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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一节,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,一组以慢性气道阻塞、呼气阻力增加、肺功能不全为共同特征的疾病总称。包括：,慢性支气管炎，支气管扩张，支气管哮喘，肺气肿等,慢性支气管炎,(chronic bronchitis),支气管壁慢性非特异性炎症,临床：反复发作咳嗽、咳痰伴喘息，,每年持续,3,月，连续两年,一、病因,大气污染；吸烟；过敏,细菌,（肺炎球菌、流感嗜血杆菌、奈瑟球菌）,病毒（鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒）,2.,支气管壁腺体病变,3.,支气管壁其它病变 平滑肌、软骨；淋、单、浆,三、临床病理联系,反复咳嗽、咳痰,喘息,四、并发症,慢性阻塞性肺气肿,支气管扩张,小叶性肺炎,肺气肿（emphysema）,末梢呼吸道含气量过多、持久性扩张,常是慢支炎及一些肺疾病的并发症。,一、发病机理,1）细支气管阻塞性通气障碍,炎症分泌物、管结构破坏、纤维增生,腔狭窄,2）肺泡壁弹性降低,炎症炎症细胞弹性纤维蛋白酶增加弹力纤维破坏,3）遗传性,1,AT活性降低或缺乏,二、类型与病变,（一）类型,1.肺泡性肺气肿,腺泡中央型：呼吸细支气管,腺泡周围型：肺泡管、肺泡囊,全腺泡型：肺腺泡的各个部分,2.间质性肺气肿,气体进入肺间质,3.其他,代偿性肺气肿、肺大泡、老年性肺气肿,（二）病理变化,镜下：,1.肺泡扩张，间隔变窄,2.肺泡壁毛细血管受压、减少,3.肺小动脉内膜纤维性增厚,正常肺泡,巨体：,膨大，边缘钝圆，灰白色，弹性差,五、临床病理联系,症状：呼气困难,体征：桶状胸，叩诊过清音,X线：肺透光度增强,六、并发症,肺源性心脏病,气胸,支气管肺炎,支气管扩张症（自学）,支气管永久性扩张，呈囊状、竹筒状,临床：咳嗽、脓性痰、反复咯血,慢性肺源性心脏病,chronic cor pulmonale,慢性肺部疾病、胸廓畸形或肺血管病变引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，右心室肥大、扩张的心脏病。,一、病因及发病机理,1.支气管、肺部疾病,慢支炎、肺气肿、支扩、肺结核等,机理：,（1）毛细血管受压、减少,（2）肺小动脉管壁增生或缺氧肺小动脉痉挛,（3）长期缺氧，红细胞生成过多，黏滞增加,导致：肺动脉高压,2.胸廓运动受限,3.肺血管疾病,二、病理变化,1.肺部病变,2.心脏病变,右心室肥大、重量增加,右心室扩张,三、临床病理联系,1.肺部疾病症状,2.右心衰竭症状,（心悸，颈静脉怒张，下肢浮肿，肝肿大，腹水等）,3.严重时肺性脑病,（头痛、烦躁、抽搐、嗜睡、昏迷）,肺 炎,(pneumonia),肺组织急性渗出性炎症,按范围分：大叶性、小叶性和间质性,按病因分：细菌性、病毒性、支原体性和真菌性,按性质分：浆液性、纤维性、化脓性、出血性,细 菌 性 肺炎,一、大叶性肺炎(Lobar Pneumonia),肺炎链球菌引起,起始于肺泡，迅速扩展至整个大叶,纤维素性炎,青壮年,一）病因,90%肺炎链球菌，少数肺炎杆菌、金色葡萄球菌、溶血性链球菌等。,常有诱因：受凉、疲劳、感冒、醉酒、麻醉、胸部外伤等。,机理：肺组织变态反应，迅速波及大叶,二）病理变化及临床病理联系,充血期,1-2天，肺泡壁毛细血管损伤，通透性增加,LM：肺泡壁毛细血管扩张、充血,肺泡腔 大量浆液,巨体：肺叶肿胀，重量增加，淡红色泡沫状液体流出,临床：毒血症、粉红泡沫痰、湿性啰音,红色肝样期,发病后3-4天，毛细血管通透性更明显,LM：毛细血管扩张充血更明显,肺泡腔大量纤维素和红细胞，,一定量中性白细胞和巨噬细胞,。,巨体：暗红色，质实，外观似肝脏，故称红色肝样期。胸膜表面有纤维素渗出。,临床：,毒血症,痰液呈铁锈色,胸痛,胸透：大片致密阴影,灰色肝样期,5-6天，抗损伤功能占优势：大量中性白细胞渗出、抗体产生，病菌大多被吞噬、消灭。