常见心律失常诊断治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常诊断治疗及进展,*,*,心脏传导系统,窦房结,正常心电冲动起源,结间束,房室结,希氏束,左、右束支,普肯耶氏纤维,心电传导系统,心律失常诊断治疗及进展,1,波形,代表的意义,P波,心房去极,PR间期,房室传导时间,QRS波群,心室去极,ST段,心室缓慢复级,T波,心室快速复级,QT间期,心室肌去极和复级全过程,长短与心率快慢有关,心电图,心律失常诊断治疗及进展,2,心律失常诊断治疗及进展,3,心律失常诊断治疗及进展,4,临床诊断思路,有没有心律失常？,什么类别？,发生机制是什么？,可能病因是什么？,如何诊断？,是否需要治疗？如何治疗？如何护理？,心律失常诊断治疗及进展,5,病例,该患者入院补充询问病史，于半年前绝经，体检无异常发现，心电图检查抓到偶发的室性早搏，其他如ST/T均无异常，早搏发生时患者无心慌头昏等症状。,该病人有没有心律失常？当然有，但肯定不是单纯的室性早搏。那到底是什么类别的心律失常呢？,心律失常诊断治疗及进展,8,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1窦性心律失常,2异位心律,（二）冲动传导异常,1生理性,2病理性,3房室间传导途径异常,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,窦房阻滞,心律失常诊断治疗及进展,9,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1窦性心律失常,2异位心律,（二）冲动传导异常,1生理性,2病理性,3房室间传导途径异常,（,1）被动性异位心律,逸搏（房性 房室交界性、室性）；,逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。,（2）主动性异位心律,过早搏动（房性、房室交界性、室性）；,阵发性心动过速（室上性、室性）；,心房扑动、心房颤动；,心室扑动、心室颤动。,心律失常诊断治疗及进展,10,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1窦性心律失常,2异位心律,（二）冲动传导异常,1生理性,2病理性,3房室间传导途径异常,干扰及房室分离,心律失常诊断治疗及进展,11,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1窦性心律失常,2异位心律,（二）冲动传导异常,1生理性,2病理性,3房室间传导途径异常,窦房传导阻滞,心房内传导阻滞,房室传导阻滞,心室内传导阻滞,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,左束支分支传导阻滞,心律失常诊断治疗及进展,12,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1窦性心律失常,2异位心律,（二）冲动传导异常,1生理性,2病理性,3房室间传导途径异常,预激综合征,房室结双径路,从传导异常看失常：,指令存在不合理之处,指令下传存在障碍,越级传达指令,心律失常诊断治疗及进展,13,冲动起源异常,窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏,异位心率,自动异位心律,被动性异位心律：逸搏及逸搏心律,（房性、交界性、室性）,病理性：,窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞,房室阻滞,（第一度、第二度、第三度,）,冲动传导异常,生理性：干扰及房室分离,房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征,1,、,期前收缩,：,房性、交界性、,室性,2、,阵发性心动过速,：,室上性、室性,3、,扑动和颤动,：,心房、心室,心律失常分类,心律失常诊断治疗及进展,14,病例,补充询问病史，心慌头昏等症状呈发作性，突发突止。分析以下诊断最可能：,阵发性室上性心动过速。,阵发性房速、房扑、房颤。,阵发性室性心动过速。,肾上腺嗜铬细胞瘤并阵发性窦性心动过速,那么，这些心动过速发生机制是什么？,心律失常诊断治疗及进展,15,心律失常发生机制,冲动形成异常,1、自律性增高,2、触发活动,冲动传导异常,1、传导阻滞,2、折返（reentry）,心律失常诊断治疗及进展,16,折返机制,（reentry）,折返,是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传导异常：,存在折返环,其中一条通道发生单向传导阻滞,另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动,心律失常诊断治疗及进展,17,发生机制是什么？,冲动形成异常,冲动传导异常,异常自律性增高,：窦房结、异位起搏点,以下病理生理状态常见：,内源性或外源性儿茶酚胺增多；,电解质紊乱（如高血钙、低血钾）,缺血缺氧及再灌注,机械性效应（如心脏扩大）,药物：如洋地黄等。