COOD的机械通气.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,讲授目的和要求,熟悉慢性阻塞性肺疾病的,概念、临床表现、诊断及防治措施,掌握慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的,病理生理及机械通气治疗,特征,COPD,概念,慢性阻塞性肺疾病,（,COPD,）是一种具有,气流受限,特征的,可以预防和治疗,的疾病，气流受限,不完全可逆,、呈,进行性发展,；与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的,异常炎症反应,有关。,COPD,主要累及肺脏，但也可以引起,全身（或肺外）的不良,效应,。,COPD,分期,急性加重期：,指在疾病过程中，出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础,COPD,的,常规用药，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性痰，或伴发热等炎症明显加重的表现。,稳定期：,患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。,各种原因引起的,肺通气,和（或）,换气功能严重障碍,，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致,低氧血症伴（或不伴）二氧化碳潴留,，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,客观指标：海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压,（,PaO,2,）,50mmHg,，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素。,呼吸衰竭 定义,COPD,流行病学,COPD,是当前全球第,4,位死亡原因,2000,年,WHO,估计全世界有,274,万,人死于,COPD,每年,COPD,可能影响多,达,6,亿,人,据世界银行、世界卫生组织估计,，,1990,年,COPD,在疾病造成的负担中位居第,12,位，预计,到,2020,年将达到疾病负担第,五,位，并成为第,三,大死亡原因,COPD,病理学特点,粘膜纤毛,功能障碍,气道炎症,气道结构,改变,气道阻塞,粘液过度分泌,粘液粘性增加,减少纤毛转运,粘膜损伤,炎症细胞数量,/,活性增加：,中性粒细胞、巨噬细胞、,CD8,+,淋巴细胞、,IL-8,、,TNF-,、,LTB4,提高,粘膜水肿,肺泡破坏,上皮增生,腺体过度增大,杯状细胞变形,气道纤维组织增生,平滑肌收缩,胆碱能释放增加,气道高反应性,弹性收缩降低,病 理 学,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,病理学,病理生理,气道重塑,气道阻力增加,气流受限,肺通气功能障碍,残气量增加,肺气肿,肺毛细血管床大量减少,肺通气血流比例失调,缺,O,2,和,CO,2,潴留,呼吸衰竭,肺血管阻力增加,肺动脉高压,肺心病、心力衰竭,临床表现,（,Clinical situation),慢性咳嗽,终身不愈,晨间咳嗽明显,夜间可有咳嗽,慢性咳痰,任何形式,气短、呼吸困难,喘息和胸闷,进行性,持续性、活动后加重、呼吸道感染后加重,危险因子,暴露史,吸烟,职业性粉尘和化学物质,来源于烹调和燃料的烟雾,症状,并发症,1.,自发性气胸：,突发胸痛、气促加重,2.,慢性肺源性心脏病,3.,呼吸衰竭,实验室和其他检查,1.X,线,（,1,）早期：,无异常,（,2,）后期：,肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。,肺功能检查,是,COPD,诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。,FEV,1,/FVC,是评价气流受限的敏感指标。,FEV,1,预计值是评估,COPD,严重程度的良好指标。,吸入支气管扩张剂后，,FEV,1,/FVC70%,及,FEV,1,80%,预计值,可确定有不完全可逆的气流受限。,TLC,、,FRC,、,RV,、,RV/TLC,增高，提示肺过度充气。,实验室和其他检查,3.,动脉血气：判断有无呼吸衰竭；,4.,血液检查：判断有无感染；,5.,痰,液检查：检出病原菌，指导抗生素使用。,与机械通气有关的病理生理,呼吸后负荷增加及呼吸动力降低,气道阻力增加,肺弹性回缩力降低,呼气气流受限,（,expiratory flow limitation,）,动态肺过度充气（,DPH）,内源性呼气末正压（,PEEPi）,PEEPi,产生的机制,等压点学说,内源性呼气末正压,（,PEEPi）,在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为,PEEPi。,PEEPi,的存在说明呼气末肺容积未能回到正常,FRC,状态，即存在动态肺过度充气（,DPH）。