心境障碍(0002).ppt

Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,Click to edit Master title style,心 境 障 碍,徐勇,上海市心理咨询中心,复旦大学精神卫生学系,复旦大学附属中山医院,一.概述,名称、概念、分类、流行学、病因,二.临床特点与诊断,临床特点、诊断标准、鉴别诊断,三.治疗处理,躁狂发作的治疗和处理,抑郁发作的治疗和处理,双相障碍的治疗和处理,预防复发,持续性心境障碍的治疗和处理,一.概 述,心境障碍,又称情感性精神障碍或情感性障碍,其中,躁狂发作、抑郁发作和双相障碍（躁郁症），通常称为情感性精神病,。,心境障碍以明显而持久的心境高涨或低落为特征，伴有思维和行为改变。可出现幻觉、妄想等精神病性症状。有反复发作倾向，发作后可缓解，但也可能残留某些症状,。,心境障碍在中国精神障碍分类与诊断标准，第三版（,CCMD-3,）中分为5种,：,1.,躁狂发作(包括各型躁狂症,30*),2.双相障碍(躁狂抑郁症,31*),3.抑郁发作(包括各型抑郁症,32*),4.持续性心境障碍(包括环性心境障碍,恶劣心境等,33*),5.其他或待分类(39*),(*为,CCMD-3,疾病编号）,以上5种心境障碍的各自亚型分类如下：,30 躁狂发作,30.1 轻性躁狂症（轻躁狂）,30.2 无精神病性症状的躁狂症,30.3 有精神病性症状的躁狂症,30.4 复发性躁狂,30.41 复发性躁狂,目前为轻躁狂,30.42 复发性躁狂,目前为无精神病性症状躁狂,30.43 复发性躁狂,目前为有精神病性症状躁狂,30.9 其他或待分类的躁狂,31 双相障碍,31.1 双相障碍，目前为轻躁狂,31.2 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂,31.3 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂,31.4 双相障碍，目前为轻抑郁,31.5 双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁,31.6 双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁,31.7 双相障碍，目前为混合性发作,31.9 其他或待分类的双相障碍,31.91 双相障碍，目前为快速循环发作,注：其中 躁狂发作重于抑郁发作的,称为双相型；抑郁发作重于躁狂发作的，,称为双相型。,临床上,将只有抑郁发作(而无躁狂发作史),或只有躁狂发作(而无抑郁发作史)的称为单相情感性精神障碍。将既有躁狂发作，又有抑郁发作的称为双相情感性精神障碍,。,单相抑郁发作多见，双相其次，单相躁狂少见,。,不同分类系统,分类依据,分类系统,病因分类,原发性/继发性、心因性/内因性,症状分类,单相/双相、精神病性/神经症性,病程分类,急性发作性/慢性复发性,年令分类,儿童青少年期、更年期、老年期,心境障碍（情感性精神障碍）的其他分类系统,心境障碍的病因至今不明。,研究表明遗传因素、躯体因素和心理社会因素对本病发生发展有明显影响,。,心境障碍在人群中的患病率为1-3%。在综合性医院就诊者中，高达12.5%。许多躯体疾病及长期慢性病患者、手术后、使用某些药物、遭遇强烈及长期心理挫折和压力或老年孤独等对象均可出现情感性精神障碍,。,CCMD-3,对心境障碍分类详尽，同时，根据不同分类依据，又存在不同的其他分类系统，但临床上诊断与处理心境障碍主要是针对以下发作：,躁狂发作,抑郁发作,双相发作,二.临床特点与诊断标准,(一)躁狂发作,1.临床特点,躁狂发作以心境高涨为核心症状,可从欣快亢奋到喜极狂,躁,或激惹不宁。心境高涨与其处境不相称，并伴有思维、,行为和躯体的相应症状。社会功能受损。,特征性症状,：,1.心境高涨,2.,思维奔逸,3.意志活动增强,4.躯体症状,5.其他症状,2.躁狂发作诊断标准(1),CCMD-3,诊断标准如下,:,【症状标准】,以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）症状：,（1）注意力不集中或随镜转移；,（2）语量增多；,（3）思维奔逸（语速增长、言语急促等）、联想加快或意念飘忽；,（4）自我评价过高或夸大；,（5）精神充沛、不感疲乏、活动增多、或不断改变计划和活动；,（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）；,（7）睡眠减少；,（8）性欲亢进。,2.躁狂发作诊断标准(2),【严重标准】,严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。