H7N9诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,覃铁和 QIN TIE HE,*,一般问题,2025/11/18 周二,1,覃铁和 QIN TIE HE,定义,人感染,H7N9,禽流感,由,H7N9,亚型禽流感病毒引起,急性呼吸道传染病,国家卫计委,人感染,H7N9,禽流感诊疗方案（,2013,年第,2,版）,目前的形势,气温低、流感进入高发季节,流感病例大多数是甲型流感,H7N9,禽流感是甲型流感的一个类型,重症患者的比例较高,诊治意识必须加强,禽流感病毒普遍对热敏感,对低温抵抗力较强，,在,4,水中可存活,1,个月,65,加热,30,分钟或煮沸（,100,）,2,分钟以上可灭活,全省病例分布概况,实验室检查,血常规,白细胞总数一般不高或降低,重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,可有血小板降低,血生化检查,多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高,C,反应蛋白、肌红蛋白升高,胸部影像学检查,肺部炎症性改变,影像学一般特征,片状影像,严重程度与临床表现基本一致,进展迅速，多数病例在初次照片时即表现为重症肺炎,病变早期,发病,2,天内肺部即可出现病变影像,多为小片状影，呈单发或多发,病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像,分布在双侧肺或主要位于一侧肺,影像学表现,影像学表现,2013-12-11,2025/11/18 周二,11,覃铁和 QIN TIE HE,检测病毒,应做病毒相关检查的患者,有明确流行病学史,有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者,发生聚集性流感样病例,1,周内接触过禽类的流感样症状者,有病毒性肺炎的典型特征,诊断,临床症状、体征,实验室检查,影像学,早期识别,如何早期识别,H7N9,感冒发热病例,应检查血常规,必要时行胸部,线平片和,/,或,CT,检查,血常规白细胞不高或降低,者,，应及早抗病毒治疗,详问病史、高危人群应做筛查,重症线索,年龄,60,岁,既往有基础疾病,影像学有肺炎表现,症状重（尤其是高热、气促）或有加重趋势,主要处理原则,切实落实就地救治原则,首诊处方奥司他韦,转院须经评估并取得行政许可,加强重症救治,主要诊治措施,尽早使用抗病毒治疗,首诊使用奥司他韦,完善相关检查,血常规（必要时查肝肾功能、电解质和相关酶学）,常规,X,线照片，有条件的可行胸部,CT,检查,有条件者，建议做动脉血气分析和,/,或脉搏氧饱和度监测,动态器官功能评估（尤要注意呼吸、循环功能）,平衡血氧与肺水、血压与出入量之间的关系,动态掌控治疗环节,神经氨酸酶抑制剂,抗病毒用药,奥司他韦（,Oseltamivir,）,成人,75mg Bid,，重症者剂量可加倍，疗程,5-7,天,扎那米韦（,Zanamivir,）（成人及,7,岁以上）,每日,2,次，间隔,12,小时；每次,10mg,（分两次吸入）,帕拉米韦（,Peramivir,）,重症或无法口服者可用,成人,300-600mg,，静脉滴注，每日,1,次，疗程,1-5,天,目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应,轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦,儿童抗病毒用药,奥司他韦（儿童用颗粒剂或混悬液）,1,岁及以上年龄儿童,体重不足,15Kg,者，予,30mg,每日,2,次,体重,15-23Kg,者，予,45mg,每日,2,次,体重不足,23-40Kg,者，予,60mg,每日,2,次,体重大于,40Kg,者，予,75mg,每日,2,次,吞咽胶囊有困难的儿童，可选用颗粒剂或混悬液,打开胶囊、分次服用颗粒的方法未必恰当,存在问题,不能用：个别医院不采购儿童专用剂型,不给用：个别医院限制使用,不会用：医生意识不强，流感患者不早用奥司他韦,抗病毒用药,基本要求,有药用：各医院必须备足药、配齐剂型,随时用：用药无任何限制,都会