,PEEPi,的影,响因素,呼气阻力增加,肺顺应性,增加,通气量过大,呼气时间不足,呼气肌的作用,PEEPi,的临床意义,增加呼吸功,增加肺损伤的危险性,对循环系统的影响,对肺通气的影响：导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量降低,对气体交换的影响：通气的不均衡分布,呼吸功的组成,PEEPi,对气道压的影响,与机械通气有关的病理生理,呼吸肌疲劳,负荷增加：后负荷（呼吸力学负荷）,前负荷（代谢负荷）,肌肉初长改变,代谢因素：缺氧、电解质、酸中毒等,能量供应不足,往往复合存在导致呼吸衰竭,与机械通气有关的病理生理,呼吸后负荷增,呼气气流受限,呼吸肌疲劳,通气衰竭,机械通气的治疗作用,替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳,增加肺泡通气量，排出潴留,的,CO,2,人工气道建立可以有效引流痰液,COPD,患者机械通气的实施,急性加重期,有创通气,无创通气,稳定期（家庭康复）,有创通气的应用指征,宜尽早施行机械通气，指征相对放宽,参考指标,患者的一般情况：神志,呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量,气体交换指标：,PaO,2,，PaCO,2，,pH,排痰能力,有创通气的应用指征,严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄,呼吸或心跳停止,呼吸抑制,（,RR8,次/分）或严重呼吸困难（,RR40,次/分、矛盾呼吸）,pH7.20，,且治疗中,PaCO,2,进行性上升,危及生命的低氧血症（,PaO,2,50mmHg,或,PaO,2,/FiO,2,200mmHg,）,血流动力学不稳定,气道分泌物多且引流障碍，起到保护能力丧失,NPPV,治疗失败的严重呼吸衰竭患者,通气方式的选择及参数调节,原则：,帮助而不是替代,早期：控制通气为主,后期：辅助通气为主,通气模式：,SIMV，PSV，SIMV+PSV，,BIPAP，PAV,等,通气参数调节原则,保证基本通气及氧合即可，不可操之过急,尽量降低气道压，保证充分呼气：,低通气，慢频率，长呼气,潮气量,（,VT）：6-8ml/kg,通气频率（,F）：12-20,次/分,吸呼比（,I/E）：1/3-1/2,通气参数调节原则：,PEEP,的,调节,PEEPi,的80,控制通气：,PEEPi 10.5,2.3,cmH,2,O,PEEP 6-8cmH,2,O,辅助通气：,PEEPi 7.7,1.4,cmH,2,O,PEEP 4-6cmH,2,O,通气参数的调节原则,气道峰压：,一般宜小于35,-40cmH,2,O,压力支持水平：1030,cmH,2,O,同步触发灵敏度,：,流量触发问题与假触发,气流波形：减速波可降低气道峰压,呼吸机与自主呼吸的对抗的处理,积极寻找原因最为重要,患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。,呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。,呼吸模式和参数设置不当,：调整呼吸频率，使用同步触发，改用,IMV，,加用,PEEP，,等。,必要时可使用镇静或肌松,剂。,人工气道管理,吸入气体的加温加湿问题（,面罩处温,度,30-32,）,吸痰,胸部物理治疗,雾化吸入,气管内滴入,气囊充放气,呼吸机管道管理,呼吸机的撤离,积极创造撤机条件,准确把握撤机时机,实施一个平衡过渡的技术方案,T,管，,IMV，PSV，SIMVPSV,肺部感染控制窗的概念,PIC,窗,“出现,PIC,窗”时患者痰液引流问题已得到较好解决，但仍存在呼吸肌疲劳,COPD,病人机械通气的撤离,有创与无创序贯性机械通气策略,有创与无创性机械通气序贯治疗对降低,VAP,发生率的意义,有创与无创序贯通气治疗,COPD,合并感染所致呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究,中华医学会呼吸病学分会,ICU,与临床呼吸生理学组,试验流程,经选择的,COPD,急性发作插管患者,积极抗感染，,有创机械通气,序贯撤机组,常规撤机组,撤机标准,撤机,随访6个月,出现,达到,PIC,窗,不出现,排除,备选,随机分组,有创与无创通气序贯治,疗,COPD,例数,有创天数,总通气,天 数,VAP,次数,住院,天数,住,ICU,天 数,死亡,序贯组,(,n=47),6.4,13.3,0.06,23,12,1,对照组,(,n=43),11.3,11.1,0.3,25,15,7,P,值,0.05,0.05,0.05,45mmHg,入住普通病区者,随机分配到,标准治疗组（,A,组）,标准治疗组+,NPPV,治疗组（,B,组）,入选病人的基础情况,pH,值,PaCO,2,PaO,2,标准治疗组,7.3510.058,64.912.0,56.319.0,NPPV,组,7.3410.055,66.213.2,59.621.6,P,值,0.120,0.330,0.133,气管插管率(%),(26/171),(8/171),住院死亡率(%),(12/171),(7/171),经鼻/面罩通气的并发症,明显腹胀,23.4%,（,40/171,）,局部皮肤压伤,15.8%,（,27/171,）,鼻炎,1.8%,（,3/171,）,误吸,1.2,（,2/171,）,面罩漏气明显影响通气效果的比率为,29.8%,（,51/171,）,无并发症的相关死亡发生。,稳定期,COPD,使用,NPPV,Rossi A.Noninvasive ventilation has,NOT,been shown to be ineffective in stable COPD.Am J Respir Crit Care Med;2000,161:688-689.,Hill NS.Noninvasive ventilation has been shown to be ineffective in stable COPD.Am J Respir Crit Care Med;2000,161:689-690.,稳定期,COPD,使用,NPPV,的指征,目前推荐：具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、头痛等），并且具备以下条件之一者：,PaCO,2,55mmHg；,PaCO,2,介于5055,mmHg，,并具有氧饱和度下降（吸氧2,L/min,时,SpO288，,持续时间超过5分钟）；,PaCO,2,介于5055,mmHg，,并因高碳酸血症性呼吸衰竭而住院，每年超过2次。,无创正压通气的操作技术,NIPPV,呼吸机及各配件的功能与连接,病人的选择和依从性的判断,病人的教育,呼吸机与病人的连接,通气模式的选择与参数的调节,给氧方法和氧浓度的调控,温湿化问题,床边护理和监护,并发症的防止,无创通气的停用和撤离,