急诊室如何处理心律失常(1405学习班).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心律失常的特点,所有医生都会遇到急性心律失常,诊断治疗要有应急反应的能力,权衡效益与风险是永恒的主题,有关急诊室性心律失常处理的指南,有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：,2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,2010AHA心肺复苏指南,2010ESR心肺复苏指南,2010ESC房颤处理指南,2011AHA房颤指南更新,2008胺碘酮应用指南,2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应章节,我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：,2001年抗心律失常药物治疗建议,2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南,获得性长QT间期综合征的防治建议,2010年房颤治疗专家共识,心律失常紧急处理专家共识,目的：,普及心律失常紧急处理知识，,推动心律失常紧急处理规范治疗,聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见,中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会,中国医师协会循证医学专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会,2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论,征询2000多名临床医生意见,2013年5月中华心血管病杂志正式发表,急诊心律失常的识别,识别是哪一种心律失常,很重要，但是否为首先要进行的评价？,急诊心律失常的识别,首先识别有无血流动力学障碍,意识不清？,低血压？休克？,心肌缺血症状？,急性心衰？,急诊心律失常的识别,识别是否伴有器质性心脏病？,识别是否存在心肌缺血或心功能不全？,急诊心律失常的识别,识别是否存在诱发因素,电解质紊乱？低血钾？,血气和酸碱平衡紊乱？,医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）,基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系,凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理,急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等,要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序,急性心律失常诊治的特点,情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救,病史采集和体检要突出重点：,既往有无心脏病？,既往有无类似发作？,本次发作的时间？,体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰,急诊心律失常的处理,风险与效益之比,对危及生命的心律失常：,多考虑对患者的主要效益维持生命,采用较为积极的措施,对相对稳定的心律失常：,多考虑风险，用药的安全性,治疗过分积极，有时会欲速,不达或弄巧成拙,急诊心律失常的处理,存在治疗矛盾,急诊处理时经常遇到的情况。如,平时心动过缓，发生快速房颤,心律失常时血压低，需要用胺碘酮,需要用抗心律失常药，存在心衰,处理原则：首先顾及,主要矛盾,方面,，即当前对患者危害较大,的方面,心律失常本身的处理,终止心律失常：,本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速,有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止,心律失常本身的处理,改善血流动力学状态：,快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑,心动过缓的处理,急性心动过速的处理,规整窄QRS心动过速,不规整窄QRS心动过速,规整宽QRS心动过速,不规整宽QRS心动过速,室颤和无脉搏室速,血流动力学稳定的规整窄,QRS,心动过速,窦性心动过速,房性心动过速（包括慢性持续性）,AVNRT,AVRT,PJRT,(包括伴差传和束支传导阻滞）,窦性心动过速,窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次/分，无法识别P波，易被误为室上速,有逐渐加快和减慢的特征,一般由原因，如心衰，发热等,若原因未除，一般不可强行减慢心率,强行减慢心率可带来不利后果,室上性心动过速,迷走神经刺激,药物：腺苷：可以终止某些心律失常（AVNRT,AVRT），不能终止者（如房速）可明确诊断。,非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰,-阻滞剂：我国有美托洛尔，艾司洛尔。不能用于预激和心衰。,普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛,其他抗心律失常药：效果不好，副作用大,食管心房调搏,窄,QRS,心动过速药物用法,药物,起始剂量,推注速度,无效间隔,再次用药,最大剂量,腺苷,6mg,快,1-2分钟,12mg,12mg,维拉帕米,2.5-5mg,1-2分钟,15-30,5mg,20-30mg,地尔硫卓,0.25mg/kg,1-2分钟,15分钟,0.35mg/kg,可静脉维持,普罗帕酮,35-70mg,5分钟,10分钟,35-30mg,210mg,急性心动过速的处理,规整窄QRS心动过速,不规整窄QRS心动过速,规整宽QRS心动过速,不规整宽QRS心动过速,室颤和无脉搏室速,心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞）,心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，伴束支阻滞）,房性心动过速伴不规整传导（包括伴差传，伴束支阻滞）,血流动力学稳定的不规整窄,QRS,心动过速,房颤的分类,新发现的房颤,阵发性房颤,1，3,（能自行终止）,持续性房颤,3,（,不,能自行终止，,7天）,永久性房颤,2,房颤的“3P”分类,P,aroxysmal AF,P,ersistent AF,P,ermanent AF,1,持续时间7天，绝大多数1年,房颤长期处理：自然进程和处理,ESC,房颤指南处理流程,急性房颤的处理原则,急诊处理的目的：,1.防止血栓-栓塞事件,2.迅速改善心脏的功能,3.