用：流感首选，越早越好,根据病毒核酸检测情况，决定是否延长疗程,重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴,咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性,抗菌药物的使用,抗生素使用指征,明确存在继发细菌感染,有继发细菌感染的充分证据,推测发生感染的部位和可能的致病微生物,既往病史、基础疾病,发病后的治疗情况,临床细菌学检查结果,根据病人的器官功能状况选用抗生素,不主张随意“大包围”式使用抗生素,糖皮质激素,总原则,不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法,轻症不用，重症酌情使用,重症有以下状况可以考虑使用激素,经积极液体复苏和使用血管活性药物，休克仍难以纠正,肺部渗出多、进展快,患者原有需要使用激素的基础疾病,激素的用量（以甲基强的松龙为例）,1-2mg/kg/d,或按照“感染性休克诊治指南”的推荐，总疗程一般不超过,1,周,既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整,用药期间要注意胃保护和其他相关并发症,重视防护,采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施,防护用品应当符合国家有关标准,严格、及时、正确进行手卫生,每次接触患者前后,脱去手套或隔离服后,防护用品,正确穿戴和脱摘,被污,染时应当及时更换,重视防护,应根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施,接触患者时应戴清洁手套，脱手套后洗手,佩戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣,进行气管插管操作时,有喷溅风险时,处理所有的锐器时应当防止被刺伤,每个患者用后的医疗器械、器具应进行清洁与消毒,轻症处理,2025/11/18 周二,25,覃铁和 QIN TIE HE,轻症处理,首诊使用奥司他韦治疗,完善检查，做好评估,典型症状尤其是伴有基础疾病、高龄、孕妇等,胸部影像学检查（常规,X,线片，有条件者可行胸部,CT,检查）,血常规（必要时进行肝肾功能、电解质和相关酶学检查）,有条件者，建议做动脉血气分析和,/,或脉搏氧饱和度监测,抗菌药物,应结合基础疾病和既往治疗情况,明确继发细菌感染、或有充分证据提示继发细菌感染时才用,轻症处理,警惕轻症演变成重症,重症多在发病后,3,7,天出现,重症,体温大多持续在,39,以上，可伴有咯血痰,动态观察呼吸和氧合情况的变化,对症、支持治疗和预防并发症,注意休息、多饮水以保持一定尿量,给予易消化的饮食以增加营养,对症措施包括吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等,密切观察，监测并预防并发症,重症处理,2025/11/18 周二,28,覃铁和 QIN TIE HE,注意原有基础疾病者,原有基础疾病,呼吸系统疾病,心血管系统疾病,内分泌疾病,注意发现原有基础疾病上的流感,流感症状体征可能不典型,原有基础疾病的症状体征加重可能更突出,血常规白细胞可能正常或升高,应该常规检查,X,线胸片,重症因素,为何重症较多,有些就诊时已是重症,有些症状严重时才去就诊,首诊未给予奥司他韦治疗,抗病毒疗程不够,滥用激素掩盖病情,症状不典型和,/,或基础疾病掩盖,重症表现,重症一般特征,胸片显示肺炎,体温大多持续在,39,以上,呼吸困难，可伴有咯血痰,可快速进展为,ARDS,、脓毒症、感染性休克，甚至,MODS,可出现纵隔气肿、胸腔积液等,重症病例救治场所,具备隔离条件的重症医学科（,ICU,）病房,如,ICU,不具备隔离条件,转到其他具备隔离条件的病房救治,相关病房必须保证供氧、供气等基础条件，并能保证重症救治相关设备的正常使用,重症救治基本设备,卫生部,重症医学科建设与管理指南（试行）,规定的基本设备,可以随时调用设备,血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪,有创血流动力学监测仪、医用震动排痰仪,床边,X,线机和超声诊断仪等,重症救治团队,必须由重症医学专业的医护骨干具体负责,如果由于重症医学科不具备隔离条件，病人安排在非重症医学科救治，则必须由重症医学科派出专门的医护骨干具体负责救治,重症的目标管理,氧合目标：,PaO,2,60mmHg,用最熟练的通气技术,关注,FiO,2,、,PEEP,不可频繁调整通气参数！