,LM：毛细血管充血，或贫血,大量纤维素、大量中性白细胞,巨体：灰白色，质实如肝，切面细颗粒状，故称灰色肝样期。,临床：,缺氧状况有所改善,症状开始减轻,粘液脓痰,溶解消散期,7-9天，细菌几乎完全消灭。毛细血管损伤终止，渗出停止。,LM：毛细血管恢复正常结构,少量变性坏死中性白细胞、纤维,素、浆液，巨噬细胞增多,巨体：肺叶恢复正常颜色，质地变软，恢复弹性，切面少量浑浊液体溢出。,临床：,体温下降,胸透阴影逐渐减低，消失。,三）结局及并发症,败血症/脓毒败血症,中毒性休克,肺脓肿及脓胸,肺肉质变(Pulmonary carnification),二、,小叶性肺炎,(Lobular Pneumonia),肺小叶为单位，急性化脓性炎,病菌通过细支气管开始，而后扩展至所属肺小叶，病灶中心常有细支气管，故又称支气管肺炎,小儿、年老体弱者,一）病因,最常见肺炎球菌，但常混合多种细菌感染,诱因：,1）呼吸道传染病,流感、麻疹、百日咳、白喉,2）术后、慢性心衰、长期卧床病人,3）昏迷病人,故：小叶性肺炎常是一些疾病的并发症,二）病理变化,部位：,散布于两肺各叶，背侧和下叶多见,特征：,细支气管为中心，周围肺组织化脓,LM：,细支气管化脓性炎症,肺组织化脓性炎症,巨体：,病变大小不一，多为1厘米（相当于一个小叶），灰黄，质地实,三）并发症,呼吸衰竭,心力衰竭,肺脓肿或脓胸,支气管扩张,四）临床病理联系,咳嗽、咳痰，粘液脓性痰,湿罗音,X线：不规则小片状或斑点状模糊影,病毒性肺炎,(Viral Pneumonia),病因：常见流感病毒。另呼吸道合胞病毒、腺病毒、麻疹病毒等,传播：呼吸道传染,年龄：儿童（流感病毒除外）,肉眼：常不明显,LM,：间质性肺炎,肺泡壁充血、水肿，淋、单浸润,麻疹病毒时，巨噬细胞增多，形成多核细,胞（有“巨细胞肺炎”之称）,肺泡上皮胞浆内或核内可见病毒包含体,严重时：,A.,肺泡腔内渗出物,B.,肺泡腔内透明膜形成,临床：,病毒血症：发热、全身酸痛、倦怠,咳嗽，无痰,明显缺氧、发绀,附：,1 重症急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）/急性传染性非典型性肺炎,冠状病毒/重症间质性肺炎+肺透明膜形成,2 禽流感,禽流感病毒/单纯型(上呼吸道卡他性炎)/肺炎型(纤维素.中性白细胞.透明膜),三、,支原体性肺炎（自学,),病因：肺炎支原体,年龄：儿童、青少年,途径：经呼吸道,病变：同轻型病毒性肺炎,临床：发热、头痛,顽固咳嗽,预后好，自然病程,2,周,呼吸系统肿瘤,(tumors of respiratory system),一、鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）,鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤，我国十大肿瘤之一。,广东（广东瘤，Canton tumor)、广西、福建、四川、湖南、台湾及香港等,年龄：40-50岁之间。男性/女性 2-3倍,（一）病因,遗传易感性,环境因素,多环芳烃类、亚硝胺类（广东咸鱼）,EB病毒感染,(二)病理变化,部位：,顶部；外侧壁、咽隐窝,肉眼：,结节型、菜花型、粘膜下浸润型、溃疡型,来源:鼻咽上皮,组织学类型：,角化性鳞状细胞癌 1%,非角化性鳞状细胞癌 99%,分化型,未分化型,(泡状核细胞癌：巢状，分界不,清；核大，空泡状，清晰核仁；淋巴细胞),(三)扩散与转移,直接蔓延：,上：颅底骨，颅内；外侧：咽鼓管,前：鼻腔 后：颈椎,淋巴道转移：,咽后淋巴结，而后颈深上淋巴结,血道转移：,骨、肺、肝,二、肺癌,(carcinoma of lung),我国常见,死亡率最高：,云南个旧、广州荔湾、重庆渝中,40岁以上,男性/女性,(一)病因,吸烟,吸烟指数（每天吸烟支数吸烟年数）400者为高危人群，比不吸烟者高25倍,大气污染,职业因素,石棉、镍、铀、锡,（二）病变,肉眼：,中央型,6070，位于肺门。由段以上支气管发生,附:早期中央型肺癌,癌组织局限于支气管内，或者未穿破支气管外膜,周围型,3040，结节状或球形，近肺膜，直径28cm。