临床检验与职业病诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床检验与职业病诊断,新疆职业病防治院,新疆职业病医院,刘雪峰,邮箱：,lxf.xj,职业病,定义：,是指企业、事业单位和个体经济组织（以下统称用人单位）的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。,职业病诊断要求,申请职业病诊断时应当提供：,（一）职业史、既往史；,（二）职业健康监护档案复印件；,（三）职业健康检查结果；,（四）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；,（五）诊断机构要求提供的其他必需的有关材料。,职业中毒,发生在接触生产性毒物的工人中。最常见的有铅、汞、锰、苯、有机磷农药、一氧化碳、三硝基甲苯、砷、磷等中毒。中毒者一般常有头痛、头晕、乏力、睡眠障碍、食欲减退等神经衰弱症状。,职业中毒,短时间接触高浓度毒物引起的急性中毒,症状出现迅速,严重者意识丧失,甚至死亡。长期接触低浓度毒物者,可出现慢性中毒，症状发生比较缓慢而轻微，常与一般不适相混淆，易被忽视。往往随着时间的推移、病情加重时才被发现。因毒物作用特点不同，出现的症状、体征、发病规律、化验检查的改变均不同。,职业中毒引起的靶器官系统损害,一、职业中毒引起的神经系统疾病,中枢神经系统疾病,周围神经系统疾病,二、职业中毒引起的呼吸系统疾病,三、职业中毒引起的心血管系统疾病,四、职业中毒引起的消化系统疾病,五、职业中毒引起的造血系统疾病,六、职业中毒引起的肾病,（三）实验室检查,常规检查：血液分析；尿液分析；生化,特殊检查：血气分析；碳氧血红蛋白测定（脑组织缺氧）；,脑脊液检查 脑脊液常规化验多为正常，或有轻度蛋白增高，但铅、汞引起的急性中毒性脑病者，脑脊液铅、汞毒物含量可增高。有脑疝形成迹象的患者禁忌,腰穿。,二、职业中毒引起的呼吸系统疾病,是指在职业活动中接触较大量的化学物质所导致的以呼吸系统结构损伤及急性功能性障碍为主的全身性疾病,急性中毒性呼吸系统疾病的致病化学物：,（一）直接损害呼吸系统的毒物：,1.,刺激性气体：,酸类 酯类,氮的氧化物 醛类,氯及其化合物 氟代烃类,硫的化合物 军用毒气,氨；,直接损害呼吸系统的毒物,2.,金属及其化合物,3.,混合烃类,4.,农药,5.,其他,（二）间接损害引起的急性呼吸窘迫综合征的化合物,急性化合物中毒所致的严重中毒性脑病、肝病、肾病等，在病程中可诱发,ARDS,，为急性中毒所致多脏器功能衰竭的常见表现之一。间接损害所致,ARDS,，多见于急性一氧化碳中毒、急性五氯酚钠中毒等,（三）实验室检查,常规检查：血液分析 尿液分析 生化,特殊检查：血气分析 碳氧血红蛋白,三、职业中毒性心血管系统疾病,临床上所见到的中毒性心血管系统损害，大多为化学中毒伴发或继发的中毒表现。心脏是人体维持生命特征的最重要器官之一，绝大多数化学物中毒在危重期都会影响或损害心血管系统，产生中毒性心肌损害、心律失常和休克甚至心脏骤停等。,（一）化学病因,引起心血管系统损害的化学物主要有以下五类：,窒息性和刺激性气体,农药,金属及其化合物,有机化合物,其他,（二）实验室检查,1.,常规检查：血液分析 尿液分析 生化,2.,特殊检查：,（,1,）血清酶学检查；,a.,肌酸激酶,（,CK,）,，,CK,主要存 在于心肌，骨骼肌与脑组织中。,CK,正常参考值：健康成年男：,38-174U/L,，女,26-140U/L,b.CK,同功酶，,CK,有三种分子形式的同功酶，,CK-MB,为心肌所特有，诊断急性心肌梗死有高度敏感性和及特异性，在心肌梗死时该酶阳性检出率可达,95%,以上，,CK-MB,正常参考值,400,）,仅见于急性病毒,性肝炎,中毒性肝病等。其次为,AST,。此外血清,乳酸脱氢酶（,LDH,）在急性病例时可升高,。,AST/ALT,血清,AST/ALT,比值在肝病的应用,已,有很多报道。正常人比值大于,1,平均为,1.5,。急性,肝炎早期或轻型肝炎,ALT,大部分释放,但,AST,仅,细胞浆内部分释放,比值下降至,0.56,恢复期比值逐,渐上升,;,阻塞性黄疸时比值常小于,1,肝硬化时上升,到,1.44;,慢性肝炎时常高于正常,。