,其他,气道、液体管理,镇静、组织氧输送,ECMO?,不是“仙丹”！,循环、液体平衡、器官功能维护,积极行动,2025/11/18 周二,36,覃铁和 QIN TIE HE,病例,患者，男，,33,岁，呼吸内科医生，因“畏寒、发热,4,天，咳嗽、咳痰,1,天”于,2,月,4,日,入住某院呼吸内科,1,月,31,日,无明显诱因出现畏寒、发热，体温达,39.5,；伴有全身肌肉酸痛、头晕、头痛；无胸闷、气促、腹痛、腹泻,自服“百服宁、布洛芬混悬液”及“可乐必妥”,治疗,3,天,2,月,3,日,出现咳嗽、咳痰，咳铁锈色样痰，量中，伴有轻微胸闷不适，无胸痛，无午后潮热，无夜间盗汗；门诊就诊，,胸透,提示右下肺大叶性肺炎,入院体查,T 37.7,，,P 81,次,/,分，,R,18,次,/,分，,BP,120/80,mmHg,，,SpO,2,97%,，神清，精神疲，浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音；心率,81,次,/,分，律齐，听诊区未闻病理性杂音,病例,入院后辅助检查,胸部,CT,：,1,、右下肺炎症；,2,、拟右侧胸腔少量胸腔积液,血常规：,WBC 7.4810,9,/L,，,NE%63.4%,，,RBC 5.2610,12,/L,，,HGB 153g/L,，,PLT 13410,9,/L,；生化：,ALB 46g/L,，,ALT 87U/L,，,AST 41U/L,，超敏,C,反应蛋白,34.03mg/L,；,未做血气分析（呼吸内科）,入院诊断：社区获得性肺炎,入院后处理,拜复乐,0.4g qd,（,2,月,4-6,日,）等处理，无好转,2,月,7,日,改为泰能（,0.5g q8h,），下午出现寒战、胸闷，测体温最高达,41,，测,SpO,2,94%,，面色苍白、大汗淋漓、呼吸稍促，血压偏低，予加强扩容等处理后症状有所缓解，转,ICU,抢救,病例,转入,ICU,体查,T 37.6,，,HR90,次,/,分，,Bp,93/61,mmHg,，,R,24,次,/,分，,SpO,2,94%,；神志清，口唇及四肢无明显发绀；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿性啰音；腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音,4,次,/,分,ICU,处理,泰能（,0.5g q8h,改为,q6h,）,达菲（,150mg q12h,，,病程已经,7,天,）,祛痰、保护脏器功能、维持内环境稳定等对症支持治疗,2,月,8,日,中午再次出现畏寒发热，伴气促、气喘，心率,101-132,次,/,分，血气分析：,PH7.48,，,PCO,2,26,mmHg,，,PO,2,58,mmHg,，,HCO,3,-,22.8mmol/L,，,BE-2.6mmol/L,，氧合指数,141mmHg,，,Lac0.8mmol/L,；复查胸片：双肺炎性渗出灶（右侧为主）；右侧少量胸腔积液。遂予面罩吸氧、应用琥珀酸氢化可的松、氨茶碱、丙种球蛋白等处理,送咽拭子至,CDC,检测人感染禽流感,H7N9,病毒,病例,2,月,8,日下午,，据院外专家会诊意见，抗感染调整为：,1,、泰能,1g q8h+,万古霉素,1g q12h+,多西环素（第一天,0.2g bid,，第二天改为,0.2g qd,）；,2,、免疫支持：静脉丙种球蛋白,10g+,日达仙,1.6mg,皮下,q12h,；,3,、甲强龙,40mg bid,患者呼吸急促持续无缓解，氧合差，双肺可闻及大量细湿啰音，胸片提示肺部渗出严重，遂予适当镇静、肌松后予床旁行,气管插管术,，术后接呼吸机辅助呼吸（,A/C,模式,+PEEP,）,插管上机后反复出现肺水肿表现，经气管插管可吸出,大量粉红色泡沫痰,；血气分析：,PH7.23,，,PCO,2,47,mmHg,，,PO,2,56,mmHg,，,Lac4.5mmol/L,，,HCO3,-,18.3mmol/L,，,BE-7.9mmol/L,，氧合指数,70,mmHg,；复查胸片提示双肺渗出较前加重,予持续镇静（丙泊酚,+,力月西,+,吗啡）、利尿、强心、限制输入液量、物理降温、应用去甲肾上腺素升压等。