双向转诊和社区诊断四及五节.ppt

,*,*,*,全科医学概论,*,全科医学概论,全科医学概论,全科医学概论,*,*,全科医学概论,双向转诊和社区诊断四及五节,双向转诊概述,1,双向转诊指征,2,双向转诊方法,3,第四节,双 向 转 诊,一、双向转诊概述,双向转诊,-,根据人群健康和患者病情需要，由基层医疗卫生服务机构,（社区卫生服务中心,/,站、乡镇卫生院,/,村卫生室）与上级,医院或专科医院之间的互相转诊。,这种转诊的实质应是全科医生负责式转诊，即全科医生首诊，将疑难、,重症患者负责向上级医院转诊，诊治结束后再由全科医生继续管理，此过,程中全科医生承担相应的责任和义务。,一、双向转诊概述,（一）患者自愿的原则：,从维护病人利益出发，充分尊重患者以及家属亲属的选择权，,切实当好患者的参谋；,（,二）分级诊治的原则：,一般小病、常见病常规诊治在社区，危急重难症诊治在上级,医院，一般康复或临终关怀在社区；,（三）就近转诊的原则：,根据病人病情和医疗机构服务可及性，就近转诊病人，做到,方便、快捷；,（四）连续管理的原则：,建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供,整体性、持续性的医疗服务。,双向转诊的原则,一、双向转诊概述,建立双向转诊制度,2.,全科医生发挥健康,“,守门人,”,作用,双向转诊条件,明确各级医疗卫生机构职能、优势互补是双向转诊的核心。,基层医疗卫生机构与上级医院均需要建立双向转诊制度，,制定转诊标准及安全、畅通的双向转诊路径，形成完善的,双向转诊医疗卫生服务体系。,基层医疗卫生服务机构真正成为基本医疗卫生服务的网底，全科,医生成为医疗保险系统和居民健康的守门人，患者才有可能自觉,、自愿回到基层医疗卫生服务机构接受连续性照顾及保证双向转,诊的畅通。,二、双向转诊的指征,1.,患者转上级医院参考指征,目前,国家基本公共卫生服务规范,2011,版,中已制定孕产妇、高血压患者、,2,型糖尿病患者、重性精神疾病患者的转诊指征，其他疾病尚未建立统一的标准，,指征可参考如下：,（,1,）疑难重症患者,（,2,）因条件限制不能诊断、治疗的患者,（,3,）治疗效果不佳或病情加重的患者,（,4,）需上级医院进一步明确诊断者,二、双向转诊的指征,2.,上级医院转回患者的参考指征,目前,尚未制定,统一的患者由上级医院转回基层医疗卫生服务机构的标准，,，结合基层医疗卫生服务机构的特点，指征可参考如下：,（,1,）急性期后病情稳定需继续管理和治疗的患者,（,2,）诊断明确、病情平稳的常见病、多发病、慢性病患者,（,3,）需继续行康复、中医等治疗的慢性病患者,三、双向转诊的方法,基层医疗卫生服务机构,设专人负责双向转诊工作,加强与上级医院沟通,建立双向转诊制度,制定统一的双向转诊条件、程序标准,加强监督和管理,全科医生对需转诊患者,逐项填写“双向转诊转出单存根”和上转出单（表,1-5,）,46,页,对接诊的急危重症患者,采取必要的急救措施、尽快转入上级医院,提供患者健康档案和相关抢救、检查资料,对转回患者,及时建立或完善健康档案,结合上级医院的意见制定管理和治疗方案,保证其医疗服务连续性和有效性,三、双向转诊的方法,上 级 医 院,设专职机构或制定部门,统一协调管理双向转诊工作,制定具体实施方案,保证双向转诊畅通,开辟绿色通道,使病人得到及时、有效诊治,诊断明确或病情平稳,专科医生详细填写,“双向转诊回转单存根”,和回转单（表,1-6,）,提出转回意见和建议,并通知基层医疗卫生服务机构,社区卫生服务需求评价,1,社区卫生诊断技术,2,社区卫生服务计划实施与评价,3,第五节,社区卫生服务需求评价,与,社区卫生诊断,在以居民需求为导向提供的社区卫生服务模式中，,需求评价和社区诊断是非常重要的工作。