,【病程标准】,（,1）符合症状标准和严重标准至少已持续1周；,（2）,可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若,同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁,狂发作标准至少1周。,【排除标准】,排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。,3.躁狂发作的鉴别诊断,躁狂发作需与以下疾病鉴别:,（1）脑器质性疾病,如:麻痹性痴呆、脑肿瘤、颅内感染（脑炎）等所致类躁狂,表现。,（2）精神活性物质或非成瘾物质所致类躁狂表现。,（3）躯体疾病所致类躁狂表现。,（4）精神分裂症,（5）反应性精神病（心因性精神病，急性应激性精神病）,4.躁狂发作常用量表,1.倍克-拉范森量表,（,BRMS，Bech-Rafaelsen Mania Ra-ting Scale),共11项，05 分无明显躁狂症状；620分有肯定躁狂症状；22分,以上严重躁狂。,2.,其他:,躁狂状态评定量表,(,BiegelMurphy),改良躁狂状态评定量表,（,Blackbarn),11,项躁狂评定量表,（,Young),等。,病例一（病史简介）,王某 男 31岁 职工 高中文化,两年前因与单位经理争吵被辞退。一个月后出现情绪兴奋、言语增多、好管闲事，自称要写剧本、出小说、拍电影。一次购买2000元假手饰送亲友。每天打数10次电话，清晨5时约朋友谈心。睡眠减少，外出不归。情绪高涨，言行异常持续近2月，因管理困难，首次住入精神卫生中心。经碳酸锂、氯丙嗪等合并治疗3个月后，显进出院。出院诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）”。出院后缓解良好，另找工作，并胜任。,以后停止服药和门诊随访。三个月前，因单位效益差下岗，逐渐出现语言增多，夜眠减少，情绪兴奋，精力充沛，容易激惹，常与妻子、邻居争吵。挥霍无度，一天买西装,2,套、休闲西服,5,件、衬衫,5,件、皮鞋,3,双。自夸“在上海没有我解决不了的问题”，在外追逐女性，性欲亢进。因旧病复发，第2次入院。,入院体检、实验室检查正常，有家属精神病史。,精神检查（略）。,病例一（诊断与鉴别诊断）,症状标准,1.以情绪高涨,并伴有激惹为主。,2.具有下列症状(标准8项中,至少34项):,(1)语言增多;(2)自我评价过高;(3)精力充沛、活动增多；(4)鲁莽行为、,挥霍无度;(5)睡眠减少;(6)性欲亢进。,3.两次发病,首次诊断“情感性障碍(躁狂发作)”,缓解期精神正常,胜任工作。,严重标准,损害社会功能，给他人造成不良后果。,病程标准,符合症状标准持续一周以上（本患者首次持续2月余，第二次3个月）。,排除标准,无器质性障碍，无成瘾物质所致躁狂根据，无精神分裂症症状。,诊断：,心境障碍（复发性躁狂）30.4,抑郁症的概念(,Depression),抑郁症是情感性精神疾病或心境障碍的一个类型，也是一种常见的精神疾病。临床上以情绪低落、兴趣和愉快感缺乏为主要特征的抑郁发作。,抑郁症的流行病学,时点患病率,：男性 2-3%,女性 5-9%,终生患病率,：男性 5-12%,女性10-25%,正常悲伤演变到抑郁的过程,正常的悲伤,隐性症状表现,反应性抑郁,重性抑郁,Holland(1997),1.,反应的强度和持续时间过强和过长；2.与个人的实际情况不相称；3.与现实的实际情况不相称；4.从可以自控到不能自控，必须医学帮助5.从量变到质变；从正常反应到异乎寻常,情绪抑郁与抑郁症,抑郁症的严重性与患病现实1,抑郁症成为影响人类健康的第五大疾病，而且很快会升至第二位,世界卫生组织估计：全世界抑郁症患者 1.2-2.0亿,西方国家抑郁症的患病率为 3-20%；美国每年有1100万人患抑郁症，每年因抑郁症所造成的损失超过200亿美元,躯体疾患的患者中符合抑郁发作者高达25-64%,国内调查：抑郁症患病率呈现上升趋势；,国内调查：535名城市人口,318人（60%）“最近有点烦”,124人（23.2%）存在抑郁,从20-60岁都有患病患者；平均40岁 