改善患者的症状,根据症状确定房颤治疗策略,1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）,2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）,急性心房颤动的血栓栓塞预防,以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝,考虑复律（无论电复律还是药物复律）,使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）,瓣膜病伴心房颤动,具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者,有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（,如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病,非瓣膜性心脏病（,CHADS2,评分,）,充血性心衰（,C,HF,）,1,分,高血压（,H,ypertension,）,1,分,年龄,75,岁（,A,ge,）,1,分,糖尿病（,D,M,）,1,分,既往卒中或,TIA,（,S,troke,）,2,分,29,Score,Stroke rate,0,1.9(1.2-3.0),1,2.8(2.0-3.8),2,4.0(3.1-5.1),3,5.9(4.6-7.3),4,8.5(6.3-11.1),5,12.5(8.2-17.5),6,18.2(10.5-17.4),高危,中危,低危,Gage,et al,.,JAMA,2001,;285:2864-2870.,房颤与卒中：,危险分层,评分越高，血栓栓塞的危险愈大,不同危险分层的患者处理不同,低危患者可给予阿司匹林，或不用药,中高危患者需使用华法林,引自2011年8月欧洲心脏病大会的发言,急重症房颤患者的抗凝治疗情况不容乐观,预防房颤患者的血栓栓塞并发症已经提到了急诊处理的日程,ESC2010,房颤指南,节律控制还是室率控制,ESC2010,房颤指南,心房颤动的症状EHRA分级,I级：无症状,II级：轻度症状；日常活动不受影响,III级：严重症状；日常活动受限,IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动,ESC2010,房颤指南,急性控制心室率,I类适应症：,急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）,在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）,在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）,心房颤动或扑动：控制心室率,钙拮抗剂：,维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg,总量20mg,地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，515mg/小时维持,不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者,ACC/AHA/HRS房颤指南,非二氢吡啶类钙拮抗剂的应用,心房颤动或扑动：控制心室率,阻滞剂：,美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg,艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,0.25mg/kg,0.15mg/kg,Demircan.EMJ.2005:411,地尔硫卓,地高辛和胺碘酮控制室率比较,Chung-Wah Siu,et al.,Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179,心房颤动患者的转律流程,近期发作的心房颤动,血液动力学不稳定,急诊,择期,直流电复律,患者/医生的选择,器纸性心脏病,静脉给药胺碘酮,静脉给药：,伊布利特,a,普罗帕酮,普罗帕酮顿服,b,静脉给药胺碘酮,存在明显的左室肥厚,(1.4cm),时，不应使用伊布利特,在不同临床情况，评估患者用药的安全性,是,否,有,无,药物转复,需要转复的血流动力学不稳定的房颤,合并心肌缺血：ACS,有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病,急性心衰,合并低血压或休克,预激合并快速房颤,室率控制无法缓解患者的症状,以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内,判断是否为新发生的房颤有时困难,房颤转复方法的比较,药物转复,电转复,适应证,血流动力学稳定房颤，择期房颤,血流动力学不稳定房颤，择期房颤,疗效,稍差,较好,麻醉,不需,需要,栓塞并发症,相似,相似,抗凝指征,相同,相同,急诊药物复律,抗心律失常药的治疗原则,1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状,2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的,3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除,4.若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达到治疗目的,5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见,6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效,药物转复AF,2006,与2010年指南推荐级别,药物,给药途径,转复率（%）,2006指南,2010指南,多非利特,口服,IA,?,氟卡胺,静脉,口服,67-92,94,IA,IA,IA,IIaB,依布利特,静脉,71,IA,IIbA,普罗帕酮,静脉,口服,41-91,94,IA,IA,IA,IIaB,胺碘酮,静脉,40-60,IIaA,IA,欧洲指南药物推荐级别变化的原因,所有改变都是出于节律控制时安全性考虑,氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用,伊布利特级别下降：扭转性室速,胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率,美国和欧洲药物转复房颤的推荐差别,药物,给药途径,美国指南,ESC指南,多非利特,口服,IA,-,氟卡胺,静脉,口服,IA,IIaB*,IA,IIaB,依布利特,静脉,IA,IIbA,普罗帕酮,静脉,口服,IA,IIaB*,IA,IIaB,胺碘酮,静脉,IIaA,IA,*,从2006年指南的IA调为IIaB,胺碘酮使用方法与剂量的建议,2008年胺碘酮指南,室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：,静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）,然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d）,药物转复,普罗帕酮：2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复,伊布利特：1mg稀释后10分钟静注，无效10分钟后重复。