,需要 需求,供给,一、社区卫生服务需求评价,卫生服务需要和需求是两个紧密关联但又完全不同的概念，两者有时一致，有时不一致。,消费者是否有卫生服务的,需要,应该以医学专家的判断为准，是指从消费者的健康状况,出发，在不考虑实际支付能力的情况下，尽可能保持或变得更健康所应获得的卫生服务量。,而,需求,是指消费者愿意而且能购买某种物品或服务的数量。,需求必须具备两个条件：,消费者的购买愿望；,消费者的支付能力。,一、社区卫生服务需求评价,卫生服务需求,个人需求：,个人在一定时间内、一定,价格水平下，愿意且能够购买的卫生,服务数量。,市场需求：,个人需求的总和,一、社区卫生服务需求评价,卫生服务需求法则,其他条件不变的情况下，需求量随价格,上升而减少，随价格下降而增加。,其变化率则有一个拐点。,价格,需求量,一、社区卫生服务需求评价,卫生服务需求评价和社区卫生诊断的区别,相同之处,基本工作步骤大致相同，方法也基本一致。,不同之处,二者是国际上非常接近的两个术语,需求评价,-,在评价,内容及范围,上比较灵活，,可以针对慢性疾病患者进行调查,可以针对某一健康问题进行评价,社区卫生诊断,-,局限于社区全体居民,针对全人群主要健康问题实施系统性的评估,社区卫生服务需求评价的概念,社区卫生工作者、工作团队或管理者,主动运用,社会学、人类学、流行病学和卫生经济学等的研究方法，系统的,收集社区居民健康、社区内可利用的卫生资源对社区卫,生服务的需求、需要、供给与利用状况全面进行分析与,评价，发现主要的卫生问题，通过实施卫生干预措施，,充分利用社区现有的卫生资源来解决社区的主要卫生问,题的过程。,社区卫生服务需求评价的目的和意义,意义：,是制定卫生政策、合理配置卫生资源的重要依据；是社区卫生服务工作,发展周期中的重要环节。,发现社区存在哪些问题；,社区内居民有什么需要和需求；,在社区存在的诸多问题中哪些是需要优先解决的；,为将要实施的社区卫生服务项目提供资料；,为社区内开展的其他工作奠定基础；,动员和争取社区各方面的力量参与社区卫生服务项目；,目的,二、社区卫生诊断技术,（一）社区诊断概念和目的,社区卫生诊断,-,出现于,1950,年代，由于它将疾病诊断从个体扩展到群体范围，因此具有革命性的意义。,二、社区卫生诊断技术,是借用临床“诊断”名词，通过一定的定性和定量的调查研究手段和方法，应用社会学和流行病的方法和手段，收集社区有关健康问题的资料，评估社区群众的需要与愿望以及生活质量，找出存在的健康问题，了解社区卫生资源和卫生服务提供和利用情况，为下一步制定社区卫生服务工作计划提供科学依据。,社,区,卫,生,诊,断,社区卫生诊断,-,以流行病学为基础，体现整体人群的发病率、死亡率,和环境致病因素对健康的影响，与社区群体的发病机制相关，其基本目标,与传统的公共卫生相似，即预防、控制并消除疾病。,二、社区卫生诊断技术,二、社区卫生诊断技术,临床诊断与社区诊断的对比,社区诊断与临床诊断比较,社区诊断,临床诊断,对象,群体,个体,症状,患病率、死亡率、十大死因、环境污染,头痛、发热、腹泻、出疹,检查,社区资料、社区调查,病史、检体、实验室检查,诊断,以健康问题制订出社区卫生计划,病名,1,、,2,、,3,罗列,治疗,计划干预、评估效果,治疗计划,二、社区卫生诊断技术,社区卫生诊断的目的,发现社区的健康问题，辨明社区的需要与需求；,判断造成 社区健康问题的原因，,并了解解决问题的程度和能力；,提供符合社区需求的卫生计划资料。