布地奈德、特布他林、沐舒坦联合雾化治疗婴幼儿喘息性疾病.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Company Logo,项目简介,XiangYang hospital,项目名称,布地奈德、特布他林、沐舒坦联合雾化治疗婴幼儿喘息性疾病,申报单位,襄阳区人民医院儿科,项目负责人,艾秋萍,主要,参加,人员,姓 名,性 别,年 龄,技术职称,艾秋萍,女,47,岁,副主任医师,马彩红,女,40,岁,主治医师,陶 莉,女,36,岁,主治医师,王鹏飞,男,35,岁,主治医师,杨 飞,男,27,岁,住院医师,项目起始时间,2009,年,1,月,1,日,项目终止时间,2009,年,12,月,31,日,Company Logo,项目国内外应用情况,XiangYang hospital,喘息是婴幼儿罹患下呼吸道疾病的常见症状，其患病率及,死亡率呈逐年上升趋势，已成为众所关注的公共卫生问题。,针对喘息患儿的治疗，以往常用静滴氨茶碱及全身应用糖皮,质激素，虽有一定临床疗效，但具显著的副作用。,近年来，随着研究的不断深入，新的药物及用药方法被逐,渐应用于临床，布地奈德、特布他林、沐舒坦联合雾化治疗，,已被国内外众多医院采用。而,2006 GINA,方案中，已将吸入糖,皮质激素,+2,受体激动剂列为最基本的治疗原则。,荟萃各家临床研究结果表明：布地奈德、特布他林、沐舒,坦联合雾化治疗喘息性疾病，可明显缩短病程，并迅速改善,症状、体征，且具有操作简便、高效、迅速、安全，易为家,长及患儿接受等优点，值得临床推广应用。,Company Logo,项目应用前景,XiangYang hospital,婴幼儿喘息性疾病常需反复住院治疗，给患儿家庭带来极,大的困扰，而喘息的反复发作，对支气管造成不完全可逆的形,态学改变及气道重构，可对肺功能造成较持久的影响，严重影,响儿童的身心发育，推广喘息性疾病的更有效、更安全的治疗，,无疑会有更广阔的经济效益和社会效益。,Company Logo,项目主要措施,XiangYang hospital,对具有喘息症状的呼吸道疾病的患儿，根据病因给予相应,的抗感染、对症、支持治疗，在此基础上，在得到患儿家属同,意的情况下，给予,布地奈德雾化悬液（,0.5mg-1mg,）,、,特布他林,雾化悬液（,2.5mg-5mg,）,、,沐舒坦针剂（,7.5mg-15mg,）,，根据喘,息的严重程度，一日,1-2,次，通过压缩空气泵及气动雾化器联合,雾化吸入治疗，在患儿住院期间定期检查血钾，及时处理低血,钾情况，并跟踪观察患儿出院后的体格发育情况；对家属不同,意采取上述治疗的患儿，列为对照组，仍采用静滴氨茶碱,+,地塞,米松治疗,。,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,与成人和年长儿比较,婴幼儿的表现为,：,喘息的发生率很高,哮喘患病率也不低,就医率高,喘息住院率,比成人高,6,倍,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,2,00,0,04,岁,514,岁,15,岁,15,岁,5-14,岁,04,岁,婴幼儿的“喘息”和“哮喘”,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,糖皮质激素起效的分子生物学机制,经典途径,细胞浆受体,糖皮质激素受体复合物,调节靶基因转录速率,促进抗炎蛋白合成,抑制促炎蛋白合成,控制气道炎症,持续,改善症状,非经典途径,非细胞浆受体,高浓度,GS,分子,嵌入细胞膜,GS,分子与细胞膜,受体结合,GS,分子与细胞膜,特殊位点结合,通过细胞膜理化,作用，减少,ATP,形成，使得炎症,反应下降,产生非基因血管,效应，导致气道,血管平滑肌收缩,，减少气道血流,调节,Ca,，,K,离子,通道活性，抑,制,ATP,转化，从,而降低细胞活性,控制气道炎症，,快速,改善症状,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,两种糖皮质激素受体特性比较,分 布 成熟细胞 未成熟细胞,定 位 细胞浆 细胞膜,分子量,7097KD 97150KD,数 量,75%90%10%25%,解离常数*,19.5nM 239nM,*,S catchard,分析，地塞米松,*解离常数,(,KD),：最大效应一半时的剂量,;1/KD,：受体亲和力,细胞浆激素受体 