个体化肠外营养治疗.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,書式設定,書式設定,第 2,第 3,第 4,第 5,*,書式設定,書式設定,第 2,第 3,第 4,第 5,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,个体化肠外营养治疗,1,河北医科大学第三医院,营养科 雷敏,为什么他们所患的疾病可能不同，带给您的问题却总是一样？,外科重症,创伤,内科重症,危重患者存在的矛盾,?,各种原因引起的,应激反应,高分解代谢状态，,消耗大量能量和,自身蛋白质,机体对蛋白质的,需要增加,消化道结构、功能受损,无法摄入足够能量和各种营养素,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率,p,=0.0001,ARDS,p,=0.001,肾功能衰竭,p,=0.0001,感染,p,=0.027,褥疮,p,=0.009,Dvir et al.Clin Nutr 22(suppl 1):2003,S47 Braunschweig C et al.Indications for administration of parenteral nutrition in adults.NCP 2004,19(3):l255-62,营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率,肠外营养,肠外营养（,PN,）,-,个体化,肠外营养的指征,肠外营养的构成,肠外营养的实施,什么情况下给与肠外营养？,肠外营养应该给什么？,怎样给肠外营养？,营养筛查,营养不良定义,营养状态紊乱，包括营养摄入缺乏、营养代谢障碍、营养过度。,营养不良发生相关因素,病人病前状态，并发或合并其它疾病。,营养不良发生率,3055%住院病人,重症病人，不管用什么方法评估，都将被定,为营养不良。,营养风险筛查,营养风险,筛查,2002,nutrition risk screening NRS2002,营养评定,主观全面评定,subjective globe assessment,SGA,微型营养评估,mini nutritional assessment,MNA,营养干预、营养监测,TPN,适应症,胃肠道梗阻,胃肠道吸收,功能障碍,短肠综合征：,广泛小肠切除,70%-80%,小肠疾病：,免疫系统疾病、,肠缺血、多发肠瘘,放射性肠炎,严重腹泻、,顽固性呕吐,7,天,重症胰腺炎,先输液抢救休克或,MODS,，,待生命体征平稳后，,若肠麻痹未消除、,无法完全耐受肠内营养。,1,2,3,高分解代谢状态：,大面积烧伤、,严重复合伤、,感染等。,4,严重营养不良,的肿瘤病人：,蛋白质,-,热量缺乏型营养,不良常伴胃肠功能障碍,，无法耐受肠内营养。,5,TPN,禁忌症,.,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,需急诊手术，不因应用,TPN,而耽误时间。,1,2,3,4,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。,挽救营养不良合并肠道功能衰竭患者的生命,长期应用发现的相关并发症：,导管相关性感染,肠粘膜萎缩、肠道毒素及细菌移位入血,胆汁淤积、肝功能损害等,肠外营养,（,parenteral nutrition,，,PN,）,两面性,微量元素,脂溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN,营,养,配,方,糖,外科病人能量和蛋白质需要量,病人条件,能量,Kcal/kg/d,蛋白质,g/(kg.d),NPC:N,正常,-,中度营养不良,2025,0.61.0,150:1,中度应激,2530,1.01.5,120:1,高代谢应激,3035,1.52.0,90120:1,烧伤,3540,2.02.5,90120:1,临床肠内及肠外营养操作指南,，中华外科学会临床营养支持学组，,2007,TPN,的组成,-,碳水化合物,葡萄糖：首选和主要能量来源（,4kcal/g,）；,PN,中供能超过,50,（一般为,50-60%,）；,利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行,TPN,支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为,8-lOg,糖加,1,个单位胰岛素；,高浓度（,25,，,50,），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入；,利用限度,5mg/kg/min,；,过量可致肝脂肪沉积；,CO,2,生成过多，影响呼吸。