,二、社区卫生诊断技术,社区卫生诊断,的基本原则,二、社区卫生诊断技术,（,1,）政府主导原则：纳入公共卫生计划，保证政府投入与组织协调,（,2,）科学完整原则：设计科学规范，资料完整准确，结果客观可靠,（,3,）适宜可行原则：流程与方法适宜可行，最低成本发挥最大效益,（,4,）特异敏感原则：敏感性和特异性。及时显示并突出本社区的特点,（,5,）周期渐进原则：时段性、持续性和周期性，,35,年周而复始,社区卫生诊断,-,要求掌握社区人口结构、人口动态、居住分布、,文化、职业结构等，掌握社区地理位置、气候,条件、历史文化背景等环境资料，人们的健康,意识、行为方式、疾病、危害健康的因素及高,危人群的分布，确定社区常见突出的健康问题,和所需的卫生服务，并确定解决问题的时序。,二、社区卫生诊断技术,二、社区卫生诊断技术,（二）社区卫生诊断的内容,1.,社会人口学情况,2.,流行病学诊断（信息来源：问卷调查）,3.,行为与环境方面（信息来源：问卷调查）,4.,教育与组织诊断（信息来源：政府行政部门、,CDC,）,5.,管理与政策（信息来源：政府行政部门）,二、社区卫生诊断技术,社区人口学情况,（,1,）社区特点,：,社区类型：居民社区、企业社区、城镇社区、农村社区；,地形地貌、地理位置；自然资源；风俗习惯；,（,2,）人口学特征：,1,）静态人口：人口数量：常住人口数；人口构成：年龄、性别、职业、,文化程度、民族、就业人口。,2,）动态人口：人口增长率：自然增长率（出生率、死亡率）；,社会增长率（迁入率、迁出率）,构成变化率：人口发展趋势（如老龄化）,（,3,）经济状况：,人均收入,医疗费用支付方式和比例,二、社区卫生诊断技术,社区人口学情况,举例,1-,某社区卫生服务机构所辖人口中,35,岁以上,人口占,62.16%,，,60,岁以上,人口占,21.38%,。,措施,-,工作重点围绕如何提高老年人生活质量；,如果社区中青年比例较高，则社区卫生,服务的重点应当是围绕着如何解决上班,族疲劳综合征及亚健康状况和建立健康,生活方式等疾病前的以及预防工作。,二、社区卫生诊断技术,社区人口学情况,举例,2,某社区卫生服务机构所辖区人群学历构成,学历 构成比（,%,）,文盲,14.00,小学,28.27,初中,19.04,高中,/,中专,20.62,大专,9.40,大专及以上,8.67,该社区居民文化程度在初中以下的人数占,61.31%,，为文化水平较低的小区，文化程度构成,决定了服务方式的不同。如开展健康教育可以采用浅显易懂的形式（图片、真人示范等）,二、社区卫生诊断技术,（二）社区卫生诊断的内容,2.,流行病学诊断,（,1,）传染病、非传染性疾病、各类伤害的死亡率、死因构成和死因顺位,（,2,）人群中的主要健康问题及分布特征,（,3,）居民疾病的现患情况,（,4,）卫生服务需求与群众满意度,（,5,）社区其他的健康问题,对实际工作的指导意义,-,明确社区主要的健康问题及其分布情况，,从而决定社区卫生服务机构今后的工作重点。,二、社区卫生诊断技术,（二）社区卫生诊断的内容,表,1-10,某社区卫生服务机构辖区居民疾病现患率,疾病 构成比（,%,）,高血压,20.5,糖尿病,7.2,冠心病,6.2,脑卒中,1.6,血脂异常,7.6,慢性骨关节病,7.0,慢性阻塞性肺病,3.3,该社区卫生服务机构的数据提示：,慢性疾病患病率比较高，而应该,优先干预高血压、糖尿病及冠心病,等患病率较高的疾病,。