细胞膜激素受体,细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体,故需要足量激素才能有效启动膜受体而快速起效,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,1,2,4,5,6,7,8,9,3,0,10,11,12,年龄（岁）,13,14,15,16,丙酸,氟替卡松气雾剂,丙酸倍氯米松,气雾剂,布地奈德,干粉剂,丙酸,氟替卡松干粉剂,氢羟强的松龙气雾剂,布地奈德,定量气雾剂,布地奈德,混悬液,丙酸,氟替卡松干粉剂或气雾剂,2002年美国,FDA,批准：为12个月8岁儿童唯一可选,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,血管的过度灌注是气道急性炎症的表现，因此吸入性糖皮质激素的血管收缩效应与其急性抗炎效应密切相关,布地奈德能够显著降低气道血流量，其抗炎效应在哮喘患者中的表现更为显著,布地奈德的血管收缩效应优于其他吸入激素,哮喘患者吸入三组激素的血管收缩效应比较,*,与基线相比：,p0.05,90,80,70,60,50,40,30,0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000,剂量,(,g),*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Qaw(,l min,-1,ml,-1,),氟替卡松,倍氯米松,布地奈德,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,足量布地奈德,快速有效控制急性喘息,结果,显示：,雾化,普米克,令舒,三剂,雾化,治疗后,当即,1小时,即,能有效改善患者,肺指数,、,呼吸窘迫评分,，作用,明显优于全身激素组,雾化前 三剂雾化结束 雾化结束后,1,小时 雾化结束后,2,小时,雾化吸入,布地奈德,（0.8mg,三剂，间隔半小时）,+,雾化吸入,2,受体激动剂,（,0.15mg/kg,三剂，间隔半小时）,n=41,口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇之前，,2mg/kg)+,雾,化吸,2,受体激动剂,（,0.15mg/kg,三剂，间隔半小时）,n=39,*,P0.001,*,P0.001,*,P0.001,*,P0.001,呼吸窘迫评分,肺指数,0,0,4,8,6,12,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,雾化吸入布地奈德,(0.8mg,共,3,次，间隔半小时,)+,雾化吸入,2,受体激动剂,(0.15mg/kg,共,3,次，间隔半小时,),n,=41,100,80,60,40,20,0,急性哮喘完全缓解比例（,%),三剂雾化结束,雾化结束后,1,小时,雾化结束后,2,小时,P0.001,P0.001,P0.001,口服强的松龙,(,雾化吸入,2,受体激动剂之前，,2mg/kg)+,雾化吸入,2,受体激动剂,(0.15mg/kg,共,3,次，间隔半小时,),n,=39,结果显示：,布地奈德,组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后及结束后,1,、,2,小时均优于口服强的松龙组。,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,特布他林为短效,2,受体激动剂，具有极强的支气管舒张,作用，吸入后,3min,起效，它可通过对气道平滑肌和肥大细胞,表面的,2,受体的兴奋，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和,嗜碱性粒细胞脱颗粒及炎性介质的释放，降低微血管的通透,性，增加气道上皮纤毛的摆动，抑制由内源性递质及黏膜纤,毛清除加剧而引起的水肿，有利于肺泡内氧穿过肺泡膈弥散,进入毛细血管，改善通气,/,血流比值，减少肺泡,-,动脉血氧分,压，增加肺氧合，提高,PaO2,，迅速纠正低氧血症以缓解哮喘,症状。,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,速效,2,受体激动剂,吸入型,糖皮质激素,通过非基因作用迅速,显示细胞效果,减少微血管渗漏,舒张气道平滑肌,抑制,气,道,高,反应,迅速缓解症状,增加细胞膜上,2,受体合成,缓解,支气管,痉挛,控制,气道,非特异性炎症,增加激素受体敏感性,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,沐舒坦是新一代粘痰溶解剂，能促进肺表面活性物质的,分泌及气道液体分泌，促进粘痰溶解，显著降低痰黏度，,增强支气管黏膜纤毛运动，促进痰液排除，改善通气功能,和呼吸困难状况。,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,2,受体激动剂和糖皮质激素主要毒副作用：,2,受体激动剂在使支气管平滑肌松弛、支气管扩张的同时，可通过兴奋,骨骼肌上的,2,受体，使细胞内,cAMP,含量增加，细胞膜上的,Na+K+ATP,酶激活，引起细胞内,Na+,与细胞外,K+,的交换，,K+,沿骨骼肌,K,通道进入骨骼肌,内，因此，,2,受体激动剂有导致血钾降低的作用；糖皮质激素具有一定的,盐皮质激素作用，可促进肾脏排出,K+,，使细胞内的,K+,丢失，引起低钾血症，,甚至引起代谢性低钾性碱中毒。