无论转复成功与否，用药后都必须心电图监测4小时，以防尖端扭转性室速,2010年ESC房颤指南,房颤复律抗凝流程图,主要变化：,紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或,LMWH,）,ESC2010,房颤指南,转复时血栓栓塞的预防,I类推荐（摘要）,房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用华法林抗凝治疗INR2.0-3.0，前3周后4周（B）,房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH（C）,房颤持续48小时以上或时间不详，急诊复律后推荐使用口服抗凝药至少4周，与择期复律相同（B）,ACC/AHA/HRS房颤指南,药物或电复律患者的血栓栓塞预防,January CT et al J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01740-9.,持续时间48h或不明确,持续时间48h,高危卒中风险,华法林前3后4(周)I B,立即静脉使用肝素或低分子肝素；,Xa因子抑制剂；直接凝血酶抑制剂,I C,NOAC前3后4(周)IIa C,低危卒中风险,复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，,一种新型口服抗凝药，,或不抗栓治疗,IIb C,紧急复律应尽快启动抗凝治疗并至少持续,4,周（,I C,）,房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝（,I C,）,在复律前行经食道超声检查（,TEE,），若左心房（包括左心耳）无血栓则行复律；抗凝治疗在,TEE,前开始，并且至少持续至复律后,4,周（,IIa,B,）,急性心动过速的处理,规整窄QRS心动过速,不规整窄QRS心动过速,规整宽QRS心动过速,不规整宽QRS心动过速,室颤和无脉搏室速,心律失常处理程序,不稳定：电复律,（2010年心肺复苏指南）,心律失常处理程序,稳定：12导联心电图，用药,（2010年心肺复苏指南）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态,不稳定者应考虑直接电复律,第二步：血流动力学稳定12导联心电图,室性心动过速,室上性心动过速伴差传,旁路参予的心动过速,第三步：心动过速是否规则,规则：室速，室上速伴差传,不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）,在诊断不清时，可以诊断“宽QRS心动过速”,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,血流动力学稳定规整宽,QRS,心动过速,持续单形室性心动过速,室上速伴差传（见室上速）,室上速伴预激旁路前传（见室上速）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,在急诊情况下的诊断:,病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑,12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据,不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可,宽QRS心动过速诊断的常见误区,就图论图，忽略病史和体检,过多诊断SVT伴差传,医师在对宽QRS心动过速诊断时VT的诊断率仅为32,实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80以上,心肌梗死在前，宽QRS心动过速100%为室速,根据血流动力学情况做出臆测诊断,血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速,经过药物处理的室速血流动力学可以变为稳定,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷,有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律,也可用抗心律失常药,建议使用胺碘酮,目前的指南不推荐利多卡因，仅在与缺血有关的室速中，可考虑作为非首选用药。,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用,负荷剂量+静脉滴注维持,静脉负荷：,150 mg,，用,5%,葡萄糖稀释，,10,分钟注入。,1015,分钟后可重复,150 mg,静脉维持：,1 mg/min,，维持,6,小时；随后以,0.5 mg/min 维持18,小时,第一个,24,小时内用药一般为1200mg,最高不超过,2000 mg,复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节,静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,胺碘酮的用法,ERS,心肺复苏指南,胺碘酮300mg，根据患者血流动力学情况在10-60分钟内给入,以后24小时静滴900mg,若心律失常复发时可以重复150mg,全天最大推荐剂量2克,以往没有提出过对稳定的,心动过速给300mg负荷量,急性心动过速的处理,规整窄QRS心动过速,不规整窄QRS心动过速,规整宽QRS心动过速,不规整宽QRS心动过速,室颤和无脉搏室速,血流动力学稳定的不规整宽,QRS,心动过速,多形性室速,房颤伴差传或束支阻滞：按一般房颤处理,房颤伴预激,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长者为尖端扭转性室速,不伴有,QT,延长者为多形性室速,二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,Tdp持续发作,QT,延长的原因,先天性QT延长综合征,为遗传性疾病，由基因突变所致,获得性QT延长：,有诱发因素,部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制,获得性QT延长的危险因素：疾病,心脏病,心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰,心室周期延长：,完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇,代谢性,电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），,其他疾病,颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,可延长,QT,的药物,抗惊厥药,磷苯妥英 