,二、社区卫生诊断技术,（二）社区卫生诊断的内容,（,1,）社区居民对慢性病知识的了解、态度、行为,（,2,）与慢性病有关的常见危险因素分布现状,（,3,）自然环境：地理、气象、生态、自然灾害,（,4,）工作、生活环境：居住条件、卫生设施、饮用水、工作环境污染,3.,行为与环境方面,对实际工作的指导意义,-,通过居民健康行为及环境调查，可以为社区开展,健康教育奠定基础，同时可以了解影响居民的危险,因素，从而采取相应干预措施。,二、社区卫生诊断技术,（二）社区卫生诊断的内容,表,1-11,社区居民对社区卫生服务需求构成情况,服务内容 率（,%,）,健康咨询,21.66,生活方式指导,5.56,体格检查,36.72,辅助检查,1.41,家庭病床、上门服务,1.61,基本医疗服务,15.03,其他,1.61,不需要,16.40,数据显示,-,该社区卫生服务机构应该依据,居民需求情况，加强体格检查、,健康咨询方面的服务项目。,二、社区卫生诊断技术,（二）社区卫生诊断的内容,（,1,）社区行政管理组织、机构及其功能分工,（,2,）各种组织、机构之间的关系如何,（,3,）教育与文化环境：宗教信仰、社会风俗习惯、受教育水平,（,4,）慢性病防治工作需要依靠的主要组织、机构有哪些？,（,5,）开展慢性病防治工作遇到阻力的组织、机构有哪些？,（,6,）卫生防疫、防病机构、人员现状分析,4.,教育与组织诊断,二、社区卫生诊断技术,（二）社区卫生诊断的内容,举例,-,某社区卫生服务机构辖区内,居委会,26,个,；国家机关、社会团体、企事业单位,18,个,；,中、小学,6,所,；幼儿园,6,所,；工厂,2,家,；医疗机构,22,家,；,饭店、宾馆、招待所,22,个。,在,H1N1,流感流行期间，由于对辖区,各机关、学校的信息掌握准确全面，,从而可以有效地与辖区单位配合，,对做好各项疾病防控工作有重要意义,。,二、社区卫生诊断技术,（二）社区卫生诊断的内容,（,1,）国家社会经济发展政策,（,2,）社区卫生政策,（,3,）现有和需要制定的传染病和慢性病防治政策,（,4,）政策的受益面及实际覆盖面、政策的受损面及可能,（,5,）卫生防病资源及可利用的状况分析,5.,管理与政策,对实际工作的指导意义,-,可以了解社区中其他可利用的资源，,从而调动一切可以调动力量，,为社区居民提供优质的服务。,。,二、社区卫生诊断技术,（三）社区卫生诊断的组织管理,领导小组,由街道办事处有关人员、社区卫生服务中心主任或副主任组成；,-,确定本次社区卫生诊断目的；协调与各单位之间的关系；进行社区动员；组织实施,2.,质量控制小组,由社区卫生服务中心主任或副主任，健康管理部、质量控制部、,信息室人员组成；区县,CDC,技术指导。,-,确定技术方案；设计调查问卷并进行预试验；确定抽样方法并进行抽样；,信息的统计、分析；社区卫生诊断各步骤的质量控制。,二、社区卫生诊断技术,社区卫生诊断,的工作步骤,I.,确定所需要的信息,.,信息的收集,.,分析所获得的信息,.,社区卫生诊断报告,社会人口学；流行病学；环境与行为；,教育与组织；管理与政策。,利用现有资料（整理与分析）；定性方法收集资料,（专题讨论会、访谈、咨询）；定量方法收集资料,（抽样调查、普查）,简单的卫生统计学分析；流行病学分析；,归纳综合分析；,社区优先解决的卫生问题；社区重点工作的对象；,社区重点干预因素；社区综合防治策略与措施。,.,制定社区卫生工作计划（附件,7,）,二、社区卫生诊断技术,确定被调查的社区与对象,随机抽样,定量调查 定性调查,（问卷调查等）（访谈等）,资料与数据收集、统计学处理和分析,撰写社区卫生诊断报告,指导社区制定计划,基层医疗卫生机构,社区卫生诊断的主要流程图,二、社区卫生诊断技术,社区卫生诊断常用的方法,-,社区调查,社区调查的任务,-,是为社区诊断收集资料，提供科学的依据。