,TPN,的组成,-,脂肪乳,高能物质，每克氧化产热9.3kcal，,2030的非蛋白热量，应激状态可达50,；,颗粒直径0.6m，,几乎无渗透压并发症,；,脂肪乳剂最大用量为,2g/kg/d,；,肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症,。,MCT/LCT,Intralipid,鱼油脂肪乳,Olive oil,Standard,SMOF,Balanced,结构脂肪乳,Optimum,1962,瑞典,第一代,第二代,第三代,1995,脂肪乳制剂的发展,评价脂肪乳的主要指标,乳糜微粒的大小、均匀度,影响脂肪乳的清除和代谢；,磷脂,/,甘油三酯比例,影响甘油三酯和脂蛋白的代谢；,过氧化值、甲氧基苯胺,评价油脂新鲜度的指标；,渗透压,评价血管耐受性指标。,MCT,与,LCT,MCT,为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应；,成分合理：,MCT/LCT 1:1,，,MCT,供能，,LCT,提供,EFA,和磷脂；,对肝功能不良病人，选用,LCT/MCT,乳剂（两者重量,1,：,1,）。,LCT,（甘油三酯的碳原子数,8-12,）；,提供,EFA,；,但代谢过程需要借助肉毒碱才能进入线粒体氧化，而在应激时，特别是感染时，肉毒碱产生不足，可能引起免疫封闭；,半衰期,33,分钟。,MCT,分子量小（甘油三酯的碳原子数,8-12,）；,水溶性高，水解性比,LCT,更快而且完全；,不在脂肪组织中贮存，也较少发生肝的脂肪侵润；,穿过线粒体时较少依赖肉毒碱，在所有组织中较,LCT,氧化更快更完全；,半衰期,17,分钟。,比较,不同饱和度脂肪酸的生理特点,W-3,W-6,W-9,鱼油,-,多不饱和脂肪酸（,EPA,和,DHA,）,大豆油（亚油酸）,-,多不饱和脂肪酸,橄榄油（油酸）,-,单不饱和脂肪酸,抗炎及细胞免疫抑制,促炎性和免疫抑制作用,较少干扰免疫及炎症反应,氧化目标（多个双键）,氧化目标（多个双键）,不容易被氧化（单个双键）,输入,-6,脂肪酸比例过高，,不利于维持炎症反应平衡,Heller AR,et al.News Physiol Sci.2003;18:50-4.,-3,脂肪酸,主要来自鱼油,有调节免疫功能的作用,机体,-3,脂肪酸相对不足,EPA,（二十碳五烯酸）,生成不足,竞争性抑制,脂氧化酶、环氧化酶,抗炎因子减少,（,LTB,5,和,PG,3,系列）,打破炎症反应平衡,-6,脂肪酸,主要来自动物和植物脂肪,主要用于提供能量,输入,-6,脂肪酸比例过高,AA,（花生四烯酸）,生成过多,促炎因子增多,（,LTB,4,和,PG,2,系列）,2:1-4:1,是最佳的,-6,和,-3,脂肪酸输入比例,Mayer K,et al.Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2008;11(2):121-7.,2:1-4:1,改善炎症平衡,不可预计的促炎和抗炎效应,加重全身,炎症反应,抗炎效应明显,仅用于某些免疫性疾病,促炎和抗炎效应达到平衡,改善炎症平衡,-6,：,-3,脂肪酸比例,1:1,7:1,4:1,2:1,如何达到最佳的,2:1-4:1,脂肪酸输入比例,简易的“,1+1,补脂方案”，无需调整现有,PN,剂量,LCT,MCT/LCT,力文,卡文,(,含,20%LCT),10%,20%,30%,10%,20%,20%,20%,20%,脂肪乳规格（,ml,）,500,250,250,500,250,250,255,340,加入尤文,量,(ml),100,100,100,100,100,100,100,100,-6/,-3,比值,3:1,3:1,4:1,2:1,2:1,2:1,3:1,4:1,Data on file,.,Data on file,.,肠内肠外营养临床诊疗指南,-,脂肪,1.,应用,PN,的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（,A,）,2.,但对于有高脂血症（甘油三酯,3.5mmol/L,）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。（,D,）,3.,重度甘油三酯血症（,4-5mmol/L,）,应避免使用脂肪乳。（,D,）,肠内肠外营养临床诊疗指南,-,脂肪,4.,脂肪乳在,PN,中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的,25-50%,。