ICU镇静镇痛的必要性.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容提要,ICU患者需要镇静镇痛吗,应用镇痛镇静药的目的,为何要进行镇痛、镇静？,Famed alpinist George Mallory was once asked“Why do you climb this mountain?”,His classic answer“Because it is there.”,舒适与安全,危重病医护追求与目标,疼痛：与组织损伤或潜在的组织损伤相,关的一种不愉快感觉和情感经历,原因：,原发疾病,侵入性操作,监护和治疗：导管，呼吸机和气管插管,制动,疼 痛,教学医院 前瞻性对照研究n=9105,疼痛：50%,-50%的时间内疼痛明显：15%患者,-15%患者镇痛效果不满意,自主行动不便、情绪低落、焦虑患者疼痛明显,老年、体弱患者报告疼痛者少,肿瘤患者报告疼痛者多,疼痛在危重病患者中非常多,Pain and sates faction with pain control in seriously ill,睡眠不足,疲劳和定向力障碍,躁动,心动过速,高凝状态,免疫抑制,分解代谢增加,全身肌肉僵直或痉挛,胸壁、膈肌运动受限，甚至呼吸功能不全,疼痛的副作用,感到安全的因素占病人的比例,相信存活40%,可以信赖的护士34%,家属的陪护16%,护理/治疗前的解释10%,机械通气ICU患者安全感比例,焦虑：一种不安和害怕的感觉，其特征包括在躯体症,状（如心慌、出汗）和紧张感,焦虑的原因,噪音,灯光刺激，室温过高或过低,高强度的医源性刺激,未镇痛或镇痛不充分,疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心,对诊断和治疗措施的不了解,焦 虑,一种极端易激惹的舒服状态，病人紧张度增加、易怒，或者说是一种伴随着不安、烦躁的极度焦状态,ICU 至少50-71%的病人发生躁动,原因,焦虑、谵妄、疼痛和药物副作用,躁 动,30 pats for 916 patient-days,老年（65 yrs）:63(48%)人,躁动：92 pats(70.8%)in 534(58.3%)patient-days,严重躁动：,60 pats(46.1%)during 273(30%)patient-ds,吗啡、苯二氮卓类和氟派啶醇：72%,62%,and 29%,结论：NO age-related differences in frequency,severity,and duration of agitation.,Agitation in young versus elderly patients,Medical-Surgical ICU,N-182,发生率：52%（95/182）,时间：入ICU后4.45.6days,持续时间：3.94.1days,发生躁动患者的SAPS评分明显高于未发生,独立危险因素：,ICU使用精神类药品,有酗酒史,发热,感染,躁 动,躁 动,躁动,未躁动,ICU住院时间,1619 days,66 days,P=0.0001,院内感染,34%,7%,P0.05,512名37岁儿童 全麻术后,严重躁动：18%96/521,持续时间：3 45min,需要药物干预：52%,麻醉后苏醒时间延长：117min vs 101min;P=0.02,危险因素：,年龄、是否为择期手术、儿童的适应能力、疼痛、使用七氟醚、异氟醚麻醉、聋哑、麻醉清醒时间（后三项独立危险因素）,Emergence Agitation in the pediatric,post anesthesia Care Unit,Self-Extubate From Ventilatory,support,缺乏休息、躁动和住院期间疾病恶化（BJUN、PCO2升高）是意外拔管独立的危险因素,意外拔管后患者ICU住院时间延长，74%再插管,*36 Pats in 199 patient-days,*10 pats(28%)removed 42 devices,*88%为胃管和静脉导管,*74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动,*估计每个拔管事件费：$181,*预计一个42-bed ICU因此增加费用$250.000/年,The frequency and cost of patient-initiated,Device removal in ICU,定义：多种原因引起的暂时性脑功能紊,临床特征：短时间出现意识障碍和认知功能改变,诊断要点：意识清晰度下降或觉醒程度降低,发病率：1456%，机械通气患者：7180%,病死率：2533%,谵 妄,261名住院肿瘤患者：,Benzodiazepines2mg/d,corticosteroids15mg/d,Opioids90mg/d,均增加谵妄发生率,镇静镇痛药物使用不当会加重谵妄,224patients delirium 183(81.7%),MV时间：2.1d,谵妄患者ICU及总住院时间明显延长,结论：谵妄是ICU机械通气患者常见并发症,谵妄明显增加住院费用，谵妄程度越重住院费用越高,Costs with delirium in MV,教育对象：medical and nursing staff,教育内容：,1.A 1 hour formal presentation and small group discussion,2.Written management guidelines and follow-up sessions,3.The follow-up sessions,which were based on one-to-one and,group discussions,结果：接受谵妄教育的医护人员组中，70ys急性病患者谵妄的发生率明 显低于对照组（9.8%VS 19.5%P80,dB for each 6h period,Light levels(lux)and sound levels(dB),Averaged over 7d,ICU患者需要镇静镇痛吗？