慢性肾脏病诊断20150324-2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,L/O/G/O,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要内容,慢性肾脏病挑战与机遇,传统的CKD标志物,新的CKD标志物,标志物的,合理选择,慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续3个月，并且影响健康的一类肾脏疾病,定义,CKD已经成为全球性的公共卫生问题，,大约有8-16%的人罹患此病,流行,慢性肾脏病,慢性肾脏病,：诊断标准,定义,流,GFR,降低,GFR,60ml/min/1.73 m,2,肾脏损伤标志（一个或多个）,白蛋白尿（AER30mg/24小时;ACR30mg/g 3mg/mmol),尿沉渣检查异常,肾小管功能紊乱导致的电解质及其它异常,肾脏组织学检查异常,影像学检查异常,肾移植病史,CKD,病因分类,影响肾脏的系统性疾病,（继发性）,原发性肾脏疾病（不存在影响肾脏的系统性疾病）,血管性疾病,动脉粥样硬化，高血压，缺血，胆固醇栓塞，系统性血管炎，血栓性微血管病变，系统性硬化症,ANCA,相关性血管炎（肾脏局限），纤维肌性发育不良,囊肿性和先天性疾病,多囊肾病，,Alport,综合征，,Fabry,病,肾发育不良，髓质囊性病，足细胞病,慢性肾脏病,的挑战,定义,CKD,的患病率逐年增加，,透析患者心血管死亡率是普通人,群,的10-20倍,肾脏替代治疗代价昂贵,只能替代肾脏部分功能,2010年的全球疾病负担研究显示慢性肾衰竭成为三大增长最快的致死性疾病之一,挑战,慢性肾脏病,：挑战,定义,流,CKD,患病率随年龄增大而增高,岁龄,患病率,18-39,岁,7.4%,60-69,岁,18.0%,70,岁,24.2%,新的挑战,定义,流,慢性肾脏病,：机遇,延缓肾,衰竭,进展,、改善预后,大有可为,积极预防,准确判,断预后,早期诊断,及时干预,生物标志物,流,能够客观的监测与评价生理过程、疾病进展或是药物治疗反应的参数，对疾病的诊断、治疗及预后有重要的指导意义,。,特性,生物标志物,理想的标志物,流,成本,合理,敏感,特异,可靠,快速,特性,肾小球损伤,肾小管损伤,代谢紊乱,传统标志物,2-微球蛋白,1-微球蛋白,视黄醇结合蛋白,GFR、尿蛋白,血磷、血钙,传统的CKD标志物,CKD分期,进展与疗效评价,肾脏替代治疗时机判断,单击添加,单击添加,单击添加,肾小球滤过率(GFR):单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆毫升数（,ml/min,）,定义,意义,传统的CKD标志物,：GFR,单击添加,单击添加,GFR,分类,GFR,（,ml/min/1.73m,2,）,解 释,G1,90,正常或增高,G2,60,89,轻度减退（相对年轻成人）,G3a,45,59,轻度到中度减退,G3b,30,44,中度到重度减退,G4,15,29,重度减退,G5,15,肾衰竭,CKD按GFR分期,单击添加,单击添加,血清肌酐,Cystatin C,GFR检测标志物,肌肉产生,肾小管可分泌,因人而异,影响因素较多：,肌肉含量,运动量、饮食,健康状况,有核细胞产生,肾近端小管可代谢,产生较一致,影响因素较少：,甲状腺疾病,应用糖质激素,传统的CKD标志物,：GFR,单击添加,单击添加,血清肌酐,Cystatin C,GFR检测标志物,Cockcroft&Gault,公式,MDRD,公式,CKD-EPI,公式,Hoek,Larsson,Filler,Le Bricon,CKD-EPIcys,KDIGO,建议：单纯,eGFRcr,在,45-60,ml/min/1.73m,2,的患者检测,Cystatin C,传统CKD标志物,：GFR,单击添加,单击添加,尿蛋白是,CKD,重要的标志物，对评价及治疗,CKD,有重要的作用,尿蛋白增加了,CKD,进展、心血管疾病及全因死亡的风险,KDIGO,指南推荐有患,CKD,风险的人群及监测,CKD,进展的患者需要定期筛查,ACR,传统的CKD标志物,：尿蛋白,单击添加,单击添加,指标,尿蛋白（,PER,）,尿蛋白肌酐比（,PCR,）,尿白蛋白（,AER）,尿白蛋白肌酐 比（,ACR,）,ACR较方便、快捷、灵敏,传统CKD标志物,：尿蛋白,单击添加,单击添加,正常成人尿,ACR,10mg/g(,1mg/mmol),白蛋白尿是肾脏损害的一个标志（肾小球通透性增加），尿,AER30mg/24,小时，大约相当于尿,ACR30mg/g 3mg/mmol,传统CKD标志物,：尿蛋白,单击添加,单击添加,分级,A1,A2,A3,AER,（,mg/24h,）,30,30,300,300,PER,（,mg/24h,）,150,150,500,500,ACR,（,mg/mmol,）,（,mg/g,）,3,30,3,30,30,300,30,300,PCR,（,mg/mmol,）,（,mg/g,）,15,150,15,50,150,500,50,500,尿试纸,阴性微量,微量,+,+,或更多,CKD按,尿蛋白,分,级,单击添加,单击添加,CKD,预后,CKD,的危险分级,单击添加,单击添加,CKD,患者的监测频率（次,/,年）,CKD,的随访,单击添加,单击添加,GFR,反映的是肾功能晚期的变化,在肾功能丢失早期可通过超滤过或正常肾单位的代偿性肥大维持正常的,GFR,不是所有的,CKD,患者都会出现尿蛋白,GRF与尿蛋白,单击添加,单击添加,2-微球蛋白,1-微球蛋白,视黄醇结合蛋白,传统的肾小管标志物,肾小管标志物,单击添加,单击添加,淋巴细胞、肿瘤细胞产生,分子小（,11800,）、生成量恒定,自由通过肾小球,近端小管重吸收并分解,重吸收的阈值为,5mg/L,2-微球蛋白,肾小管标志物,单击添加,单击添加,是近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标,重吸收率只要减少,10%,，尿中,2-m,排泄量就要增 