,触发活动：,心律失常诊断治疗及进展,18,发生机制是什么？,冲动形成异常,冲动传导异常,异常自律性增高,：,触发活动：,局部儿茶酚胺浓度增高,低血钾,高血钙,洋地黄中毒等,-细胞内钙的积累-动作电位后的除极化-称为后除极-后除极化的振幅继续增高-达到阈水平-重复的激动-连续触发激动-形成阵发性心动过速。,心律失常诊断治疗及进展,19,发生机制是什么？,冲动形成异常,冲动传导异常,折返,形成折返激动的条件是：,两个或多个部位的电生理的不均一性），形成一个潜在的闭合环；,一条通道内发生单向阻滞；,可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；,最初阻滞的通道的再兴奋，完成一次折返,心律失常诊断治疗及进展,20,发生机制是什么？,冲动形成异常,冲动传导异常,传导阻滞：,度AVB,度 型 AVB,度型 AVB,度AVB,完全性右束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,心律失常诊断治疗及进展,21,可能的病因是什么？,1、心脏,2、神经,3、体液,各种心脏病心脏结构功能,炎症、电解质紊乱、缺血缺氧损伤、肿瘤,植物神经紊乱,甲亢,病因,心律失常诊断治疗及进展,22,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,动态心电图记录,运动试验,食管心电图,临床电生理检查,病史和体征作出初步诊断：,发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。,发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，,以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，,心律失常诊断治疗及进展,23,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,动态心电图记录,运动试验,食管心电图,临床电生理检查,判断心律失常的性质,对血流动力状态的影响,听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否,结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况,心律失常诊断治疗及进展,24,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,动态心电图记录,运动试验,食管心电图,临床电生理检查,是确诊心律失常的重要依据。,应包括较长的或V1导联记录。,注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。,P波不明显时，加大电压或加快纸速，还可用食管导联或右房内电图显示P波。,心律失常诊断治疗及进展,25,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,动态心电图记录,运动试验,食管心电图,临床电生理检查,动态心电图,24小时连续记录可能记录到心律失常的发作,自主神经系统对自发心律失常的影响,自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果,心律失常诊断治疗及进展,26,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,长时间心电图记录,运动试验,食管心电图,临床心电生理检查,可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断,心律失常诊断治疗及进展,27,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,长时间心电图记录,运动试验,食管心电图,临床心电生理检查,左房后壁比邻食道。,记录到比体表心电图更清晰的心房电位。,心房快速起搏或程序电刺激，以利于心律失常的诊断和治疗。,心律失常诊断治疗及进展,28,食管心电图,心律失常诊断治疗及进展,29,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,动态心电图记录,运动试验,食管心电图,临床电生理检查,有创，心腔内心电图，希氏束电位,确诊心律失常的性质,判断窦房结和房室传导系统功能,诱发室上性和室性快速心律失常,确定心律失常起源部位,评价药物与非药物治疗效果,以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。,心律失常诊断治疗及进展,30,是否需要治疗？如何治疗？