,应用镇痛镇静药的目的,内 容 提 要,Stress response,Change endocrine function,Hypermetabolism,Sodium and water retention,Increase lipolysis,Sympathetic overactivity:HR RR Mvo2,Increase global and respiVo2,镇 静 不 足,Increase risk of DVT and PE,Decrease in testinal motility,Hypotension,Reduce tissue oxygen extraction,Prolong ICU stay,Increase cost,Excessive sedation,Medical lCU,242 pats with MV,Ramsay level-3,观察持续镇静对,MV时间的影响,持续镇静延长MV时间,Effect of spontaneous breathing on,Ventilation-perfusion distribution in ARDS,Keep patient comfortable,But easily aroused,镇 静 目 标,对于需要快速苏醒的患者，,丙泊酚,为美国指南推荐的ICU镇静首选药物,美国危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南,需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选,丙泊酚,镇静,咪唑安定仅建议短期使用，因为持续输入48-72小时以上时，它的苏醒时间和拔管时间无法预测.,中国指南推荐的ICU镇静药物,中国ICU病人镇痛镇静治疗指南,对急性躁动病人可以使用,咪唑安定、安定或丙泊酚,来获得快速的镇静,需要快速苏醒的镇静，可选择,丙泊酚,短期的镇静可选用,咪唑安定或丙泊酚,ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）.中华医学会重症医学2006年全国学术研讨会,5月1115日,江苏南京.,All excuses are too weak,to release the burthen on,our heart,Care givers contribution,Unexpected Extubation,Am J,Respir,Crft,Care Med 1994;157:1131,Previous Literatures Review(2001 2006),Percentage of patients,with anxiety,in their ICU stay,54%73%,Conducted by Chinese Society of CCM Nationwide Survey(32 ICUs)Data collected from June 15-July 15,234 ICU survivor were interviewed,Current data in Chinese ICU,Most of them felt discomfort,45,%,10%,15%,30%,Serious discomfort,Comfort&Amnesia,Middle discomfort,Slight discomfort,Emotion-Fear,No Fear,33,%,17%,24%,26%,Slightly,Serious,Meddle,Emotion Anxiety,55.5%,8.1%,14.3%,22.1%,No Anxiety,Slightly,Serious,Meddle,Physical Abnormalities,Sleeping,Whats happened in Germany,Sangeeta M.et at.Crit care Med 2006,ICU 实施镇静镇痛情况调查 (N=234),47,%,10%,12%,31%,无镇静,有镇静计划,间断镇静,持续镇静,CSCCM unpublished,Whats happened in Chian,Adequate Sedation,目标血浆水平,苏醒的血浆浓度,持续输注时间,10天输注,10小时输注,1小时输注,输注停止后时间（分钟）,丙泊酚血浆浓度（,g/mL）,停止输注,5.1,6.9,停止输注后血药浓度迅速下降,成人加强监护期镇静：剂量依据所需镇静深度调节，通常输注速度为0.34 mg/kg/h,给药方式：可用,5%,葡萄糖溶液溶解，稀释浓度不应超过,1:5,。