各种职业人群均出现患病现象,女性（30%）高于男性（10%）,抑郁症的严重性与患病现实2,2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为,15%-25%抑郁症患者最终自杀成功,抑郁症的严重症状影响久远（常超过2周）,各年龄层次人群均可能罹患抑郁症,严重的社会性损害，疾病负担居第二位,抑郁症的严重性与患病现实3,知晓率、接受率、识别率、识别程度有待提高,抑郁症目前就诊与治疗情况不容乐观,大约三分之一者从未诊治（我国更多）,大多数抑郁症状并未引起患者、家属、医生的重视,被非精神科医生漏诊者高达60%,综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%,大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视,抑郁症的严重性与患病现实4,当前社区医疗机构焦虑和抑郁障碍患病率,(15 国),0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,12.0,14.0,16.0,18.0,抑郁发作,未明确的抑郁障碍,心境恶劣,抑郁障碍（总称）,广泛性焦虑障碍,惊恐障碍,广场恐惧症,未明确的焦虑障碍,焦虑障碍（总称）,当前患病率 (%),ICD-10/CIDI,诊断名称,10.4,6.5,2.1,16.8,7.9,1.1,2.5,5.0,15.2,(2.5%依据,DSM-III-R),WHO 1995;Sartorius et al 1996,抑郁症与躯体疾病的伴发发生率(%),癌症20-45%,心血管疾病26-34%,心肌梗死15-33%,慢性疼痛 33-35%,帕金森氏病 40%,Keaton and Sullivan.,J Clin Psychiatry,1990;5:3-11.,识别抑郁症的重要性,个人、家庭、社会的高损失,自杀和其他原因导致高死亡率,共患疾病的风险因素,完全的可治性,抑郁症的病因,生物,：,5-羟色胺系统,去甲肾上腺素系统,其他神经递质,遗传、内分泌等,心理,：,成长经历；应激,社会,抑郁症的临床表现1,女性抑郁症患病比例是男性的2倍。,好发年龄在25-44岁，65岁后首次发病少。,情绪低落、兴趣或愉快感缺失为抑郁症最突出、最典型的症状。且至少持续2周。,情绪低落的特点是患者感到抑郁、悲伤、绝望、失去信心或神情沮丧。可从患者的脸部表情、动作行为观察得到。多数患者伴有焦虑。,抑郁症的临床表现2,兴趣或愉快感缺失主要表现为对习惯的兴趣爱好及娱乐活动缺乏动力。给人一种脱离社会、封闭自己的印象。部分患者性欲望、性活动明显减少。,部分患者诉说没有感觉,或整天担忧,或易激性增高.还有部分患者以躯体不适为突出主诉,如躯体疼痛等(旧称隐匿性抑郁症)。,抑郁症的临床表现3,食欲减退是常见的症状，患者为生存而强迫自己进食，但没有饥饿感。体重下降明显。个别患者为食欲增加，体重增加。,睡眠障碍是抑郁症最常见的症状之一，早醒是抑郁症的特点。其他睡眠障碍有入睡困难、多梦、易醒、醒后难以入睡、彻底不眠。个别患者表现为睡眠过度。,抑郁症的临床表现4,可出现精神运动性迟滞，如言语、思维、动作缓慢，严重者达木僵程度。或者表现为激越，如坐立不安等。,患者经常感到能力下降、精力不足、躯体易疲劳。,自责或无用感、“废人感”也是常见的症状。患者过分夸大自己的缺点或不足，严重者可达妄想程度，如自罪妄想。,抑郁症的临床表现5,多数患者体验到思维能力、注意力、决策能力明显受损，并常常归咎于记忆力减退，工作效率明显下降。,厌世感、自杀观念、自杀企图是抑郁症常见症状，也是最危险的症状。自杀观念、自杀企图或自杀行为常与抑郁症的严重程度有关。自杀较难预料。,抑郁症的临床表现6,少数患者伴有幻觉、妄想等精神病性症状，通常与抑郁情绪一致，但持续时间短暂，一般不超过2周。,其他伴随的精神障碍有强迫症、神经性厌食、惊恐障碍、酒依赖等。,抑郁发作病程一般约6个月，少数长达1-2年。病程长短与年龄、病情严重程度、发作次数有关。,抑郁症的诊断1,以情绪（心境）低落为主要特征。,至少伴有下列4项症状：,1.对日常活动丧失兴趣、无愉快感；,2.精力明显减退，无原因的持续疲劳；,3.精神运动性迟滞或激越；,4.自我评价过低或自责，或有内疚感，,可达妄想程度；,抑郁症的诊断2,5.联想困难，或自觉思考能力显著下降；,6.反复出现想死之念，或有自杀行为；,7.失眠、或早醒、或睡眠过多；,8.食欲不振、或食欲减退、体重明显下,降；或食欲增加、体重明显增加；,9.性欲明显减退。,抑郁症的诊断3,病程标准：持续至少2周。,严重程度：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。,抑郁症诊断中最常见的错误,检查者不熟悉疾病，未抓住可辨认的特征性症状。,在既往史检查中未询问过去的发作情况,将心理反应性诱因视为疾病的排除标准,将一定的行为态度或一定的人格结构作为先决条件。,由于过去已有的或目前同时存在的其它精神疾病而未考虑抑郁症的诊断。,抑郁症,到2020年，抑郁症将位居世界致残性疾病的第二位（,WHO 1998）。,因重性抑郁症住院的病人有15%的概率自杀。