,致命性心律失常紧急治疗,易形成致命性心律失常积极治疗,非致命有症状者需要治疗,非致命无症状者积极观察,心律失常诊断治疗及进展,31,心律失常的治疗,病因、物理治疗,药物治疗,电复律、除颤,手术,起搏器,心律失常诊断治疗及进展,32,一、物理治疗,（兴奋迷走神经）,(一)刺激咽喉 (二)屏气 (三)压迫眼球 (四)颈动脉窦按摩,心律失常诊断治疗及进展,33,分类,作用原理,代表药物,类,阻断快速钠通道,A,B,C,减慢动作电位0相上升速度(Vmax)延长动作电位过程,不减慢Vmax，缩短动作电位时程,减慢,Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程,奎尼丁,普鲁卡因胺,丙吡胺,美西律,苯妥英钠,利多卡因,氟卡尼,恩卡尼,普罗帕酮,抗心律失常药物,二、药物治疗,心律失常诊断治疗及进展,34,分类,作用原理,代表药物,类,阻断,肾上腺素能受体,美托洛尔,阿替洛尔,比索洛尔,类,阻断钾通道，延长复极,胺碘酮,索他洛尔,类,阻断慢钙通道,维拉帕米,地尔硫卓,抗心律失常药物,心律失常诊断治疗及进展,35,三.电学治疗,(一).心脏电复律,(二).人工心脏起搏,心律失常诊断治疗及进展,36,(一).心脏电复律,以瞬间高压电流终止快速异位节律,1.非同步:室颤、室扑,2.同步:房颤、房扑、室速等,心内低能量电复律,埋藏式自动心脏除颤器,心脏起搏转复除颤器,心律失常诊断治疗及进展,37,(二).人工心脏起搏,单,心腔起搏器,双,及,多,心腔起搏器,频率应答起搏器,抗心动过速起搏器,心律失常诊断治疗及进展,38,四,外科治疗,（,一）手术切断旁道传导束治疗预激综合征。,（二）手术切除室壁瘤治疗室性心律失常,（三）心房迷宫术治疗房颤。,心律失常诊断治疗及进展,39,我不要开刀!,心律失常诊断治疗及进展,40,五,.消融治疗,(Ablation),经导管应用物理或化学方法以毁损心律失常相关组织。,导管射频消融：,采用500,KHz,的射频电流，仅有加热作用，故损伤小，无痛苦，并发症少，可根治多种快速性心律失常。,心律失常诊断治疗及进展,41,射频消融：仪器和技术,心律失常诊断治疗及进展,42,阵发性室上性心动过速,（,paroxysmal supraventricular tachycardia,）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称,根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上,窦房折返性心动过速,房内折返性心动过速,房室结内折返性心动过速（AVNRT）,房室折返性内心动过速（AVRT）,心律失常诊断治疗及进展,43,房室折返性心动过速,发生机制为房室旁路折返,房室旁路分显性旁路和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,心律失常诊断治疗及进展,44,房室旁路折返示意图,心律失常诊断治疗及进展,45,阵发性室上性心动过速PSVT,房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的P波又常不易明辨，在临床意义和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。,V,1,V,6,发作前,心律失常诊断治疗及进展,46,心电图特征,1.QRS波通常无增宽变形。,2.心室率为150240次/min，绝对匀齐。,室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。,发作中,V,1,V,6,心律失常诊断治疗及进展,47,室上性心动过速,病因,多见于无器质性心脏病者,（折返机制为最常见发生机制）,心,电,图,心率,150-240,次,/,分，节律规则；,QRS,波形态与时限多正常，伴差异传导时异常,逆行性,P,波，不宜辨认。,起始突然,临床,特点,心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一,可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥,第一心音恒定，心律绝对规则,心律失常诊断治疗及进展,48,室上性心动过速,治,疗,急性发作期：,1、,剌激迷走神经：,颈动脉窦按摩、Valsalva动作等,2、药物：,首选腺苷。无效改用静脉维拉帕米或地尔硫卓,洋地黄是伴心功能不全的首选。,3、食管心房调搏术能有效终止发作,4、直流电复律：,血流障碍者立即电复律。,已使用洋地黄者除外,预防复发：,取决于发作频繁程度及严重性,药物首选洋地黄、长效钙拮抗剂、,受体阻滞剂。,导管消融术,可根治心动过速。,心律失常诊断治疗及进展,49,阵发性室上性心动过速的发生机制主要是,A心肌缺血,B折返机制,C高血压病,D感染性心内膜炎,E洋地黄中毒,答案：B,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,50,男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可,突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行P波,QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是,A心房颤动,B窦性心动过速,C窦性期前收缩,D阵发性室性心动过速,E.