调査范围包括人群健康状况、社区环境状况、资源的可动员潜力，及居民的,健康意识、对卫生事业的关心程度、居民素质、政策倾向等。,二、社区卫生诊断技术,1.,社区调查的步骤,I.,调查设计：,调查之前先进行调査设计，即制定调査计划，明确调査目的、,调査对象、调查方法，及如何组织开展调查和分析收集到的资料等。,.,实施：,实施阶段包括调査员培训、调査表的准备、资料的收集等。,总结：,主要是对收集到的资料进行整理分析，并结合专业知识统计推断，,揭示社区人群健康状况的规律。最后写出调查报告，总结通过本次,调查得到了哪些资料、发现了什么问题、说明了什么问题，以及,调査过程中存在什么问题、应如何改进等。,二、社区卫生诊断技术,2.,调査计划,（,1,）确定调査目的和调査指标,（,2,）确定调査对象和观察单位,（,3,）调查方法,（,4,）搜集资料的方法,（,5,）确定调查项目和调查表,（,6,）调査的实施计划,（,7,）调査资料的整理计划,（,8,）调査资料的分析计划,二、社区卫生诊断技术,三、社区卫生诊断案例,在墨西哥国，契亚巴斯的米通蒂克高地农村社区，,进行了一次以社区为基础的病例对照研究，新发,腹泻病例由志愿参加的母亲确认，然后教母亲给,腹泻儿童口服补液治疗。,二、社区卫生诊断技术,结,果,是,引,人,注,目,的,在腹泻髙峰季节，腹泻发生率达,30%,主要的易患因素却令人惊奇，,唯一具显著性差异的儿童腹泻因素，是在“儿童患腹泻前二周母亲先有腹泻,”,而那些被认为是儿童腹泻的因素，如：家里有,动物，这些动物生病；家里水源种类；储水器种类；,及垃圾处理等，在这一人群中却不伴有,儿童腹泻病例。,二、社区卫生诊断技术,以上案例说明,社区诊断,在人群照顾中的意义,1,）社区诊断的发现对治疗很有意义,，当一个妇女患腹泻时，她应,做好她的孩子可能患病的准备；,2,）这一重要发现不需要高级技术设备；,3,）更多的钱和更多的先进设备在社区并不适宜；,4,）先进设备及研究并不总能提供人群健康最完善的信息，,许多,国家的平均住院日大为缩短，是因为社区卫生服务发挥了真正的作用,。,三、社区卫生服务计划实施与评价,以上案例说明,了解所辖社区主要健康问题及,居民需求近,35,年,的变化,评价,35,年前社区卫生诊断制订,工作计划的正确性及落实情况,中的意义,社区卫生服务计划的评价，可以利用两次社区诊断结果的比较开展评价。,社区卫生诊断需要间隔,35,年,开展一次，,其目的：,确定问题,效果评价 制订干预计划,计划实施,定义人群和社区,法定传染病的信息报告,1,传染病的预防控制措施,2,突发公共卫生事件的分类和分级,3,第六节,传染病的信息报告,及预防控制,案例,某日，某基层卫生服务机构的全科医生接诊了,1,名患者，该患者为民工，发热,1,日，最高体温,39,度，,伴有头痛、呕吐，皮肤可见散在出血点，外周血白细,胞总数升高为,16x10,9,/L,。,全科医生依据患者的职业及临床表现，高度怀疑,为流行性脑脊髓膜炎，此时该名全科医生该如何做？,措施,首先转诊患者：,迅速联系传染病院或综合医院的感染科，,由救护车护送患者前往。,2.,上报传染病信息：,全科医生马上填写,中华人民共和国传染病报告卡,报疑似病例，并通知传染病网报组及时上报信息。,3.,做好疫情处理准备：,通知基层医疗卫生服务机构预防保健科，做好该名,患者工作地点及居住地点的消毒隔离、人员监测工作。