,典型的抑郁症病人94%经治疗可以得到康复，只有6%可转为慢性。,只有不足10%的重性抑郁症病人得到充分的治疗。,Hirschfeld and Keller,1987,综合性医院中的抑郁症,普通门诊病人：9%,急性住院病人：30%,Katong W.J Clin Psychiatry 1990,综合性医院中的抑郁症,抑郁症状被忽视的原因：,非特异性的躯体主诉,治疗的副作用,疾病自然的情绪反应,抑郁症,抑郁症漏诊或未经有效治疗的后果是严重的：,15%未经治疗的重症抑郁病人会自杀,。,Regier DA.JAMA 1990,公众对抑郁症的认识现状,%,（,n,=500，,上海）,自杀研究：几个概念,Completed suicide,:,自杀死亡.,Suicide attempt,:,自杀未遂.,Suicide ideation,:,自杀意念.,-,DSM-IV,标准,全球自杀率示意图,全球自杀率：年龄性别分布,全球自杀率,中国自杀率：WHO，GBD,99年11月在北京,WHO-Ministry of Health collaborative meeting,上卫生部副部长殷大奎报告1993年中国自杀率22.2/100000,卫生部1987年起向,WHO,做官方死亡率报告（包括自杀率，,WHO.World Health Statistics Annual.Geneva:WHO,1989,1990,1993,1995;/WHO.The World Health Report 1999.Geneva:WHO,1999.）,GBD study,对中国预防医学会的死亡率数据做了一些修正，得出中国1990年自杀率为30.3（哈佛学者：,Murray CJL,Lopez AD）；WHO,用类似的修正方法估计中国1998年自杀率32.9。,中国自杀率,:,Phillips MR.Suicide rate in China.Lancet 2002,95-98 in China:annual suicide rate:23/100000,中国每年自杀死亡人数:287000,占所有死亡人数3.6%,在15-34岁人群中为首位死亡原因(19%),女性比男性高25%,大量自杀发生在农村青年女性,93%自杀发生在农村,农村自杀率为城市的三倍,中国占世界人口21%；中国自杀人数占世界自杀总人数的44%；中国女性自杀人数占世界女性总自杀人数的56%。,女性自杀年龄段有2个高峰：青年和老年,男性呈线性上升,各国自杀率,美国：1981年11.5；1998年10.4 (/10万),男性18.7，女性4.4；白人/黑人：2/1,低于 1/10万的国家：,Syria,Egypt,Lebanon,高于40/10万的国家：多为前苏联,最高：,Hungary(60/10,万）,美国、澳洲第一代移民的自杀率和他们原国家的自杀率类似文化、种族是重要影响因素？,自杀高危因素1：,Stress-Diathesis Model,精神疾病：90%符合某种精神障碍,其中60%为情感障碍,其余为分裂症、酒依赖、物质滥用、人格障碍（边缘型和反社会型）、焦虑障碍等。尤其是主观抑郁、无望、自杀观念明显者,而痴呆、精神发育迟滞不显著,自杀高危因素2,躯体疾病,社会快速现代化,（,Durkheim E 1992 London）,负性生活事件：丧失、生活变更、创伤、自恋性伤害等。,自杀未遂史，急性应激，严重慢性应激，低生活质量，严重人际冲突，有直系亲属或朋友自杀。,自杀高危因素：中国特点,Self poisoning with pesticide,.,Michael R Phillips,BMJ 2003,Risk factors for suicide in China,.,Michael R Phillips,Lancet 2002,Suicide rates in China,1995-99,.,Michael R Phillips,Lancet 2002,仅63%符合某种精神障碍诊断（原数据为2-24%，31%），国外90%。,仅40%符合情感障碍诊断，国外60%。,农村青年女性冲动性自杀多：农药问题、有无宗教或法律禁忌？,仅7%接受过精神卫生服务，国外55-89%,自杀高危因素：社会心理因素,社会/家庭及其活力出现障碍,受教育程度低,法律困境,不稳定的社会地位,医疗服务差,贫穷,社会隔离:,Social isolation,暴力,易获得致命方式,自杀未遂后再次自杀的预测因素,男性,45岁以上,独身、离异、寡居,失业或退休,慢性躯体疾病,严重精神障碍,人格障碍,酒/物质滥用,暴力手段,留下遗书,综合性医院中的抑郁症,抑郁症可加快内科疾病的进程，使内科疾病的死亡率增高，超过了预期的单纯内科疾病的死亡率。