阵发性室上性心动过速,真题精练,答案：E,心律失常诊断治疗及进展,51,男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120/70 mmH9，心率180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分最可能的诊断为,A窦性心动过速,B阵发性心房颤动,C阵发性室上性心动过速,D阵发性心房扑动,E第三度房室传导阻滞,答案：C,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,52,阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选,A静滴利多卡因,B静注维拉帕米,C口服苯妥英钠,D静滴10%氯化钾,E口服美西律,答案：B,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,53,为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选,A外科手术,B射频消融治疗,C抗心动过速起搏器,D长期服用有效药物,E自动心脏复律除颤器,答案：B,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,54,房颤-,病因,正常人可发生,心脏与肺部疾病患者,多生生于原有心血管疾病者，如,风心病,发生在无心脏病的中青年，,孤立性房颤,心律失常诊断治疗及进展,55,心房颤动最常见于,A冠心病,B风心病二尖瓣狭窄,C高心病,D甲亢性心脏病,E缩窄性心包炎,真题精练,答案：B,心律失常诊断治疗及进展,56,房颤-,临床表现,特征：,三个不一致,（心音，心律，脉短绌）,临床症状轻重受心室率快慢影响,房颤时心排血量比正常减少25%以上,心室律150次/分可发生心绞痛、心衰,房颤并发体循环栓塞的危险性很大,房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒,心律失常诊断治疗及进展,57,房颤-,心电图,f波,取代P波，频率300-600次/min,心室律极不规则,，通常100-160次/min,QRS波群形态通常正常,心律失常诊断治疗及进展,58,房颤-,治疗,（一）急性房颤,初次发作+24-48小时内=急性房颤,治疗目标：减慢快速的心室率,（1）静脉注射II、IV类；必要时加用洋地黄,（2）心衰与低血压者忌用II、IV类,（3）合并WPW者：禁用洋地黄、II、IV类，用III类,（4）药复律无效者，用电复律,心律失常诊断治疗及进展,59,房颤-,治疗,（二）慢性房颤,1、阵发性 同急性,2、持续性 药物复律+预防血栓,电复律,3、永久性,慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。,药物控制心室率：,首选地高辛、,受体阻滞剂、CCB,心律失常诊断治疗及进展,60,阵发性房颤的治疗原则是,A预防复发，发作时控制室率,B抗凝治疗，发作时控制室率,C抗凝治疗，发作时转复窦律,D转复窦律，发作时控制室率,E预防复发，发作时转复窦律,真题精练,答案：A,心律失常诊断治疗及进展,61,房颤-,预防栓塞并发症,1、首选华法林，凝血酶原时间维时在,2.0-3.0 INR,2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林,2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。,4、紧急复律前用肝素,心律失常诊断治疗及进展,62,心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR)应控制在,A1019,B2030,C3135,D3640,E40,真题精练,答案：B,心律失常诊断治疗及进展,63,适宜使用洋地黄类药物的情况是,A快速心房颤动,B三度房室传导阻滞,C预激综合征伴心房颤动,D病态窦房结综合征,E二度型房室传导阻滞,答案：A,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,64,房颤,病因,正常人；常见于器质性心脏病；,孤立性房颤,心,电,图,1、P波消失，,f波,出现，350-600次/分,2、心室率极不规则，100-160次/分。,3、QRS波正常或增宽。,临床,表现,1、症状受心室率快慢的影响,2、易并发体循环栓塞,3、体征,（三个不一）,:第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌,治疗,降低心室率，复律，预防栓塞,心律失常诊断治疗及进展,65,强心甙治疗心房纤颤的机制主要是,A缩短心房有效不应期,B减慢房室传导,C抑制窦房结,D直接抑制心房纤颤,E延长心房不应期,真题精练,答案：B,【解析】,一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显，从而降低房室律，可用于房颤的治疗。