,附：早期周围型肺癌,肿块小于2厘米，无淋巴结转移,弥漫型：,25，弥漫分布肺炎样或呈无数小结节密布,组织学,鳞形细胞癌,来源：鳞化,特点：,（1）最常见,（2）老年男性，吸烟史,（3）中央型，生长慢，转移迟,（4）低分化鳞癌最多见,腺癌：,来源：腺体,特点：,（1）居第二位,（2）女性多见。被动吸烟者,（3）预后差，5年生存率仅为5%,（4）周围型多见,附：腺癌的特殊类型细支气管肺泡癌,来源：细支气管上皮Clara 细胞、型肺泡上皮,特点：,癌细胞沿着细支气管、肺泡生长，如腺样结构,肉眼呈弥漫或多结节,(3)小细胞癌,(small cell lung carcinoma,SCLC),来源：Kulchitsky细胞,特点：,（1）第三位,（2）好发于中年男性,（3）生长快，转移早，恶性程度最高，,5年生存率仅为0%-2%。,（4）细胞小，部分呈燕麦状,(4)大细胞癌,(large cell lung carcinoma,LCLC),特点：,（1）较少,（2）细胞缺少分化，细胞大，核分裂像多,（3）生长快，预后差，易血道转移，5年生存率为6%,（三）扩散途径,1直接蔓延,中央型：侵及纵隔,周围型：侵犯胸膜。,2转移,肺癌发生转移较快、较多见。,淋巴道：支气管、肺门淋巴结,血道：脑、肾上腺、骨,硅肺,(silicosis),长期吸入含游离二氧化硅(SiO,2,)粉尘 肺内矽结节形成 弥漫性肺间质纤维化 尘肺,危害很严重的一种职业病，发展缓慢，但脱离硅尘作业后，病变仍然继续发展,一、游离二氧化硅分布,矿石中含70%二氧化硅。而石英中97%-99%。,长期从事开矿，采石作业，坑道作业，石英粉厂，玻璃厂、耐火材料厂，陶瓷厂作业的工人易患本病。,二、病因和发病机制,1.病因：,5m常被清除,5m颗粒,肺泡,间隔,巨噬细胞,淋巴结病变,肺组织病变,2.机理,化学毒性（生物膜损伤）学说：,吞噬溶酶体破裂,巨噬细胞,水解酶释放,巨噬细胞自溶,二氧化硅,纤维细胞增生,纤维化,三、病理变化,肺和肺门淋巴结硅结节+弥漫性肺间质纤维化,（一）硅结节,肉眼：境界清楚，25mm，圆形或椭圆形，灰白色、质硬，触之有砂样感。,镜下：,（,1,）细胞性结节,（,2,）纤维性结节,（,3,）玻璃样变结节,（二）弥漫性肺间质纤维化，胸膜增厚,四、,并发症,肺结核,肺源性心脏病,肺气肿,肺部感染,结核病,（tuberculosis）,概述：,是由结核杆菌引起的炎症性病变。以肺结核最常见，但可见于全身各器官。,常见：,自1882年Koch发现结核以来，因结核病死亡已有2亿例。,世界结核病死亡1990年25O万；2OOO年350万。,发病1990年750万例；2OOO年的1020万例。,全球已有32的人，即约20亿人受到结核菌感染，每年结核感染率约为1，即每年有约6500万人受到结核菌感染,结核病的基本病理变化,1渗出病变,特点：浆液性或浆液纤维素性炎。,2.增生病变,特点：结核结节（tubercle）形成，具有诊断价值,（1）,上皮样细胞（epithelioid cell）,（2）郎罕（Langhans）巨细胞,（3）典型者结节中央有干酪样坏死,3坏死病变,特点：干酪样坏死（caseous necrosis）,肉眼：淡黄色、均匀细腻，状似奶酪。,镜下：为红染无结构的颗粒状物。,对结核病病理诊断具有一定的意义。,结核病基本病变与机体免疫状况的关系,病变,机体状态,结核杆菌,病理特征,免疫力,变态反应,菌 量,毒 力,渗出为主,低,较强,多,强,浆液/,浆液纤维素,增生为主,较强,较弱,少,较低,结核结节,坏死为主,低,强,多,强,干酪样坏死,结核病基本病理变化的转化规律,1转向愈合,（1）吸收消散,临床上称为吸收好转期。,（2）纤维化（完全痊愈）、纤维包裹并钙化（临床痊愈）,2转向恶化,（1）浸润进展：病灶周围出现渗出性病变，范围不断扩大，并继发干酪样坏死。,临床上称为浸润进展期。,（2）溶解播散,A.干酪样坏死物液化体内的自然管道结核杆菌播散到其他部位。,临床称为溶解播散期,B.结核杆菌血道、淋巴道播散至全身各处。