,Rovner BW.JAMA 1991,抑郁症和心脏病,15%到25%的心脏病人患重症抑郁，比普通人群高3倍，也高于其他慢性病人。,Caney PM.Am J Cardiol 1987,Forrester AW.Int J Psychiatry 1992,Gonzalex MB.Depression 1996,Wells KB.Am J Psychiatry 1993,抑郁症和肿瘤,不同肿瘤患者患抑郁症的几率不同。总体来说，约为24%。,肿瘤患者患抑郁症与住院、躯体功能差、生活质量低、缺乏社会支持有关。但大部分未得到特异性的抗抑郁治疗。,Mc Daniel JS.Arch Gen Psychiatry 1995;52:89-99.,抑郁与焦虑,抑郁症与焦虑相伴发是规律而非例外,目前的证据无法解释这种重叠,焦虑-抑郁相伴发者预后较差 （自杀危险,增加）,如果焦虑或惊恐障碍患者的抑郁情绪较严重或反复出现，则常常使用抗抑郁药,Keller MB et al.J Clin Psychiatry 1995;56:22-9,重性抑郁症的后果,损害心理社会功能,人际关系,娱乐活动,性活动,总的生活满意度,Coryell W et al.Am J Psychiatry 1993;150:720-7.,青少年及成年的重性抑郁症与自杀,因重性抑郁症而住院的成人中有15%的概率采取自杀,青少年自杀 在过去30年中上升三倍 在美国为继事故后的第二位死因 青少年的重性抑郁症常常被漏诊、误诊或得不到恰当的治疗,Robins and Kulbok.American Psychiatry Press 1988,Eisenberg L.Pediatr Ann 1984;13:47-53.,老年抑郁症与自杀,患病率 在全部自杀成功者中占25%,自杀成功的比例较年轻人高 80%的自杀企图者为抑郁症患者,初级保健的重要性 自杀成功的人有30%在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊 自杀成功的人有70%在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊,Conwell Y.Cnisis 1994;15:153-54.,重性抑郁症的心理社会后果,5年的前瞻性研究结果：随访时已恢复2年的患者仍然具有广泛而严重的功能损害，包括与朋友及家人的关系、娱乐活动、性活动及对生活的整体满意度。,Coryell W et al.Am J Psychiatry 1993;150:720-7,抑郁症是否已经得到充分的治疗,重性抑郁症患者中只有不到10%的人接受足够药量、足够疗程的治疗。,可能的解释：医生对抑郁症漏诊；病人拒绝治疗或治疗的依从性低；在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择前者；担心副作用、其他禁忌症及药物的过量中毒问题。,Keller MB et al.Arch Gen Psychiatry 1986;43:458-66,抑郁症的治疗,心理治疗：认知-行为治疗-,药物治疗：,TCA、SSRI、MAOI、,SNRI-,电休克治疗：无抽搐电休克,SSRI的临床疗效,优点,1.过量致死的可能降低,2.副作用大多轻微,3.对抑郁症及多数焦虑障碍有效，已证实的适应症有,：惊恐障碍、社交焦虑障碍、,OCD、PTSD、,神经性贪食症,不足,：开支过高,Preskorm SH.J Clin Psychiatry 1993,Dement WC.JAMA 1993,维持治疗,目标在于预防再次发作（复发）,需要进行维持治疗的患者为：,3次重性抑郁发作，或,2次发作，情感障碍家族史阳性，快速复发，发病时年纪较大或严重发作，同时有焦虑障碍或物质滥用问题,维持治疗药量与起初有效治疗量相等,治疗时间应相当于2个发作周期（4-5年）,减药停药应缓慢进行,抑郁症的处理：经济方面,高达80%的开支为间接开支,在美国，抑郁障碍造成的经济负担比冠心病、关节病及,II,型糖尿病高,抑郁症常常未 能被及时识别，其危害较之其他严重疾病更为隐蔽,Souetre E et al.Therapie 1993;48:81-8.,Boyer P et al.Pharmacoeconomics 1998;13:157-69.,Greenberg PE et al.Journal of Psychiatry 1993;54:419,-24.,结论,抑郁症会对社会造成巨大负担,但其识别率和治疗率均相当底,抑郁症是可治疗的疾病,如治疗率增加，则抑郁症的间接开支可大大降低,3.抑郁发作的鉴别诊断,抑郁发作需与以下疾病鉴别:,(1)脑器质性疾病,如:老年性痴呆、老年期其他精神病、脑肿瘤、脑炎等所致抑郁状,态。