加,30,倍左右,血,5mg/L,，尿中升高反映肾小管损伤,2,-,微球蛋白测定：,尿中增高,肾小管标志物：2微球蛋白,单击添加,单击添加,可较好地评估肾小球滤过功能,血清（浆）,2,-,微球蛋白升高比血肌酐更灵敏更显著,肾移植成功后，当发生排斥反应时，血,2-m,常升高，比血肌酐升高更明显,2,-,微球蛋白测定：,血清中增高,肾小管标志物：2微球蛋白,单击添加,单击添加,肝细胞和淋巴细胞产生,糖蛋白，分子量,26-33KD,产生恒定，绝大部分被肾小管重新吸收,测定可以不受尿,pH,值影响,正常人,20mg/g,肌酐,1-微球蛋白,肾小管标志物,单击添加,单击添加,1-微球蛋白测定,血中2、1-微球蛋白与肌酐呈正相关,尿,1-微球蛋白,比尿,2-微球蛋白,更敏感地反映肾小管早期损害,在,Ccr,100ml/min,时，血清,1-微球蛋白,即出现升高,血清,1-微球蛋白,评估肾小球滤过功能比血,Ccr,和,2-m,更灵敏,肾小管标志物：1-微球蛋白,单击添加,单击添加,视黄醇结合蛋白（RBP）,通过肾小球滤过，但近曲小管几乎全部重吸收,RBP,在酸性条件下稳定，易于检测,RBP,特异性好，仅与肾衰竭有关,尿中,RBP,排量与肾小管间质损害程度明显相关，作为监测、治疗、预后的指标,肾小管标志物：RBP,单击添加,单击添加,血磷升高出现较晚,血磷,单击添加,单击添加,与心血管事件及死亡率相关,血磷浓度,低,中,高,血磷,定义,流,NGAL,FGF23,其它,ADMA,KIM-1,L-FABP,新的,CKD,标志物,新的CKD标志物,定义,流,1,成纤维细胞生长因子家族成员，由成骨细胞,合成,和分泌，调节矿物质代谢,2,CKD各期的患者血循环中FGF23水平升,高,，其升高,程度,与肾功能下降平行,3,冠状动脉钙化的最强生物标志,物,，与不良事件及死亡率相关,成纤维细胞生长因子23,fibroblast growth factor,23,（FGF23）,新的CKD标志物:,FGF23,定义,流,FGF23,水平升高与肾功能下降平行,新的CKD标志物,：FGF23,定义,流,与不良事件及死亡率相关,目前缺乏研究证实,降低,FGF23,是否,能改善预后,FGF23-C,段,FGF23,全段,新的CKD标志物,：FGF23,AKI生物标志物及其反映损伤部位,急性肾损伤的早期诊断,0,2h,4h,6h,12h,24h,0,5,10,15,20,25,30,NGAL(0.8),L-FABP(0.8),IL-18(0.75),KIM(0.83),CPB,后的时间,浓度成倍增高,定义,流,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白,(,Neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL),1,在肾小管细胞表达,2,肾损伤时,，,NGAL释放迅速，是实时的急性肾损伤标志,3,在CKD患者中，血和尿中的NGAL升高，并且与CKD进展相关,新的CKD标志物,：NGAL,定义,流,血和尿中的,NGAL,水平与,eGFR,负相关,新的CKD标志物,：NGAL,定义,流,尿中的,NGAL,水平与尿蛋白正相关,新的CKD标志物,：NGAL,定义,流,NGAL,可能在诊断、分期及预测预后中具有重要作用,不特异，当存在感染、炎症、恶性肿瘤及高血压患者也会升高,目前还需要大样本的研究,新的CKD标志物,：NGAL,I型细胞膜糖蛋白,肾小管损伤时，尿中的水平升高,CKD时KIM-1的表达与肾功能负相关,肾移植长期肾功能丢失的预测因子,KIM-1,肾脏损伤分子（KIM-1）Kidney injury molecule-1,新的CKD标志物,：KIM-1,定义,流,L,型脂肪酸结合蛋白,(,liver-type fatty acid binding protein,1,2,3,4,在近端肾小管上皮细胞表达,，是,有效的内源性抗氧化剂,能准确的反映肾小,管,间质损伤程,度,糖尿病肾病和AKI的早期诊断标志物,尿中L-FABP水平可能比尿蛋白预测CKD进展更加敏感,新的CKD标志物,：L-FABP,L-FABP),定义,流,L-FABP,水平与,CKD,进展,新的CKD标志物,：L-FABP,定义,流,肾小球内皮细胞和小管上皮细胞中代谢,一种内源性一氧化氮合酶抑制剂,肾功能异常,时,代谢,障碍，,导致其升高,1,2,3,不对称二甲基精氨酸,（,asymmetric dimethylarginine,，,ADMA,）,新的CKD标志物,：ADMA,定义,流,ADMA,与死亡率相关,新的CKD标志物,：ADMA,定义,流,炎症指标：IL-6、MCP-1,骨质代谢：OPG、MGP,氧化应激：NO,纤维化指标：FN,M1,M2,M4,M3,其它,新的CKD标志物,如何选择合适的标志物？如何平衡效价比？,新的问题,定义,流,建议,标志物,评估风险,回顾病史,标志物的,合理选择,Thank You!,中国梦,