(内科学第7版Pl76),心律失常诊断治疗及进展,66,A异搏定 B洋地黄,C阿托品 D利多卡因 E胺碘酮,下列疾病时宜选择的治疗药物为,1急性心肌梗死并发室性心动过速,2急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律,3预激综合征合并快速心房颤动,答案 D、C、E,【解析】加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常。(内科学第7版P209),真题精练,心律失常诊断治疗及进展,67,女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音,。,答案：D、A,2为进一步检查心律失常性质应首选、,A心电图检查,B超声心动图,CX线胸片,D嘱病人左侧卧位听诊,E嘱病人屏气后听诊,1听诊的发现最可能是,A房性早搏 B室性早搏,C糜性心律不齐,D心房颤动,E窦性心动过速,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,68,男，56岁，心房颤动患者，突然发一过性黑朦。二周来共发生过5次，每次持续215s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。,1可能的诊断是,A脑动脉瘤,B脑血栓形成,C脑出血,D脑血管畸形,E短暂性脑缺血发作,答案：E,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,69,2主要累及的血管是,A基底动脉系 B椎动脉系,C颈内动脉系 D大脑后动脉,E大脑前动脉,3最适宜的预防治疗是,A阿司匹林 B低分子右旋糖酐,C丙戊酸钠 D胞二磷胆碱,E降纤酶,答案：C、A,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,70,病因,生理：,吸烟、喝酒、咖啡、失眠、疲劳。,机械刺激：,心脏导管、手术。,药物：,洋地黄,病理：,低钾、缺氧、肝胆疾病等。,心脏病：,室性早搏,心律失常诊断治疗及进展,71,室性早搏 ventricular premature beat,心电图特征,1.提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。,2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）；,3.提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,正常人及各种心脏病患者都可见,P P P,X 2X,心律失常诊断治疗及进展,72,治疗,室性期前收缩,无器质性心脏病：去除病因和诱因,急性心肌缺血：,首选利多卡因。,可早期用,受体阻滞剂（减少室颤发生）,慢性心脏病变：,受体阻滞剂,（降低死亡率）。避免应用,I,类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩,心律失常诊断治疗及进展,73,陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前,收缩，首选药物是,A慢心律,B普罗帕酮(心律平),C奎尼丁,D 受体阻滞剂,E钙拮抗剂,答案D,【解析】急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是受体阻滞剂(可降低心梗后猝死发生率)。(内科学第7版P295),真题精练,心律失常诊断治疗及进展,74,对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩患者，应采取的治疗是,A去除病因和诱因,B胺碘酮,C维拉帕米,D普罗帕酮,E美西律,答案：A,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,75,室性心动过速,室性心动过速,病因,多见于各种器质性心脏病，,最常见是冠心病，特别是心肌梗塞,临床,特点,非持续性室速：常无症状,持续性：,（发作时间30秒，需药物或电复律始能终止）,可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低,血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等,心律失常诊断治疗及进展,76,室性心动过速,室性心动过速,心,电,图,连续出现室早,3,个,心室率,100-250,次,/,分,QRS,波形态畸形，时限大于,0.12,秒,房室分离,心室夺获与室性融合波,:,有助诊断,突然开始,心律失常诊断治疗及进展,77,阵发性室性心动过速,心律失常诊断治疗及进展,78,室性心动过速,治疗,终止室速发作,：,1、,无血流动力学障碍者：首选利多卡因,或普鲁卡因胺.,无效者选用胺碘酮或直流电复律,2、,有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）,预防复发：,治疗病因，避免诱因。,1、胺碘酮、,受体阻滞剂：降低AMI后猝死发生率,2、QT间期延长者首选IB类：美西律,3、维拉帕米可用于“维拉帕米敏感室速患者,4、普鲁卡因胺：引起药物性红斑狼疮,5、,药物与埋藏式心室起搏装置合用,：复发性心动过速,心律失常诊断治疗及进展,79,扭转型室性心动过速,扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。