医疗护理安全警示会2015.4.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上报案例数据图,案例,1,晚班护士交班时发现,27,床孙某液体缺少一袋,NS+,苦参，白班立即检查发现,12,床患者韩某于,16,：,30,错更换孙某的,NS+,苦参，立即更换液体及输液装置，报告护士长及主治医生并与家属沟通。该药物为肿瘤常用辅助药物，患者无输入禁忌，输入后无不适。此事件主要反映未严格执行查对制度、执行者责任心不强及护理班组人力不足的情况。,案例,2,白班护士查对医嘱时发现,6,床张某长期医嘱：阿糖胞苷,100mg,，皮下注射，,1,次,/12,小时，经核实前一天晚班护士未执行，立即报告护士长及主治医生，并与患者家属沟通解释，未影响患者治疗，患者及家属表示理解。此事件主要为晚班护士未进行严格查对、未看执行单导致医嘱执行遗漏，同时也反映交接班连续性的重要性。,案例,3,2014.9.27,日,10,：,25,分，,27,床患者家属提出该患者有糖尿病，但输注的液体为,5%,葡萄糖注射液,500ml+,大株红景天注射液,10ml,，而前一天输注的是生理盐水注射液,500ml+,大株红景天注射液,10ml,，该液体是由前一天小夜班护士摆放，第二天由大夜班护士与上午辅助护士共同查对，,A1,班护士加药，,A2,护士为其更换液体，四个班次都未查对出来。,案例,4,2014,年,6,月,30,日,带教期护士在治疗室和带教老师核对,20:00,点口服药物无误后，带教期护士拿着,31,、,32,床药盒，去床边给病人发药，老师未跟随，带教期护士将,2,位病人的口服药发放颠倒（,31,床氯硝西泮，,32,床辛伐他汀），导致,32,床,7,月,1,日嗜睡一天，检查无生命体征危险。,案例,5,10%,葡萄糖注射液,500ml,维生素,C,注射液,2g,维生素,B6,注射液,200mg,静滴,氯化钾注射液,10ml,普通胰岛素注射液,8,单位,治疗护士参加床头交接时，实习同学在治疗室加药，将以上医嘱中“普通胰岛素注射液,8,单位”加入液体，未作标记。治疗护士交班完毕又加,8,单位胰岛素。被其他护士提醒询问实习同学加药情况发现重复加了胰岛素。未给患者用。,案例,7,双头输液器开关不紧，两瓶液体同时滴注,患儿输液医嘱：,10%GS100ml+,盐酸氨溴索注射液,15mg,，,NaCI15mg+,头孢曲松钠,1g,，利巴韦林,150mg,静脉滴注。,8,：,30,在给患儿输液时，因使用双头输液器，其中一个开关未关紧，造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关紧，未发生药物不良反应。,案例,8,2015,年,1,月,19,日厦门,2,岁小女孩小妮原本要做雾化吸入治疗，却被护士静脉穿刺后抗生素静滴。给小妮静脉输液时共有两名护士操作，一名是见习护士，一名是副护士长，护士未按照医院反复强调的“查对制度”核实患儿的姓名、性别、年龄。最后医院召开内部会议，按照规定，决定免去副护士长的职务，辞退见习护士。,案例,9,上午医嘱：配置肠外营养液，执行,A,护士和查对,B,护士按照科室查对要求，进行有声查对（,A,读医嘱，,B,对药品）后加药，并双人签字。下午主治医生查房时发现营养液里有脂肪乳，才知道医嘱没下脂肪乳，护士多加了,.,案例,10,2015,年,1,月,11,日晚,17,：,49,，主管医生王停止,26,床患者李某某长期医嘱“,0.9%,氯化钠注射液,100ml+,注射用头孢呋辛（进口）,1.5g”1/,日，保留“,0.9%,氯化钠注射液,100ml+,注射用头孢呋辛（进口）,1.5g”2/,日，当晚辅班,P2,（护士,A,）查看电脑医嘱，未打印医嘱只凭记忆将执行单处理为全部停止，并将,3,瓶抗生素全部撤掉，导致次日（术后第,7,天）患者抗生素,2/,日未执行，当日负责查对，输液，巡视，拔针的,5,名护士均未能及时查出遗漏。,案例,11,当班护士为患者抽血查血气分析，在封闭针头过程中不慎刺伤手指至流血，刺伤后立即用流动水连续冲洗伤口,5,分钟，并不断挤压出血部位，并用碘伏消毒液进行消毒处理。立即报告护士长，上报护理部，当即与院感部门联系，即查肝肾功，并留取患者血液进行比对，填写员工针刺伤不良事件报告表。,案例,12,患者胡,x,范，女，,50,岁，于,2014,年,2,月,10,日,15,：,30,在全麻下行腰椎后路减压融合内固定术。于,2,月,11,日,4,：,30,患者自诉左上肢无法自主活动，报告护士，护士嘱患者家属給予按摩活动，未报告医生，未行处理，,8,：,00,病房交班时由护士长发现左上肢无法自主活动，报告医生，未行处理，,11,：,30,由当班护士发现左上肢无法自主活动，左下肢活动进行性受限，报告医生，请神经内科会诊，考虑脑梗死，经,CT,检查确认右侧枕颞顶叶脑梗塞，于,14,：,30,转神经内科并给予脱水降颅压等对症治疗。