宫收缩具有促进作用，有利于防治产后出血,冻干人纤维蛋白黏合剂：预防和治疗前置胎盘产后出血,腹壁按摩子宫底,腹部-阴道,双手按摩子宫,按摩子宫,宫腔水囊填塞,适用于阴道分娩,后阴道出血多,宫腔纱条填塞,压迫止血，适用于前置胎盘出血，不适用于单纯宫缩乏力者。,应密切观察：生命体征、宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。,24小时后取出纱布条，取出前应先肌注宫缩剂。,正面观,背面观,正面观,B-Lynch缝合,适用于宫缩乏力者,推荐,五步血管结扎法：,A、单侧子宫动脉上行支结扎,B、双侧子宫动脉上行支结扎,C、子宫动脉下行支结扎,D、单侧卵巢子宫血管吻合支结扎,E、双侧卵巢子宫血管吻合支结扎,子宫血管结扎步骤示意图,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，,注入明胶海绵,Tiny balls made of plastic or gelatin,明胶海绵,导管,目前没有公认的标准，国内学者推荐：,严重的失血性休克30分钟,各种止血措施应用后仍持续出血,出现DIC,中央性前置胎盘、胎盘植入难以控制的出血。,子宫切除的指征,切除子宫是不是唯一的方法？,切除子宫之前是否用过其他的保守方法？,沟通沟通沟通。为什么？子宫切除后是不可逆的。,产科子宫不能随便切，但该出手时要出手，不然子宫保,住了命没了。,产科切除子宫之前要做到,子宫血管结扎首选的保守手术。,低置胎盘且局部压迫有效者宫腔纱条填塞术。,宫缩乏力子宫压迫缝合术。,术后出现的产后出血子宫动脉栓塞。,难治性产后出血多种方法联合，必要时切子宫。,产后出血手术干预小结,抢救中应注意：,正确估计出血量，判断休克程度；针对出血原因行止血同时积极抢救休克；,建立有效静脉通道，作中心静脉压测定，补充血容量，纠正低血压；,其它：给氧，纠正酸中毒，升压药，肾上腺皮质激素应用，预防心肾功能衰竭；,广谱抗生素预防感染。,大出血的管理,大通道输液或中心静脉压检测，先快速输入晶体液，后输胶体液，避免,血压过低或尿量,0.5ml/,（,kg.h,),阻止出血：尽早外科手术或者产科干预,实验室检查反复检测,保持,HGB,80g/L,保持,PLT,7510,9,/L,保持,PT/APTT,1.5,保持纤维蛋白原,1.0g/L,防止,DIC,强调多科协作！,重视产前保健,正确处理产程,加强产后观察,预 防,研究表明：孕次3次、经产妇、流产次数2次、文化程度较低、妊娠期高血压疾病、贫血、宫缩抑制剂的使用、第三产程15 min、软产道损伤均为高危因素。,重视高危因素！,预 防,产后出血的预测评分法,分值,项目,0分,1分,2分,3分,妊娠高血压疾病,妊娠高血压,轻度子痫前期,重度子痫前期,人流、刮宫史,无,1次,2次,3次,宫底高度,32cm,32cm,35cm,40cm,孕晚期流血,无,有,血小板计数,80万,80万,50万,20万,产程,正常,潜伏（活跃）期延长,停滞,分娩方式,正常,阴道助产,剖宫产,第三产程,10分钟,10-15分钟,15-20分钟,20分钟,备注：总分5分者，产后出血机会增多；7分者阳性预告值达100%。,1,、产前评分,5,分，重点与病人及家属谈话、签字。,2,、,5,分，产前或术前开放静脉通道（留置针）。,3,、,7,分，开放两条静脉通道（留置针），填写备血单，备交叉配血（抽,2,试管血），特殊情况可先将血配好，存放化验室，用时立即取，不用可留血库。