,心律失常诊断治疗及进展,80,特殊类型心动过速,尖端扭转型室速：,多形性室性心动过速的特殊类型,QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变，,频率200-250次/分。QT间期超过0.5s，U波显著,可进展为心室颤动和猝死,治疗：去除导致QT间期延长病因和停用相关药物,首选静脉注射镁盐。心率缓慢者起搏治疗,心律失常诊断治疗及进展,81,对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为,A服用阿托品,B植入型心脏转复除颤器,C服用奎尼丁,D安置房室顺序起搏器,E静脉维拉帕米,答案：B,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,82,室性心动过速心电图诊断的最主要依据是,AQRS波群形态宽大畸形,B心室率l00200次分,C心室律稍微不规则,D心室夺获和室性融合波,E房室分离，房率室率,答案：D,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,83,血流动力学不稳定的持续性室性心动过速患者首选的治疗是,A利多卡因,B胺碘酮,C心律平,D直流电转复律,E安置永久性人工心脏起搏器,答案：D,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,84,洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用,A利多卡因,B普罗帕酮,C苯妥英钠,D氯化钾,E直流电复律,答案：E,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,85,室性心动过速,病因,多见于各种器质性心脏病,心,电,图,连续出现室早3个,心室率100-250次/分,QRS波形态畸形，0.12s,房室分离,心室夺获与室性融合波,突然开始,临床特点,持续性可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血,治疗,1、无血流动力学障碍者：,利多卡因,或普鲁卡因胺,2、有血流动力学障碍者：,电复律,心律失常诊断治疗及进展,86,A心房扑动,B心房颤动,C窦性心动过速,D阵发性室上性心动过速,E持续性室性心动过速,1突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是,2最易引起血流动力学异常的是,答案：D、E,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,87,鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是,AQRS波群宽大畸形的程度,B是否存在房室分离,C心室率的快慢,D静脉应用普罗帕酮是否可终止,E对迷走神经刺激的反应,答案：E,【解析】刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速。心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,88,室扑与室颤,心肌呈快速而不协调的扑动或乱颤,原发性室颤：,无循环衰竭基础上发生的室颤。,继发性（临终前）室颤：,循环衰竭基础上发生的室颤。,心律失常诊断治疗及进展,89,病因,1.冠心病，尤其是急性冠脉综合征、室壁瘤、心肌梗死后EF小于40%者。,2.心肌炎和心肌病：扩张性和肥厚梗阻性,3.瓣膜病：尤其是主动脉瓣病变合并心绞痛或心衰者。,4.Q-T间期延长综合征。,5.病窦综合征或AVB所致的严重心动过缓。,6.低血钾。,心律失常诊断治疗及进展,90,病因,7.电击或雷击,8.低温,9.药物：洋地黄中毒；抗心律失常药,特别是引起Q-T间期延长的药物；,10.预激综合征，尤其是合并房颤，旁道不应期10分钟，药物和低温保护,心律失常诊断治疗及进展,98,能量和位置的选择,电复律 50-100J,电除颤 200-360J,位置:,前尖位,尖后位,前后位,心律失常诊断治疗及进展,99,室颤,200-360J,房颤,100-150J,室速及室上速,100J左右,房扑,50-100J,根据病人肥胖、心脏大小、肺气肿等实际情况酌情增减。