急性肠梗阻.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,（一）一般资料,姓名,：周宏军,性别：男,年龄：30岁,职业：工人,婚姻：已婚,民族：汉族,籍贯：椒江,文化程度：高中,医疗费用支付：农保,住址：椒江区洪家街道星星集团,联系电话：[phone],住院号：196801,入院时间：2012-5-17,入院诊断：急性肠梗阻，高血压1级（高危），冠心病,资料收集时间：2012-5-17,资料来源：本人,资料可靠程度：高,入院类型：急诊,入院方式：步行,入院处置：按常规,入院介绍：略,（二）病史简要,主诉：腹痛腹胀伴肛门停止排便排气1天,现病史：患者1天前无明显诱因下出现腹痛、腹胀，以脐周为主，呈阵发性胀痛，较剧，不向他处放射，无明显加重、缓解因素，伴恶心无呕吐，伴肛门停止排气排便，无畏寒发热，无尿频尿痛尿急，无夜间盗汗，当时未予诊治。后腹痛腹胀渐加剧，就诊我院，查腹部CT示“小肠梗阻，腹盆腔少量积液”。为进一步诊治，急诊拟“肠梗阻”收住入院。病来神志清，精神软，睡眠欠佳，食欲差，小便无异常，大便未解，体重无下降。,（三）入院时查体,入院时生命体征：,体温：36.2、脉搏:72次/分、呼吸:20次/分、血压:130/70mmHg、体重：65kg，,神志清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹膨软，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音7次/分，可及气过水声。,（四）实验室及辅助检查,5-17 急诊血常规示：N:90.1,WBC15.710,9,/L。,血淀粉酶：60U/L,5-18 血常规示:N:79.8,WBC4.610,9,/L。,生化B示：葡萄糖9.86mmol/l。,5-20 血常规示：N:80.3,WBC:5.210,9,/L。,5-22 脓液培养：检出两种菌，摩氏摩根菌3+、奇异变性杆菌 3+,5-23 血常规示：N:82.4,WBC:9.810,9,/L。,电解质示：钾：3.32mmol/l。,5-26 血常规示：N:84.5,WBC:12.810,9,/L。,电解质示：钾：4.04mmol/l。,5-27 血常规示：N:77.9,WBC:9.310,9,/L。,电解质示：钾：4.78mmol/l。,5-31 血常规示：N:68.5,WBC:7.210,9,/L。,（四）实验室及辅助检查,5-17腹部CT：小肠梗阻，腹盆腔少量积液，回盲部周围多个小淋巴结显示。,9-9B超示：腹腔肠管普遍扩张，右下腹条状暗区，透声差，急性阑尾炎？,腹部增强CT示：小肠梗阻，腹盆腔少量积液，回盲部周围多个小淋巴结显示，阑尾增粗，周围脂肪间隙尚清楚。,11种健康功能型态,1、健康观念/健康管理型态,既往病史：无,家族史：父母健在，1兄弟姐妹，均体健。,过敏史：无,吸烟：无,饮酒：无,自觉健康状况：一般,药物依赖/药瘾/吸毒：无,环境中危险因素：无,遵从医护计划/健康指导：完全,寻求促进健康的行为：有,对疾病的认识：一知半解,2、营养/代谢型态,膳食种类：禁食，流质，禁食，半流质。,饮食习惯：良好,食欲：减少,进食方式：先禁食，后口服。,饮水：先禁水，后饮水。