,4,、产前有医生评分，助产士在分娩过程中注意产时评分情况，尤其注意术前或接生前再进行一次评分。,5,、手术结束、第三产程完成，再次评分，总分,7,分，产后重点监护，如有可疑情况，暂不送回病房，回病房后进行重点交班、重点监护。,对产后出血预测评分高的处理方案,1.,重视产前保健：,及早治疗相关疾患,适时终止妊娠,做好避孕工作，减少人流次数,对有产后出血危险的孕妇，加强产,检，并到条件好的医院住院分娩,预防措施,2.正确处理产程,第一产程：重视休息及饮食，防止疲劳及产程延,长，合理应用宫缩素及镇静剂,第二产程：注意保护会阴；操作规范轻柔；正确,使用腹压,第三产程：(关键)正确娩出胎盘并认真检查；如,出血多，应查明原因并及时处理；注意检查软产,道,预防措施,3.加强产后观察,产房观察2 h，及时排空膀胱，,早期哺乳，,促进子宫收缩。,预防措施,体外受精与胚胎移植技术的发展，使多胎妊娠、巨大儿的发生率增加；人工流产次数的增加；偏远落后农村的妊娠期高血压病等，均赋予宫缩乏力新的病因学内容，我们要更加重视产前保健，科学指导孕妇的平衡膳食，降低巨大儿的发生率；预防和降低妊娠期高血压疾病的发生和发展；宣传计划生育，减少人工流产的次数；加强围生期保健，严密观察及正确处理产程，可降低宫缩乏力发生率。,预 防,诊断：,可为多因素原因，需全面考虑,准确检测出血量：称重法、容积法、面积法,注意出血特点：量,性状,色泽,频率,注意子宫软、硬、缩复情况,处理：,积极补充血容量，治疗休克,寻找病因，对因治疗,总 结,女，30岁，因“孕40周，临产”入院。孕周无误，定期产检，各化验正常。入院：BP 120/80mmHg，宫高37/105cm，结合B超估计胎儿4000g。宫口开 1cm，S0。人工破水+催产素静点，产程顺利，总计6h。新生儿体重4250g，娩出胎儿后20分钟胎盘胎膜完整娩出，之后阴道间歇有暗红色血流出，量多，有小凝血块，查体：血压90/50mmHg，脉搏110次/分，子宫软，按压子宫有大量血块压出，检查宫颈、会阴无裂伤。,讨论：诊断及诊断依据？可能原因？处理原则?常用药物?,病例分析（一）,女，33岁，因“孕41+5周，发现血小板减少1d”入院。从未产检，入院当日外院化验血小板5.1万/ul。10年前在家娩一女婴,健在,体重不详.1年前孕24周引产一次.入院：BP 120/80mmHg，宫高37/104cm，估计胎儿3800g,羊水正常,化验凝血正常。自然破水+催产素静点，产程中有一过性胎心减速,可恢复。宫口开大3cm至胎儿娩出40min,总产程小于3h,期间输注血小板一袋.新生儿体重3800g，胎盘自娩,完整.娩出胎儿后阴道即有鲜红色血流出，台下查子宫轮廓清,宫颈9点裂伤至侧穹隆,9-12点环形裂,估计产后两小时出血700ml。,讨论：诊断？处理原则？,病例分析（二）,患者，女，30岁，因“停经31周，血压升高2周，腹痛5小时，阴道流血1小时”急诊入院。2周前血压升高140/90mmHg,未治疗。入院当日外院检查血压160/100mmHg,蛋白尿(+)，予MgSO4 60ml输注，5小时前于治疗中出现下腹剧痛，持续性，1小时后略缓解，胎心60bpm，1小时前阴道开始出血，暗红色，逐渐增多，多于经量，转入我院。,查体：急病容，血压160/100mmHg，心肺（），腹膨隆，宫底脐上4指，子宫板状硬，未闻胎心。阴道有暗红色血流出。宫颈未消，容指尖。,B超见胎盘后暗区.,急诊剖宫产,术中伤口广泛渗血,估计术中出血1000ml.返回病房后，伤口活动性渗血。,讨论：可能的原因？诊断？处理？,病例分析（三）,谢 谢,