,步骤,1选择能量 elect energy,2充电 charge,3放电 shock,心律失常诊断治疗及进展,100,第六节 房室传导阻滞,冲动从心房到心室的传导异常,第一度,房室传导阻滞,第二度,房室传导阻滞,第三度,房室传导阻滞,房室传导时间延长,部分冲动受阻,不能下传心室,房室传导完全受阻,心律失常诊断治疗及进展,101,房室传导延长，PR间期0.20秒,PR间期恒定不变，P波呈比例脱落,全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系,PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传,心律失常诊断治疗及进展,102,型房室传导阻滞,P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波正常,心律失常诊断治疗及进展,103,1.P-P间期相等,R-R间期相等,2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等),3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期),房室传导阻滞,心律失常诊断治疗及进展,104,度房室传导阻滞,特征,:,P波与QRS波无固定关系,前者频率较后者,快,QRS频率在30-50次/分,形态可正常或增宽畸形.,心律失常诊断治疗及进展,105,治疗：,第一度、第二度型房室传导阻滞：,无症状者不必治疗；,第二度型或第三度房室传导阻滞,1、起搏：症状明显、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍,2、阿托品：阻滞部位在房室结者,3、异丙肾上腺素：任何部位阻滞。,心律失常诊断治疗及进展,106,起搏器治疗指征,SSS,II度II型以上AVB,长RR间期,伴有血流动力学异常的表现,心律失常诊断治疗及进展,107,A临时心脏起搏器植入 B肾上腺素,C直流电复律 D毛花苷丙(西地兰)E阿托品,下列各例治疗应首选,1,男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤动5年。就诊时，心率l60次分，心房颤动，血压10070 mmHg,2男，65岁，急性下壁心肌梗死第2天，心电监测示第二度I型房室传导阻滞，心室率50次分，血压11070 mmHg,3男，50岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心室率l50次分，血压6045 mmHg,4女，30岁，发热3天，晕厥l次，心电图显示第三度房室传导阻滞，心室率40次分,答案：D、A、C、A,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,108,房颤,尖端扭转型室速,阵发性室上速,房扑,室扑,室颤,心律失常诊断治疗及进展,109,总结-6种药物,阿托品,洋地黄,I类,IA 奎尼丁,IB 利多卡因苯妥英钠美心律,IC 普罗帕酮,II类 阻断,肾上腺素能受体,III类 胺碘酮,IV类 维拉帕米地尔硫卓,心律失常诊断治疗及进展,110,总结-3种器械治疗手段,电复律,起搏器,射频,心律失常诊断治疗及进展,111,总结-3种器械治疗手段,电复律：,同步电复律：除室颤外快速型心律失常,非同步电复律：心室颤动,能量选择：,心律失常 能量（J）,心律失常 能量（J）,心房扑动 50100,室上性心动过速 100150,心房颤动 100200,室性心动过速 100200,心室颤动 200360,心律失常诊断治疗及进展,112,心室颤动电除颤应首选直流电,A150 J非同步除颤,B.200300 J同步除颤,C200300 J非同步除颤,D300 J同步除颤,E300 J非同步除颤,真题精练,答案：C,心律失常诊断治疗及进展,113,下列疾病时宜选择的治疗药物为,A地尔硫卓（硫氮卓酮）B洋地黄,C阿托品 D利多卡因,E胺碘酮,1急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律,2预激综合征合并快速心房颤动,3肥厚型梗阻性心肌病,4前壁心肌梗死并发短阵室速,答案：C、E、A、D,真题精练,心律失常诊断治疗及进展,114,心律失常的护理,心律失常诊断治疗及进展,115,一、,护理评估,护理评估,心律失常的主要因素,明确心律失常的类型,找出主要护理问题,心律失常诊断治疗及进展,116,二、,护理诊断,活动无耐用力 与心律失常导致心,排血量减少有关,潜在并发症 猝死,心律失常诊断治疗及进展,117,三、护理措施,1、基础护理,：,活动与休息(身心)：据病情（有无器质性心,脏病）制定活动计划，避免左侧卧位,晕厥史者避免驾驶、高空作业等,饮食：戒烟酒，避免刺激性食物如咖啡、浓茶,等，避免饱餐。,保持大便通畅,心律失常诊断治疗及进展,118,三、护理措施,病情监测,：,A、心电监护：心律失常的类型、电极位置、,皮肤清洁、更换,B、监测电解质、酸碱平衡状况,C、生命体征：意识丧失、抽搐、大A搏动消,失，立即抢救,心律失常诊断治疗及进展,119,三、,护理措施,2、,用药护理,：不可自行减量、停药或擅自改,药。口服药按时、按量、静脉药用速,度缓慢，最好在心电监护中，注意不,良反应；迅速建立V通道，备好药物,心律失常诊断治疗及进展,120,三、护理措施,3、症状体征的护理-心脏骤停(dardiac arrest),（1）保证给氧，保持呼吸道通畅,（2）建立静脉通道，准确、迅速、及时给药。,（3）脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。,（4）注意保暖，防止并发症。,（5）配合抢救，备好除颤器,（defibrillation）,心律失常诊断治疗及进展,121,谢谢！,心律失常诊断治疗及进展,122,