,近6月内体重变化：无明显改变,咀嚼困难：无,吞咽困难：无,3、排泄型态,排便：停止排便排气,排尿：术前正常，术后留置导尿,4、活动/运动型态,生活自理能力：协助,辅助用具：无,活动耐力：减少,5、睡眠/休息型态,睡眠：每晚5-6小时,辅助睡眠：无,6、认知/与感知型态,疼痛：，入院时腹胀痛，术后切口隐痛,视力：正常,听力：正常,味觉：正常,记忆力：良好,注意力：正常,语言能力：正常,定向力：正常,7、自我概念型态,对自我的看法：平静,情绪：平稳,8、角色/关系型态,家庭结构：已婚,就业情况：工人,家庭结构:,育1子女,，体健,家庭关系：和睦,社会交往情况：正常,角色适应：良好,经济状况：良好,9、性/生殖型态,性生活：无,10、压力/应对型态,对疾病和住院反应：适应,支持系统：照顾者胜任,家庭应对：能满足,11、价值/信念型态,宗教信仰:无,护理诊断,术前：,舒适的改变(9-9),排泄型态紊乱(9-9）,疼痛（9-9）,知识缺乏(9-9）,术后：,舒适改变（9-23）,电解质紊乱：低钾血症(9-23),潜在并发症：出血、褥疮(9-23),潜在并发症：造口坏死、狭窄(9-23),潜在并发症：感染(9-23),自我形象紊乱(9-23),疼痛（9-26）,术前护理诊断,舒适的改变,相关因素：,与疾病引起的疼痛有关,胃管放置引起的不适,预期目标：,术前腹痛，NRS评分控制在0-2分,一天内掌握疼痛评分方法及疼痛自我调节方法,有足够的睡眠时间及休息时间,护理措施,评估患者的腹痛部位性质程度及腹部体征等,宣教疼痛的评分方法,指导转移注意力如看电视，与病友交流等,提供安静舒适的环境，保证病人得到充分的休息，嘱家属多陪伴，多沟通,妥善放置胃管，定时口腔护理，指导其经常漱口,经常到病房与患者交流，并向其讲解腹痛原因，缓解的知识，与患者建立良好的护患关系,效果评价,9-9患者基本能够运用疼痛的评分方法进行疼痛评估，能配合漱口，保持口腔清洁。,排泄型态紊乱,相关因素：,肛门停止排便排气,预期目标：,排便排气存在,护理措施,指导腹部按摩，增进肠蠕动,观察肠鸣音,使用开塞露塞肛，促进排便，必要时可口服恒康正清，并观察药物疗效及副作用,效果评价,9-12 患者解稀水样便伴肛门排气一次,疼痛,相关因素：,与自身疾病引起的疼痛有关,预期目标：,疼痛评分控制在0-2分,一天内掌握疼痛的评分方法及自我调节方法,有足够的睡眠及休息时间,护理措施,评估患者的腹痛部位性质程度及腹部体征等,宣教疼痛的评分方法,指导转移注意力如看电视，与病友交流等,提供安静舒适的环境，保证病人得到充分的休息，嘱家属多陪伴，多沟通,经常到病房与患者交流，并向其讲解腹痛原因，缓解的知识，与患者建立良好的护患关系,效果评价,9-9患者基本能够运用NRS评分方法进行疼痛评估,9-9患者疼痛评分2分,9-9患者夜间睡眠时间为5-6小时,知识缺乏,相关因素：,患者文化程度,缺乏手术相关知识,预期目标：,术前掌握深呼吸、有效咳嗽咳痰、保护切口的方法及床上活动注意事项,能说出术前禁饮禁食时间并配合,理解胃肠减压及,术前肠道准备,的目的并配合,护理措施,1,、评估病人对手术知识的了解程度和接受能力,2、指导深呼吸、有效咳嗽咳痰、保护切口的方法,3、告知术前胃肠减压、术前肠道准备的重要性及配合,4、告知术前禁食8-12h，禁饮4-6h的目的,5、术前常规准备如备皮、备血、导尿等目的及配合,6、解释术后早期活动的意义及大致活动计划，指导床上翻身的方法及注意事项，指导三步起床方法,效果评价,9-9,患者能自述留置胃管的目的及注意事项,9-22患者能正确回示深呼吸、有效咳嗽咳痰、保护切口的方法，按要求禁食禁饮。