,肺结核病,(Pulmonary tuberculosis),分为：,原发性肺结核病,继发性肺结核病,一、原发性肺结核病,(Primary Pulmonary tuberculosis),是指第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病。多发生于儿童,（一）病变特点,原发综合征（primary complex）/Ghon综合征形成,（1）原发病灶,部位：上叶下部或下叶上部近胸膜处,大小：直径1-1.5cm实变灶,性质：病灶中央有干酪样坏死,（2）结核性淋巴管炎,（3）肺门淋巴结结核,（二）临床,临床上症状和体征多不明显。,X线呈哑铃状阴影。,（三）结局,1 98%病例不再发展，病灶纤维化和钙化,2 播散,1）支气管：少见,2）淋巴道：肺门淋巴结气管旁纵隔锁骨淋巴结,3）血道：,a.急性全身粟粒性结核病,（acute systemic miliary tuberculosis）,大量结核杆菌肺静脉分支左心大循环播散到全身各器官,病变：肉眼观，各器官内均匀密布大小一致小结节。镜检主要为增生性病变,临床：病情凶险，少数病例死亡。,b.急性肺粟粒性结核病,干酪样坏死邻近大静脉右心肺动脉两肺,肉眼观，肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小结节。,c.肺外结核病,少量结核杆菌血源播散形成潜伏病灶 恶化为肺外结核病。,继发性肺结核,(Secondary pulmonary tuberculosis),是指再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成人。,1局灶型肺结核,（focal pulmonary tuberculosis）,是继发性肺结核病的早期病变。,特点：,（1）病灶于肺尖下2-4cm处（肺尖结核），,0.5-1cm直径大小。,（2）以增生为主，中央为干酪样坏死。,（3）无自觉症状。属非活动性结核病。,2浸润型肺结核（infiltrative pulmonary tuberculosis）,最常见的活动性、继发性肺结核。,特点：（1）锁骨下边缘模糊的病灶（锁骨下浸润）,（2）以渗出为主，中央有干酪样坏死,（3）有低热、疲乏、盗汗、咳嗽和咯血,结局：（1）转向愈合,（2）恶化,干酪样坏死液化空洞（急,慢空洞）,广泛干酪样坏死（干酪样肺炎）,3慢性纤维空洞性肺结核（chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis）,病变特点：,厚壁空洞，分三层：内层为干酪样坏死；结核性肉芽组织；纤维结缔组织；,肺组织很多新旧不一病灶。,肺组织广泛纤维化、胸膜增厚并与胸壁粘连。,临床特点：,（1）结核病的传染源，开放性肺结核。,（2）可引起大咯血,（3）可引起肺源性心脏病。,4干酪性肺炎,（caseous pneumonia）,特点：,广泛的干酪样坏死。可小叶性和大叶,性干酪性肺炎。,此型结核病病情危重（奔马痨）。,5结核球,病变特点：,直径2-5cm，有纤维包裹的孤立的境界分明的干酪样坏死灶。多为单个，常位于肺上叶。又称结核瘤（tuberculoma）,临床特点：,（1）抗痨药不易发挥作用，有恶化进展可能,（2）X片上有时需与肺癌鉴别,6结核性胸膜炎,可以是浆液纤维素性炎（湿性结核性胸膜炎），呈草绿色胸水。,也可以是增殖性结核病变（干性结核性胸膜炎）。,附：原发性和继发性肺结核病比较,原发性肺结核病,继发性肺结核病,结核菌感染,初次,再次,发病人群,儿童,成人,病理特征,原发综合征,病变多样,起始病灶,肺中部,肺尖,播散途径,淋巴道、血道,支气管,病程,短、多自愈,长、波动、需治疗,肺外结核病,（一）肠结核病,部位：回盲部,来源：,（1）饮用带有结核杆菌的牛奶,（2）咽下含结核杆菌的痰液（多见）,病变：,（1）溃疡型 干酪样坏死，破溃后形成溃疡。呈环形，其长轴与肠腔长轴垂直。,（2）增生型 少见。结核性肉芽组织形成,（二）泌尿生殖系统结核病,肾输尿管膀胱前列腺输精管附睾等处,病变：肾结核空洞形成，输尿管、膀胱壁,结核性肉芽组织形成，输尿管狭窄、,膀胱挛缩,（三）骨与关节结核病,部位：脊柱（胸10-腰2）、指骨、长骨；,大关节（髋、膝、踝等）,病变：骨干酪样坏死软组织冷脓肿,关节内浆液纤维素渗出关节鼠,