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（,D,）,5.,鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（,C,）,TPN,的组成,-,氨基酸,是肠外营养的唯一氮源,；,成年人的氨基酸基础需要量（,0.8-1.0g/kg/d,）；,TPN,推荐,0.6-1.5g/kg/d,最大剂量,2g/kg/d,；,热量与氮之比为100150:1,，此时氨基酸利用最佳,。,水解蛋白（,1940-1970,）：,山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纤维蛋白，血清白蛋白,“,量身订制,”,的氨基酸溶液,肝肾功能衰竭、败血症、早产儿、异常代谢途径,不平衡氨基酸（,1960-1970,）：,盐酸盐和甘氨酸,酸中毒和高氨血症,平衡型氨基酸（,1970s,）：,关注,E/T,比值和,EAA/NEAA,率,添加谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸等,减少高甘氨酸血症,第一代,第二代,第三代,第四代,氨基酸制剂的发展,评价氨基酸的主要指标,选择氨基酸制剂考虑的因素,复方氨基酸注射液的选择,18AA：有5%和12%两种浓度，其抗氧化剂为亚硫酸氢钠。,18AA-I：没有L-胱氨酸而是L-半胱氨酸，含有无机盐。不含有过量的甘氨酸，可避免发生高氨血症。其L-赖氨酸为盐酸盐。,(18AA-II)分为5%，8.5%，11.4%三种浓度；其L-赖氨酸为醋酸盐。,复方氨基酸注射液的选择,18AA-III：EAA与NEAA比值为1.09：1。,18AA-：含有葡萄糖；L-赖氨酸为醋酸盐。,18AA-：含有木糖醇，并含有多种氨基酸的盐酸盐，EAA与NEAA比值为1.04：1。,18AA-N（肾病）：EAA与NEAA比值为3.22：1；游离氨基酸总量为59.0g/L。,18-B 即18AA-：EAA与NEAA比值为1.7：1；游离氨基酸总量为100.35g/L。,TPN,的组成,-,谷氨酰胺,在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。,水溶性差，目前应用二肽物质。,（丙氨酰谷氨酰胺）,渗透压:,921mOsmol/L,pH:5.4,6.0,肠内及肠外营养临床诊疗指南,RCT,表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的,TPN,能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要,10,天或,2,周以上，普通病人或短期使用意义不大。,2009,年中华医学会,TPN,组成,水、电解质和微量元素,是组织和体液的重要成分；,维持机体内环境的稳定和营养代谢；,神经肌肉的应激性；,维护各种酶的活性；,水份占成人体重的,50,70,，一般成人每日生理需要量为,40,60ml/kg/d,。,TPN,的组成,-,维生素,1.,水溶性、脂溶性维生素；,2.,机体无水溶性维生素储备；,3.,短期禁食（,2,3,周）不会产生脂溶性维生素缺乏。,单瓶输注的弊病,营养素利用率低,易出现代谢并发症,高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征,病人耐受性差,护理工作量大,用三通接患者静脉,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,复杂、麻烦,要用输液泵,可能有并发症,患者,软包装,糖,FAT,AA,按不同的速度同时输入,8-12hr,这种输液方法是最好的,软包装,糖,混合所有营养基质,患者,41,“,ALL-IN-ONE,”,的特性和优势,更少的护理时间,更少的床旁技术设备,较少的并发症治疗费用,减少病人的住院时间,Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993,糖脂利用率,氮平衡,代谢性并发症,污染，导管感染,各种成份得到稀释,静脉炎和血栓形成,Velickovic G,et al,Med Hyg,1995,了解所有营养液的规格、剂型等成分；,操作方便，减少污染；,不追求过高营养，避免肝肾功能损坏；,防治并发症。,制定个体化,TPN,配方原则,个体化,PN,配方考虑的要素,输注途径,肝、肾功能,心、肺功能,代谢状态,变态反应,输注时间,脂肪乳稳定性,脏器功能正常时,PN,处方的基本设计,水入量：,40-60ml/kg/d,；,能量：,CV 20-35Kcal/kg/d,；,PV 15-20Kcal/kg/d,；,能量分配：,Fat 40%50%,，,CHO 60-50%,；,氨基酸：,35g70g/d,N=0.10.2g/kg/d,；,其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等；,大于一周适量补充谷氨酰胺。