,(2)精神活性物质或非成瘾物质所致抑郁状态。,(3)躯体疾病所致抑郁状态。,(4)精神分裂症。,(5)反应性精神病(心因性精神病、急性应激性精神病)。,(6)适应障碍所致短期抑郁反应(41.31)、中期抑郁反应(41.32)、长期抑,郁反应(41.33)。,(7)神经症,如焦虑症、强迫症、疑病症、神经衰弱。,4.抑郁发作常用量表(1),(1)自评量表,抑郁自评量表,(,SelfRating Depression Scale,SDS,Zung 1965),共20项，分界值41分，标准分53分,。,大于此值有抑郁，分值越大，抑郁越重。,抑郁自评问卷,(,Beck Depression Inventory,BDI,又名培克抑郁自评量表),共13项,04分无抑郁症状,57分轻度抑郁,815分中度抑郁,16分以上严重抑郁。,流调用抑郁自评量表,(,Center for Epidemiological Survey,Depression Scale,CESD,),共20项，总分15分无抑郁症状，1619分可能有抑郁症状，20分肯定有抑郁,症状。,4.抑郁发作常用量表(2),(2)医师用量表(他评量表),汉密顿抑郁量表,(,Hamilton Depression Scale,HAMD,),有17项、21项和24项3种。,24项量表：8分无抑郁，20分有抑郁，35分严重抑郁。,17项量表：7分无抑郁，17分有抑郁，24分严重抑郁。,HAMD,要作因子分析，共有7因子组成。,MontgomeryAsberg,抑郁量表,（,MADS,),共10项，要分析总分和单项分。,纽卡斯尔抑郁诊断量表,(,Newcastle Depression Index,NDI,),有10项、35项2种。,10项量表：总分6分为界限分，6分为内因性抑郁；5分为可疑 内因性抑郁；,4分为抑郁性神经症。,躁狂发作与抑郁发作除上述自评量表和医师用量表,外，尚有用于疾病诊断的配套量表，较著名的有“情感,性障碍和精神分裂症检查提纲(,Schedule for Affective,Disorders and Schizophrenia,SADS)”。,由,Spitzer,等为,功能性精神障碍研究用诊断量表(,RDC),配套设计的评,定量表，可用于躁狂症和抑郁症的临床诊断。,病例二(病史简介),方某 女 17岁 学生 高中文化,半年前因父母离婚,出现情绪低落,语言减少,上课思想不能集中,自觉思考解题能力下降,兴趣缺乏,不愿参加学校活动,不愿与同学接触,失眠、消瘦、食欲减退。期中考试成绩由原前20名，降至100名以外，感到无脸见人，出现消极行为，用刀割腕自杀，送院抢救。,出院后不原再上学，终日卧床，自感“脑子生锈，已成废人”。后被送区精神卫生中心门诊，诊断“抑郁症”。门诊服用氟西汀等，抑郁症状好转。好转后，曾返校上课，但不能胜任学业。,近1月余，因功课跟不上，情绪再度低落，对家长说：“活着没意思，太累，太痛苦，不如死了好。”遂被首次送住院治疗。,入院体检、实验室检查正常，否认精神病家属史。,精神检查（略）,病例二（诊断与鉴别诊断）,症状标准,1.以情绪低落为主。,2.具有下列症状（标准9项中，至少要有4项）：,(1)兴趣丧失（不愿参加活动和同学接触）;(2)精神运动性迟滞(语言减少、终日卧,床）；(3)联想困难(思考能力下降,“脑子生锈”);(4)自杀行为;(5)失眠;(6)食欲减退、,体重减轻。,3.无内省力。服用抗抑郁剂等曾有效。,严重标准,损害学习和社会功能，给本人造成生命之虞。,病程标准,符合症状标准持续2周以上（本患者起病半年，中途经治疗部分缓解，近1月症状加重）。,排除标准,排除精神分裂症、反应性精神病。,诊断：,抑郁症,CCMD-3：,心境障碍（无精神病性症状的抑郁症）32.2,抑郁症-,病程和预后,病程：多数患者短期内出现症状，然后自行缓解；部分患者症状持续6个月以上，症状加重并有消极观念；还有部分患者症状持续存在导致慢性残疾。,预后：如果给予恰当的治疗，绝大多数患者能完全康复；有些需要强化和长期治疗；部分属于难治性抑郁。,抑郁症-,治疗,药物治疗和心理治疗（,认知行为、家庭治疗,）,治疗前准备,1.精神状况和躯体状况的评估（自杀），明确诊断（排除可能的原发诊断）,2.了解心理社会因素（自信心、愤怒、失落等应激）,3.评估患者（及医生）对治疗期望的理解。（人格缺陷、对心理干预的接纳）,4.了解过去所做的治疗及其疗效,抑郁情结的产生1,临床研究发现，每个婴儿都是“乐天派”，他们期待爱与被爱。婴儿本身存在一个高效而非常基础的价值衡量过程，一般说来，我们生来就知道喜欢和讨厌，对我们有利或不利的东西。,真正的快乐来自内心对自己的肯定。回顾童年的生活，不是为了谴责，而是帮助你了解童年的经历为什么以及怎样影响你现在的生活。