非氨酯,抗组胺药,氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑,抗感染药,金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素,氯氟菲醇,甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑,抗肿瘤药,三苯氧胺,心血管：抗心律失常药,胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔l 多非利特,钙离子通道阻断剂,苄普地尔l Israpidine 尼卡地平,消化系统用药,西沙比利,可延长,QT,的药物,利尿药,吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ,激素,善得定 Vasopressine,免疫抑制剂,他克莫司,周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂,Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦,肌肉松弛剂,替扎尼定,麻醉性去毒剂,Levomethadyl,精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药,阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪多虑平锂剂,呼吸：拟交感神经药,沙美特罗,镇静/催眠药,水合氯醛,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱穷追不舍,静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴,静脉补钾，最好补到4.5-5.0,心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）,等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素,胺碘酮等药物属于禁忌,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等,没有QT延长，没有短长短特征,患者多存在窦速,往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,多形性室速,QT=400ms,多形性室速,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因等,注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,电复律,心律失常,复律方式,起始电量（双相波）,无效后,心房颤动,同步,120-200J,逐步加量,心房扑动,同步,50-100J,逐步加量,单形室速,同步,100J,逐步加量,多形室速,同步或非同步,最高电量200J,急性心动过速的处理,规整窄QRS心动过速,不规整窄QRS心动过速,规整宽QRS心动过速,不规整宽QRS心动过速,室颤和无脉搏室速,心脏骤停,包括以下四种心律失常：,心室颤动,无脉搏室速,无脉电活动（PEA）,心脏停搏（心室停搏）,成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据,心脏骤停的抢救,启动CPR并持续进行,给氧，监测,核实心律,电击（最大电量）,药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮,气管插管,治疗可逆原因,基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响,2010年AHA心肺复苏指南中对药物治疗,在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的,虽然有报道早用抗心律失常药似可增加复苏成功率，但此点尚需证实,外周静脉用药后应该给20ml液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮,利多卡因也可使用（未确定类）,若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁（III,LOE A）,心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，即刻副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用,但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实,利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗(IIb,LOE B),起始剂量1-1.5mg/kg，无效再给0.5-0.75mg/kg，最大3mg/kg,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,心肺复苏,(VF/无脉VT),血流动力学稳定VT,推注剂量,300mg/次,150mg,(300mg)/次,速度,快速,缓慢（10分钟）,静脉维持,循环未恢复不需维持,常需维持,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要,在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用,在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复,只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量,顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用,-,阻滞剂往往能达到出其不意的效果,-,阻滞剂可以口服，也可以静脉使用,联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔,长期口服中，联合胺碘酮和,阻滞剂者很常用,急诊心律失常的处理,改善血流动力学是最重要的目标,从急诊开始关注改善患者的预后,药物治疗仍占有十分重要的地位，提倡使用电复律等技术,加强对用药安全性的关注,谢谢！,