,以上案例说明,SARS,的前世今生,至今我们尚不能说清这种病毒究竟藏在哪里，,就像,10,年前，,我们不知道它是从哪里来的一样,!,2003,年,4,月,12,日，广州医学院第一附属医院非典型肺炎的研究室内，一位研究人员在实验室内展示一个细胞培养液，这些培养液主要用来试探非典型肺炎病毒对哪些细胞比较敏感,.,SARS,的前世今生,中国,SARS,病例统计,明,以上案例说明,SARS,的前世今生,冠状病毒,是病毒中的一个异数，能人际传播的冠状病毒,通常毒性都不怎么强。然而，,2002-2003,年的那个冬天，一种,凶猛的冠状病毒出现了。,它上了飞机，徘徊在通风不畅的医院病房，通过一些隐秘,而复杂的途径不懈地传播。这种新病毒的主要特征在于它的高,传染力和高死亡率，前者是一个“优秀”病毒必备的能力；,而后者，对一个病毒而言，把宿主迅速杀死不是好办法。,也许就是因此，爆发之后，这种病毒很快又销声匿迹，,至今我们尚不能说清它究竟藏在哪里，就像,10,年前，我们,不知道它是从哪里来的一样。,以上案例说明,SARS,的前世今生,3,月,12,日，,WHO,发布了关于一种不明原因的传染性肺炎的警告，描述了在越南和香港发生的非典型性肺炎。,3,月,15,日，,WHO,将这种疾病命名为,“严重急性呼吸综合症”,(SARS),与大部分根据病因命名的疾病不同，这只是一个依据症状进行的命名，因为我们对这种疾病的病原知道得实在太少了。,当时,，各国科学家都在实验室分析病人的组织切片、血液、痰液、排泄物,4,月,8,日，,香港在网站上发布了,SARS,的病原体是冠状病毒的事实。,4,月,11,日，,美国也宣布了同样的发现。,4,月,12,日，,中国大陆宣布了同样的独立发现。根据一些资料，早在,2,月,26,日，军事医学科学院就已分离出了冠状病毒，但因为属于军事医学，常规要求保密，结论并未对外公布。,以上案例说明,以上案例说明,以上案例说明,2009,年甲型,H1N1,关于这次突然暴发的全球甲型,H1N1,流感疫情的一些基本问题，专家依然没有找到答案。,以上案例说明,一、法定传染病的信息报告,目前法定传染病,共计,39,种,（一）法定传染病的种类,以上案例说明,一、法定传染病的信息报告,（二）法定传染病责任报告单位及报告人,责任报告单位,责任报告人,各级各类医疗机构,疾病预防控制机构,采供血机构,各级各类医疗机构,、疾病预防控制机构、,采供血机构其执行职务的人员和乡村医生、,个体开业医生均为责任疫情报告人。,一、法定传染病的信息报告,（三）传染病的报告时限,责任报告单位和责任疫情报告人发现,甲类传染病,和,乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感,的病人或疑似病人时，或发现,其他传染病和不明原因疾病暴发,时,：,应于,2,小时内,将传染病报告卡通过网络报告；,未实行网络直报的责任报告单位应于,2,小时内,以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级,疾病预防控制机构报告，并于,2,小时内,寄送出,传染病报告卡。,一、法定传染病的信息报告,（三）传染病的报告时限,对其他,乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者,在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于,24,小时内,进行网络报告；未实行网络直报的责任,报告单位应于,24,小时内,寄送出传染病报告卡。,二、传染病的预防控制措施,传染病流行的三个基本条件,二、传染病的预防控制措施,石河子大学医学院第一附属医院,李芳君,