,抑郁情结的产生2,当自我发展时，个体需要重要人物的无条件积极尊重。例如打人会令人皱眉头，但这个打人或想打人的人，可以被接受。,父母了解孩子在每一年龄段的需求，被寄予过高期望，结果是你成长的过程经常认为自己让重要的人感到失望。在价值观中，我们变得保守、不定、不安，经常消极地生活在防御和焦虑中。我们失去了和自己有机体衡量过程的联系。,精神分析理论,本我是人类本能存在的地方。人生来具有生存本能和死亡本能。进化论认为当某种化学反应将无生命的物质转变为生命状态时，出现早期的原始的生命。,Freud,认为人类内心仍保存死亡的倾向，即返回无生命的状态的倾向。可以表现为自杀或选择高风险的职业。一般人不会伤害自己，总的来说生命本能克服的死亡本能的执行。,强迫性重复：不断重复不愉快的经历,抑郁和悲伤1,悲伤一般是对失去所爱的人的反应，或是失去某种抽象的东西，如祖国、自由、理想。而同样的影响在有些人会发展抑郁。前者通过时间无须药物。,抑郁的显著特点是深度沮丧，失去兴趣，失去爱的能力，甚至自我谴责、惩罚。悲伤不会陷于严重自责。而抑郁失去的正是他本人。,爱的对象失去，需要力比多从对象收回，正常的结果是尊重现实获得机会。把每一个有关记忆、希望提出并发泄，获得脱离（这个执行现实命令的过程，其本质是妥协）。通过悲伤完成，自我自由。,抑郁和悲伤2,抑郁的三个条件，对象失去、矛盾情绪，力比多退回自我。失去的对象曾是患者自恋性对象的选择，对他而言，所恋客体的失去即是部分客体的失去。,抑郁是不能攻击对象而转向对自我的攻击。,抑郁情节的行为就象未愈合的伤口，它从各方面吸收发泄的能量。,抑郁症-,心理治疗干预1,建立良好的治疗关系，提高患者求助动机,对于抑郁症病人第一次评估晤谈时务必询问其抑郁的严重程度，以及自杀的危险性。通常采用直接询问的方式。收集材料时要让病人自己去描述他们的情况，治疗师不要过多干预。,探讨与患者现在有关的童年经历，鼓励与治疗师分享他的抑郁情感，以便澄清并对起因有所领悟。,抑郁症,心理治疗干预2,说明以前从未表达过（压抑）的愤怒和（无助）的情感与目前的抑郁状态有关,帮助患者学会认识他的认知强化了悲观失望,帮助解决人际冲突，增加社会关注,一般而言精神分析治疗目前在临床上对抑郁症患者的处理不起主要作用，抗抑郁剂和电休克有效。而一些非典型的抑郁症和恶劣心境患者，抑郁情绪是他们生活的基本组成，它是性格结构，自我感觉和客体结合的核心。,病例,患者 女性 27岁 在上海姐姐家和母亲一起暂寄 因长期出现情绪低落，兴趣减退，继而影响工作、生活、与人交往困难。排行老二，有一姐。与母亲关系纠缠，认为不受重视。从高中时起病，成绩下降，认为服药无效，希望心理治疗。,(三)双相障碍,是指目前发作符合躁狂或抑郁标准,而以前有过相,反状态的发作（至少1次）;或患者处于躁狂抑郁混合发作状态,传统称为躁狂抑郁症(躁郁症)。,双相障碍诊断标准(1),31.1 双相障碍，目前为轻躁狂,目前发作符合 30.1 轻躁狂标准，以前至少有 1 次发作符合某 一型,抑郁标准。,31.2 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂,目前发作符合 30.2 无精神病性症状的躁狂标准，以前至少有 1 次发,作符合某 一型抑郁标准。,31.3 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂,目前发作符合 30.3 有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有 1 次发,作符合某 一型抑郁标准。,双相障碍诊断标准(2),31.4 双相障碍，目前为轻抑郁,目前发作符合32.1 轻抑郁标准，以前至少有1 次发作符合某一型躁狂,标准。,31.5 双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁,目前发作符合32.2 无精神病性症状的抑郁标准,，,以前至少有1 次发作,符合某一型躁狂标准。,31.6 双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁,目前发作符合32.3 有精神病性症状的抑郁标准,，,以前至少有1 次发作,符合某一型躁狂标准。,双相障碍诊断标准(3),31.7 双相障碍，目前为混合发作,【诊断标准】,(1)目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2 周躁狂和抑郁症状均很突出；,(2),以前至少有1 次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。