稀释液需无菌制备，在给药前配置，稀释液需在,6,小时内使用,使用前，请参阅详细处方资料,ICU镇静的用法及用量,本品不推荐作为小儿镇静药物使用，因其安全性和有效性尚未被证明,应用注意事项,使用前，请参阅详细处方资料,得普利麻只能由接受过训练的麻醉医师或加强监护室医师给药，应备有维持呼吸道通畅的人工通气和供氧设备,对于心脏、呼吸道、肾或肝脏损害者，循环血容量不足及衰弱的病人，使用得普利麻应十分谨慎,有脂肪超载特殊危险的病人，给予得普利麻时，建议监测血脂水平,得普利麻和含有得普利麻的任何注射器，都应一次性使用，在输注结束时或达,12,小时的时候，得普利麻的贮器和输液线必须丢弃或替换,使用前应该振摇，使用后剩余的丙泊酚注射液不管多少，均应该丢弃,十 ICU镇痛剂的应用方法,疼痛传导路径,感觉 脊髓 骨骼肌,下丘脑,感觉皮层,运动皮层,十 ICU镇痛剂的应用方法,疼痛产生的机理,感觉神经元兴奋、释放介质,接受神经元接受痛觉,脑啡肽神经元调节痛觉,十 ICU镇痛的应用方法,客观评估指标,痛阈测定,生理生化指标,十 ICU镇痛的应用方法,生理生化指标,潮气量,由于疼痛刺激,呼吸浅快,因此潮气量降低,心率和血压,各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快,血压升高并可伴有出汗或心率不齐,心电图,由于交感神经活动增强,R-R,间期缩短,ST-T,变化或明显的心率不齐,十 ICU镇痛的应用方法,主观评估指标 (Visual Analogue Scale),十 ICU镇痛的应用方法,十 ICU镇痛的应用方法,镇痛剂分类,阿片类,人工合成药,延胡索乙素和颅通定,常用镇痛剂的药理作用,十 ICU镇痛的应用方法,阿片类药物,镇痛效果确实,呼吸抑制,恶心、呕吐,尿潴留,便秘,吗啡镇痛作用部位（脑内）,第三脑室尾端,第四脑室头端,丘脑,尾核,壳核,苍白球,十 ICU镇痛的应用方法,阿片类药物镇痛机制,与不同脑区(脑室导管周围灰质、丘脑、脊髓背角胶质区等)的阿片受体(吗啡受体)结合,摸拟内阿片肽(-内啡肽、强啡肽)的作用。,十 ICU镇痛的应用方法,阿片类药物副作用,十 ICU镇痛的应用方法,平滑肌,胃肠道蠕动减少,胆道括约肌痉挛性收缩,诱发胆绞痛,抑制消化分泌,支气管收缩,可诱发哮喘发作,膀胱括约肌张力提高,导致尿潴留,阿片类药物副作用,十 ICU镇痛的应用方法,心血管系统,降低血压：扩张外周容量血管及阻力血管,其机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关。,增加颅内压:由于抑制呼吸引起CO2潴留继发性引起脑血管扩张、脑脊液压力高,阿片类药物副作用,十 ICU镇痛的应用方法,呼吸系统,抑制咳嗽中枢 抑制咳嗽反射,降低呼吸中枢对CO2的敏感性 抑制呼吸,治疗量 呼吸频率减慢中毒量 呼吸衰竭死亡,新生儿、婴儿易中毒死亡,肺气肿、肺心病禁用,阿片类药物副作用,十 ICU镇痛的应用方法,其它,催吐:,初次使用时可出现恶心、呕 吐、反复使用可减轻。,缩瞳:,针尖样瞳孔为中毒特征。,常用镇痛剂,吗啡,哌替定,芬太尼,舒芬太尼,十 ICU镇痛剂的应用方法,常用镇痛剂的药理作用,十 ICU镇痛剂的应用方法,药名 等效剂量 峰值时间 持续时间,(mg)(min)(h),吗啡 10 2030 34,哌替定 80 57 23,芬太尼 0.1 35 0.51,舒芬太尼 0.01 35 0.51,十 ICU镇痛的应用方法,药物剂量,吗啡,:首剂 35mg，维持 0.1mg/min。,其他药物,可根据吗啡剂量换算。,PCA镇痛法(,Personal Control Analgesia,),可以通过静脉注射泵,来精确控制患者镇痛,药的输入剂量。,十 ICU镇痛剂的应用方法,十 ICU镇痛剂的应用方法,PCA镇痛法(Personal Control Analgesia),欧洲16国应用镇静、镇痛药情况,十 ICU镇痛剂的应用方法,适应症,气管插管,创伤、大手术后肌振颤,血管吻合修补术,气管吻合术,高颅压躁动患者,在ICU中肌松剂不是必需的,十一 ICU肌松剂的应用方法,十一 ICU肌松剂的应用方法,副作用,心理效应频死感,抑制咳嗽反射,长期或持续应用,肌力恢复延迟,肌无力、软瘫,肌萎缩,运动的传导,十一 ICU肌松剂的应用方法,常用肌松剂,十一 ICU肌松剂的应用方法,琥珀酰胆碱,去极化肌松剂,作用迅速（3060秒）,作用时间短（510min）,可导致心动过缓甚至窦性停搏,血钾升高、心律失常,剂量 12mg/Kg iv,常用肌松剂,十一 ICU肌松剂的应用方法,药名 剂量 起效时间 持续时间 特点,(mg/Kg)(min)(min),潘库溴铵 0.1 35 4060,心率加快、血压上升,（Pancuronium）,阿曲库铵 0.5 1.52 2060 轻度血压下降,(Atracurium),维库溴铵 0.1 23 2530,无心血管副作用,(Vecuronium),罗库溴铵 0.6 2 20 作用时间短,(Rocuronium),镇静水平,呼吸频率和深度（潮气量）,心率、血压,胃肠道蠕动状况、胃液性质等,十二 镇静、镇痛中的监护,镇静、镇痛是,ICU,必备的治疗手段,选择个体化给药,时时监护,十三 小 结,谢谢大家,