,总入量的分配：,3000ml/d,例,:60kg,治疗水,:,抗菌素,+NS,保肝药,+GNS,升压药,+NS,纠正低蛋白,:,补充胶体,营养液的容量,800ml,600ml,1600ml,必要,CV,三大营养素,糖、脂肪和蛋白质,肠外营养输注途径,中心静脉置管,（,CVC,）,外周静脉置管,经外周中心静脉置管,（,PICC,）,肠外营养输注途径的选择,以往静脉置管病史,静脉解剖走向,出凝血功能,预计,PN,持续时间,护理环境,潜在疾病,中央和外周静脉营养,CPN,PPN,用途,全静脉营养,静脉补充营养,葡萄糖含量,15-25%,5-10%,渗透压,1300-1800mOsm/L,900mOsm/L,（,700,）,输入途径,中央静脉,外周静脉,营养时间,周,-,年,50 mmol,L,时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当,Ca2,+,1,7 mmol,L,、,Mg2,+,3,4 mmol,L,时可引起脂肪乳立即产生沉淀。,TPN,的稳定性,-,影响因素,葡萄糖浓度,TPN,中含葡萄糖,5,25,时，脂肪乳剂至少在,24,小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓度达,50,时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表层受破坏。且颗粒间的空隙消失。,因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围,0-23%,，最好是,15%,。,离子浓度,Na,+,K,+,Ca,2+,离子浓度,Mg,2+,磷,离子浓度,1L,液体中：,NaCl,5.85g,（,10%NaCl,近,6,支）,谷氨酸钠,20ml=1.814g NaCl,（,31mmol,）,甘油磷酸钠,10ml=1.17g NaCl,（,20mmol,）,KCl,3.725g,（,10%KCl,近,3.7,支）,门冬氨酸钾,=0.75g KCl,（,4.96,支）,离子浓度,1L,液体中：,MgSO,4,0.838g,（,3.4mmol/L,）,25%MgSO,4,1/3,支（,3L,加,1,支）,10%MgSO,4,5/6,支（,1.2L,加,1,支）,门冬氨酸钾镁,10ml=0.347gMgSO,4,（,0.14,支）,葡萄糖酸钙,0.762g(1.7mmol/L),（,10%,0.76,支）,Ca,2+,+Mg,2+,4mmol/L,Ca,2+,P,盐,75mmol/L,基本的电解质,基本需要量是维持生命所必需。,成人水分生理需要量,2000-2500ml,。,电解质日需要,:,电解质 需要量,mmol/d,（,g/d,）,钠,100-120,（氯化钠,6-10,）,钾,60-80,（氯化钾,4.5-6,）,钙,5-10,（,10%,葡萄糖钙,5-10ml,）,镁,7.5-12.5,（,25%,硫酸镁,5ml,）,磷,20mmol,（甘油磷酸钠,10ml,）,需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重,袋子的质量,(PVC,24,小时；,EVA,一周,),氨基酸 能接受或释放,H+,，具有缓冲和调节,pH,的作用，量越多，缓冲能力越强。,温度和时间 室温下（,22,25C,）,36,小时稳定；,48,小时后脂粒聚集、融合；,4C,，,7,天，再转为室温,48,小时，脂粒破坏。,TPN,的稳定性,-,影响因素,忌配伍,不宜配伍（疗效或稳定性）,不宜配伍（毒性或不良反应增加）,葡萄糖酸钙,VitB6,MgSO4,硫酸镁,CaCL2,VitK1,门冬氨酸钾镁,NaHCO3,CaCL2,CaCL2,甘露醇,谷氨酸钾,VitC,VitB6,NaHCO3,谷氨酸钠,VitC,NaHCO3,VitB6,复方氯化钠,谷氨酸钾,葡萄糖酸钙,NaHCO3,甘露醇,VitC,谷氨酸钠,胰岛素,肝素钠,精氨酸,VitK1,谷氨酸钾,NaHCO3,乳酸钠,VitK1,MgSO4,肝素钠,右旋糖苷,复方氨基酸（,17种）,配液常见配伍禁忌,肠外营养配液顺序,根据不同疾病需求制定合理营养配方,原则,:,根据生化指标及耐受需要制定配方,心衰患者：限量、速度、浓度、途径,肺衰患者：限量、速度、浓度、,糖：脂比、,途径,肝衰患者：必需与非必需氨基酸比,肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷,肿瘤患者：,糖：脂比，特殊营养物质,TPN,的监测,用好肠外营养，造福患者,