经上述处理后病情稳定、稍改善,病例,血气分析,日期,PH,PCO,2,PO,2,Lac,A-aO,2,SpO,2,HCO,3,-,BE,氧合指数,2015-2-8 11:00,7.48,26,58,0.8,193,92%,19.4,-2.6,141,2015-2-8 16:02,7.51,20,59,0.9,186,93%,16,-5.2,143,2015-2-8 20:54,7.37,36,67,1.6,455,92%,20.8,-4.5,83,2015-2-9 0:12,7.23,47,56,4.5,440,82%,18.3,-7.9,70,2015-2-9 13:29,7.38,37,117,1,378,98%,21.9,-3.2,146,血常规,日期,WBC,NEUT#,LY#,NEUT%,LY%,HGB,PLT,2,月,2,日,9.810,9,/L,7.310,9,/L,1.9410,9,/L,74.50%,19.80%,142.5g/L,12710,9,/L,2,月,5,日,7.810,9,/L,4.9510,9,/L,2.0210,9,/L,63.40%,25.90%,138g/L,13410,9,/L,2,月,8,日,6.510,9,/L,5.41710,9,/L,0.7210,9,/L,84.80%,11.80%,132g/L,14410,9,/L,2,月,8,日,6.110,9,/L,5.4310,9,/L,0.6610,9,/L,83.60%,10.10%,138g/L,15010,9,/L,2,月,9,日,7.810,9,/L,6.8410,9,/L,0.6210,9,/L,87.70%,7.90%,134g/L,15110,9,/L,2025/11/18 周二,41,覃铁和 QIN TIE HE,病例启示,不仅仅是基层医院问题,意识不高,口头重视、落实不到位,全省病例概况分析,全省病例概况分析,死亡病例（,16/43,）发病后的首诊时间分布,经核查，所有病例首诊当天都未使用奥司他韦,全省医疗机构概况,全省医疗机构概况,2015,年,1,月,26,日,2015,年,2,月,1,日，全省流感样病例就诊指数（即,ILI%,）为,3.45%,全省28家哨点医院,588,份监测样品,核酸检测阳性率为,9.0%,（,53/588,）；其中，,A,（,H3N2,）型流感病毒,40,份，为优势流行株（占,75%,）,按照全省门急诊总人数推算,奥司他韦是目前最有效的抗感冒病毒药物，首诊首选,有流感症状即给予奥司他韦,+,对症治疗,+,血常规检查,血常规具备,H7N9,特征,流行病学史,评估是否属于高危人群,（,-,）,一般处理,（,-,）,（,+,）,影像学,+,生化,+,血气,（,否,）,（,+,）,（,是,）,观察治疗效果,（,是,）,如果病人不愿意用奥司他韦，建议在病历上做适当记录,针对性处理,（,+,）,病毒相关检查,（,是,）,关注度高,2025/11/18 周二,49,覃铁和 QIN TIE HE,积极行动,感冒病人要第一时间用奥司他韦，无需等检测病毒,把奥司他韦作为感冒的首选抗病毒药物,感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素,不要依赖病毒检测,咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性,H7N9,发展迅速，等待检测容易耽误治疗,各级医疗机构统一认识,各级医院、诊所，各科医生的认识要到位,上级医院（医生）指导、督促下级,H7N9,决不仅仅是呼吸内科、急诊科、重症医学科的独有病种,他山之石,应对,H7N9,不可能筛查所有的感冒患者,流感首选奥司他韦,尽早诊治是减少重症最重要的手段,基本要求,有药用：各医疗单位必须备足药、配齐剂型,随时用：用药无任何限制,都会用：流感首选奥司他韦，越早越好,谢谢！,