,双相障碍诊断标准(4),31.9 其他或待分类的双相障碍,31.91,双相障碍，目前为快速循环发作,过去12 月中，至少有4 次情感障碍发作,每次,发作符合轻躁狂(30.1)或躁狂发作(30)、轻抑,郁(32.1)或抑郁发作(32),或符合混合发作,(31.7)标准。,病例三(病史简介),谢某 男 52岁 工人 初中文化,17,年前(3,5,岁)时,无明显诱因出现兴奋、话多、与人争吵、乱化钱、夜不眠、不能胜任工作，后转为情绪低落、语言减少、终日卧床、经常在无人时听到有人讲话，烦躁激惹，有自杀行为，被首次送入院，诊断“双相情感性障碍（抑郁发作）”，住院2月余，显进出院，恢复工作。以后于,38,岁、,43,岁、,48,岁、,50,岁和,51,岁先后5次复发并住精神卫生中心治疗。,在过去6次住院中，前3次诊断“双相情感性障碍（抑郁发作）”，一次诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）”，后2次诊断“双相情感性障碍（抑郁发作）”。每次发作间歇言行正常，并能恢复工作和正常生活。,末次出院后（,51,岁）一直在家休养，言行基本正常。一月余前因邻里小事发生争吵后，出现睡眠减少，情绪激惹，经常听到有人讲话声而不见其人。兴奋话多，内容夸张自大。拒绝服药和门诊随访，外出不归、殴打家人，踢坏邻居房门，自称“本人神经病又发作”，扬言用刀杀人，遂第7次被送入院。,入院体检及实验室检查正常，否认家属史。,精神检查（略）,病例三（诊断与鉴别诊断）,1.病史：,病程10余年，7次住院，均诊断为“双相情感性精神障碍”，有躁狂发,作，也有抑郁发作，而以抑郁发作为主。,2.本次：,症状标准,以情绪高涨、兴奋激惹为主。,具有以下症状：（1）语言增多；（2）自我评价过高；（3）睡眠减少;,（4）有幻听；（5）行为冲动，有伤人企图。,严重标准,损害社会功能，给他人造成影响。,病程标准,本次发作持续超过一周（一月以上）。,排除标准,排除精神分裂症等。,诊断：,双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂发作 （,CCMD-3，,31.3）,(四)持续性心境障碍,1.环性心境障碍(,Cyclothymia),是指心境高涨或低落反复交替出现，但程度较轻，不符合躁,狂或抑郁发作的诊断标准。心境波动与生活应激无明显关,系，而与患者人格特征密切有关，过去称为“,环性人格,”。,2.恶劣心境障碍(,Dysthymic Disorder),是指一种持久心境低落状态，但不符合任何一型抑郁发作诊,断标准，从不出现躁狂，可伴有躯体不适和睡眠障碍，有求,治要求，社会功能受损不明显，过去称为“,抑郁性神经症,”。,环性心境障碍(33.1)诊断标准,【症状标准】,反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作的症状,标准。,【严重标准】,社会功能受损较轻。,【病程标准】,符合症状标准和严重标准至少已2 年，但这2 年中，可有数月,心境正常间隙期。,【排除标准】,(1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其它,精神病性障碍的附加症状。,(2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障,碍。,恶劣心境(33.2)诊断标准,【,症状标准】,持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同,时无躁狂症状。,【严重标准】,社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。,【病程标准】,符合症状标准和严重标准至少已2 年，在这2 年中，很少有持,续 2个月的心境正常间隙期。,【排除标准】,(1)心境变化并非躯体病（如甲状腺机能障碍），或精神活性物质导致的,直接后果，也非精神分裂症或其他精神病性障碍的附加症状；,(2),排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性心境障碍），一旦符合相应的其,他类型心境障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断。,(3),排除抑郁性人格障碍。,三.心境障碍的治疗处理,由于病因不明,治疗处理以控制发作和预防复发为主。,(一)躁狂发作的治疗处理,1.多数患者需住院治疗,及时用药,加强护理。,2.药物治疗,(1),锂盐,(2)其他心境稳定剂,(3)抗精神病药,3.,电抽搐治疗,躁狂发作的药物治疗（1）,(1)锂盐(,Lithium),常用碳酸锂，片剂，每片 250,mg,治疗剂量15002000,mg/d,分