,案例,13,患者因大量酗酒后，恶心，呕吐晚间到我院就诊，值班护士用担架将病人接入急诊抢救室，期间护士叮嘱家属将担架车扶好，接诊医生正在查体，值班护士准备去取血压计为病人测量血压时，患者突然做起家属未能扶住车子，担架车小轮侧翘起，病人滑落倒地，医生与护士立即检查病人生命体征，无异常，病人自述无不适，将病人抬放到担架车子上，继续密切观察，未造成继发损伤。并立即报告护士长、科主任，分析原因后通报于全科，人人知晓，引以为戒。并规定凡需要担架车的病人，嘱其头侧在小轮，此后未再发生类似情况。,案例,14,患者张某某，老年女性，本院家属。患者每天输液结束回家，在一日输液结束后准备回家时，发现电梯坏了，于是选择走楼梯下去，在走到最后几层台阶时，患者眼花，家属未扶行，不小心踩空，导致患者摔坐在楼梯上，病人摔倒后未及时返回病房，与家人自行回到家中，第二天上午未来科室输液，打电话询问家属才知道病人摔倒，身体疼痛，不起床，值班护士及时报告经治医生，经治医生了解情况后督促病人回到医院进行全面检查，病人未出现骨折等病情。,案例,15,1,名深静脉血栓患者，入科后给予经患侧肢体足背静脉注射尿激酶微量泵泵入溶栓治疗，溶栓期间下肢需要扎三条止血带，以阻断束缚浅静脉，使药物经交通支到达深静脉溶栓，药物,30,分钟内泵完后，止血带在,20,分钟后松开，有一名护士拔完针后，未松止血带也未告诉家属，当再次巡视病房时发现止血带未取下来，已经超过了,30,分钟。结果松止血带后，患者肢体未发生血运障碍。,一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备输液，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的针没扎上，负责任的为女孩静脉输液。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。,案例,16,2012,年，河南某医院,22,：,00,一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。次日早晨六点，护士巡视病房发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开的？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。,案例,17,患者，女，,74,岁。以“,xx,骨折”收治入科，入院后第二日诉腹痛腹泻，遵医嘱用药，夜间患者家属自行使用暖水袋进行腹部热敷，次日晨交班发现患者腹部有一,5x5cm,烫伤，皮肤散在水泡。,香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该护士“走快捷方式”只用手掌，未用手肘试体温，铸成大错，采取的改正措施是购入洗澡专用温度计，检讨护理程序、培训及监督年资较浅护理人员。,“,事件,”,的借鉴与警示意义,。,300,起,未遂先兆,1000,起,事故隐患,29,次轻微事故,严重事故,海恩法则,每一起严重事故的背后，必然有,29,次轻微事故和,300,起未遂先兆以及,1000,起事故隐患。,法则强调两点,：一是事故的发生是,量的积累,的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的,素质和责任心,。,关注重点环节、重点人员、重点时间,2014-2015,中国医院协会患者安全目标,一、严格执行查对制度，正确识别患者身份。,二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误。,三、加强医务人员有效沟通，,完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。,四、,减少医院感染的风险。,五、提高用药安全。,六、强化临床“危急值”报告制度。,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害。,八、,加强医院全员急救培训，保障安全救治,。,九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，,构建患者安全文化,。,十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安全的影响。,“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”,著名内科专家、医学教育家张孝骞,