因此糖皮质激素与,2,受体激动剂合用时，,有导致患儿发生低钾的危险。,应用,2,受体激动剂治疗除发生低血钾症外，近年来也发现了不少不良反,应，如过敏反应、心律失常、尿潴留、幻视、,LGL,综合征、青光眼、药疹等。,另曾观察到应用雾化吸入布地奈德患儿中，对其生长有一小的（,1cm,），,暂时的（限于第一年）、短期的影响，而一些双盲、对照、多中心的研究证,实：不管糖皮质激素如何应用，患儿最终可达其最后预计的成人身高。,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,雾化吸入疗法,是指药物通过喷雾器变成细微的雾状微粒，随着患儿自然呼吸直接进入呼吸道，达到治疗气道疾病的目的。,口服、静脉：,血循环,肺,吸入：,肺,血循环,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,药物直达靶器官,起效迅速,局部药物浓度高,全身副作用最小,所用药物剂量小,支气管扩张剂吸入,治疗的疗效远远优,于口服治疗,吸入药物在肺部的分布,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,雾粒大小,5,m,太大,0.5,m,太小,0.5-5,m,理想范围,中央气道 5-10,m,（,气管和支气管）,中间气道 3-5,m,（,支气管）,末梢气道 0.5-3,m,(,末梢支气管，肺泡）,雾粒大小影响药物沉积,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,雾化器种类,超声雾化器,体积大，寿命短,有些药物可被超声波或,加热破坏,(,糖皮质激素,),提供的药粒直径较大,气雾密度高，增加气道阻力,部件不易清洗消毒,气动雾化器,(,喷射式,),体积小，耐用,不加热，能雾化各种药物,(,包括激素,),提供的药粒直径适宜,不增加气道阻力,部件容易清洗消毒,Company Logo,项目技术资料,XiangYang hospital,Company Logo,项目半年工作总结,XiangYang hospital,2009.1.1-2009.6.30,共开展,136,例,疗效：喘息症状消失天数：联合雾化组,3.12,天，同期氨茶碱,+,地塞米松组,4.75,天，两组资料对比，差异有显著性,(P0.01),；平均住院天数：联合雾化组,7.24,天，氨茶碱,+,地塞米松组,9.1,天。两组资料对比，差异有显著性,(P0.01),。,安全性：联合雾化组低钾血症发生率为,11.5%,，均为轻度低钾血症，无一例重度低钾血症，给予补钾后血钾恢复正常；有,7,例患儿出现手指震颤现象，停药后消失；无过敏反应、心律失常、尿潴留、幻视、,LGL,综合征、青光眼、药疹等反应。,社会效益：多数患儿家属治疗满意。,Company Logo,项目一年工作总结,XiangYang hospital,2009.1.1-2009.12.31,共开展,284,例,疗效：喘息症状消失天数：联合雾化组,3.6,天，同期氨茶碱,+,地塞米松组,5.15,天，两组资料对比，差异有显著性,(P0.01),；平均住院天数：联合雾化组,8.0,天，氨茶碱,+,地塞米松组,10.1,天。两组资料对比，差异有显著性,(P0.01),。,安全性：联合雾化组低钾血症发生率为,14.2%,，多为轻度低钾血症，给予补钾后血钾恢复正常，一例重度低钾血症，停药并给予补钾后血钾恢复正常；,12,例患儿出现手指震颤现象，停药后消失；发生轻度过敏,1,例、药疹,3,例，经停药及对症处理后症状好转。,社会效益：多数患儿家属治疗满意。,Company Logo,风险预警处置方案,XiangYang hospital,我科开展此新业务例数尚少，时间尚短，而各家文献均缺乏大样本及远期的临床研究，此新业务在儿科治疗的安全性仍有待进一步确定，故设立以下风险预警和损害处置方案：,1.,对预计有低血钾可能的患儿，暂不予布地奈德、特布他林、沐舒坦联 合雾化，除非检测到血钾已正常。,2.,对正在使用布地奈德、特布他林、沐舒坦联合雾化的患儿，定期检查血钾，发现低血钾者及时处理，对于合并腹泻及在使用影响血钾药物的患儿尤应重视。,3.,出现过敏反应、心律失常、尿潴留、幻视、,LGL,综合征、青光眼、药疹,s,等不良反应者，停止用药并予相应处理。,4.,本科内多人多次出现严重不良反应，应暂停本项目，重新评估。,5.,如有多家证据水平更高的临床研究证实布地奈德、特布他林、沐舒坦联合雾化不适宜用于婴幼儿，应停止本项目。,Company Logo,谢谢!,襄阳区人民医院儿科,0710-3456950,