,术后护理诊断,舒适的改变,相关因素：,手术切口疼痛,胃管及导尿管引起的不适,心电监护及吸氧引起的不适,尿管引起的不适,预期目标：,术后三天内切口疼痛控制在,NRS,评分,1-2,分,能保证充足的休息及睡眠时间,护理措施,调节心电监护仪QRS音量，放置各导线在合适位置,按时进行口腔、会阴护理，指导漱口,咳嗽时正确保护切口，使用腹带,妥善固定静脉导管、尿管，避免各管道限制床上活动,做好鼻导管护理，湿化氧气吸入,协助擦身、更衣，翻身等,效果评价,术后三天切口疼痛控制在NRS评分1-2分,休息及睡眠时间充足,9-25停心电监护,9-27停留置导尿,电解质紊乱：低钾血症,相关因素：,禁食时间长,预期目标：,患者及家属了解含钾的食物种类，,可以进食时,能配合进食,护理措施,观察有无低钾血症的症状及体征,遵医嘱予口服补达秀及静脉补充氯化钾,解释低钾的原因，告知含钾丰富的食物种类并鼓励进食,效果评价,9-28 医嘱予停补液，未复查电解质,。,潜在并发症：出血、褥疮,相关因素：,手术创伤,机体应激状态,预期目标：,不发生应激性溃疡所致的消化道出血,及时发现腹腔出血的征象，术后四天无腹腔出血征象,无褥疮发生,护理措施,遵医嘱使用制酸、护胃、止血等药物,吸氧、心电监护，观察生命体征、尿量、腹部症状体征变化,保持引流管通畅，观察胃肠减压管的引流液颜色、量、性状等变化,指导并协助患者床上翻身，预防褥疮的发生,讲解术后早期活动的意义及预防褥疮的必要性,效果评价,9-25,无消化道出血征象，,生命体征平稳,，无腹痛腹胀，无褥疮发生,潜在并发症：造口坏死、狭窄,相关因素,术后结肠造口,预期目标,不发生造口坏死狭窄,护理措施,密切观察造口有无异常，造口开放前注意肠段有无回缩、出血、坏死等情况,观察造口粘膜颜色有无变暗、发紫、发黑等情况,预防造口狭窄，术后一周开始用手扩张造口，2次/周，510分钟/次,每次操作时指套上涂石蜡油，动作轻柔，忌用暴力，以免损伤造口,注意保护腹部切口的敷料不被污染,保护造口周围皮肤，避免引起皮肤糜烂,效果评价,9-29未出现造口坏死、狭窄,潜在并发症：感染,相关因素：,手术切口,营养状况低下,各种引流管放置及侵入性操作,预期目标：,手术切口愈合良好,体温正常,不发生腹腔感染征象,肺部呼吸音清，无罗音,护理措施,保持病房空气清新，经常通风，注意保暖,保持引流管通畅，引流管护理按常规，观察引流液颜色、性状等变化，做好深静脉导管及造口的护理,鼓励早期活动，进行深呼吸及有效排痰,保持切口敷料干洁，必要时更换敷料,加强营养，遵医嘱使用抗生素，观察药物作用及不良反应,保持皮肤清洁干燥，每日会阴、口腔护理2次，指导经常漱口,监测血常规、尿常规,注意咳嗽咳痰、肺部体征、腹部症状及体征、切口等情况,效果评价,9-25 予停心电监护,9-26,无腹痛腹胀，腹部无压痛，胃肠减压管无液体引出予以拔除。,自我形象紊乱,相关因素,术后结肠造口,排便控制能力丧失，害怕有臭味,预期目标,树立其信心，接受结肠造口的存在，指导造口的护理,护理措施,安慰并鼓励病人接受事实，树立正确的认识观，树立其信心,指导并教会患者家属使用人工肛门袋,告知避免进食生冷、辛辣、易引起便秘、产气的食物，避免引起腹泻的食物,改善患者在日常交际活动中的知识不足,保持生活的规律，保持心情舒畅,效果评价,9-29患者家属能够正确使用人工肛门袋,疼痛,相关因素：,与术后切口疼痛有关,预期目标,疼痛较前好转能忍受,护理措施,取舒适卧位，减轻腹壁紧张,安慰和鼓励病人，消除对疼痛的恐惧,转移注意力，鼓励病人放松,必要时使用止痛药,效果评价,9-26 疼痛能忍受,谢谢！,