,PA,（血清前白蛋白）,PA,是由肝细胞合成的一,种快速转运蛋白,在血中的半减期只有,1.9,天。文,献报道,各种原因引起的肝功能损害,PA,均有不同,程度的下降,且下降程度与病情有关,可作为肝损,害敏感、特异的指标。在急性病例阳性率较高,;,此外,肝癌、肝硬化、慢性活动性肝炎、阻塞性,黄疸及营养不良者,.,都可明显降低,。,胆汁酸 正常人空腹血清中胆汁的浓度较恒定。,当肝功能受损时,胆汁酸代谢异常,可导致血清中,胆汁酸浓度发生改变。血清中总胆汁酸及各种,胆汁酸是一项灵敏的肝功能试验,.,常用放射免疫,诊断法测定甘胆酸（,CG,）的浓度,作为判断肝损,害的敏感指标。,临床研究表明，,90%,以上急性中毒性肝病病例,对,ALT,、,AST,、,PA,、,CG,等,4,个项目中至少有一,项出现异常反应,。,五、职业中毒引起的肾病,病因,生产环境不良、防护措施不力、突发性生产事故或违章操作是引起职业中毒性肾病的主要原因。具有肾脏毒性作用的生产性化学物质约二三百种,有的具有直接肾脏毒性,有的则通过溶血、横纹肌溶解、免疫反应、肾小管内形成结晶等途径，间接造成肾脏损伤。其主要病因为重金属、有机溶剂、农药、合成染料、酚类、醇类、醚类、酮类、醛类、有机酸类、硫醇、酰胺、腈化物、氮杂环等,;,生活中则更常见由药物、生物毒素等引起,.,诊断与分级,根据职业病急性中毒性,肾,病诊断标准（GBZ 79-2002），病情的严重度可分为轻度、中度和重度三级。,1.轻度中毒性肾病；,2.中度中毒性肾病,3.重度中毒性肾病,轻度中毒性肾病,具备下列任何两项表现者：,蛋白尿持续阳性；,酱油色尿，化验显示潜血试验阳性；,血尿，化验显示尿中有多量红细胞；,尿中查见大量管型，或白细胞，或多量肾小管上皮细胞；,肾小球滤过率（,GFR,）持续,80ml/min,中度中毒性肾病,具备下列任何两项表现者：,尿量持续,400ml/24h;,尿比重持续,1.012,或尿渗透压持续,40mmol/L,或滤过钠排泄率（,FENa,）持续,2%,；,肾小球滤过率（,GFR,）持续,7.0mmol/L(20mg/dl),或每日增高幅度,3.5mmo/L(10mg/dl);,血肌酐（,Pcr,）,177mol/L(20mg/dl),或每日增高幅度,89mol/L(20mg/dl),。,重度中毒性肾病,具备下列任何两项表现者：,尿量持续,200ml/24h;,肾小球滤过率（,GFR,）持续,21mmol/L(60mg/dl),或每日增高幅度,7.0mmo/L(20mg/dl);,血肌酐（,cr,）,430mol/L(5mg/dl),或每日增高幅度,177mol/L(2mg/dl);,血钾（,K,）持续,6.0mmol/L(6.0mEq/L);,出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、头痛、嗜睡、精神恍惚、抽搐、昏迷等，甚至有允血性心力衰竭、急性肺水肿、代谢性酸中毒、高钾血症、败血症等合并症。,（三）实验室检查,常规项目：血液分析 尿液分析（特别重要，要镜检）生化（电解质，肾功）,特殊检查：,24,小时尿钠，并注意观察尿量。,六、职业中毒引起的造血系统疾病,是指在生产活动中接触化学物引起的造血抑制、血细胞损害、血红蛋白变性、出凝血机制障碍和恶变造成的血液病。,1.再生障碍性贫血 8.血管性紫癜,2.巨幼细胞性贫血 9.血小板减少症,3.铁粒幼细胞性贫血 10.血小板功能异常,4.溶血性贫血 11.低凝血酶原血症,5.高铁血红蛋白血症 12.骨髓异常增生综合症,6.硫化血红蛋白血症 13.白血病,7.白细胞减少症和粒细胞缺乏症,（一）化学病因,常见的化合物有苯、三硝基甲苯,(TNT),、二硝基酚、砷化合物、四氯化碳、有机氯、铅中毒和酒精（乙醇）中毒、金制剂、汞化合物、石油产物、二二三、有机磷杀虫剂及军事毒剂,（二）实验室检查,常规检查：血液分析 尿液分析 生化,特殊检查：骨髓涂片检查、网织红细胞计数、凝血检测、血小板抗体检测,再生障碍性贫血,实验室检查：,周围血象呈全血细胞减少，贫血呈正细胞、正色素，也可见轻度大红细胞型。网织红细胞1%。急性再障网织红细胞、中性粒细胞及血小板显著减少。,骨髓象有核细胞减少，粒系和红系后期比例增高，淋巴细胞比例增多、巨核细胞少见或缺如。浆细胞、网状细胞及组织嗜碱粒细胞易见。骨髓活组织检查可见造血组织减少，大多被脂肪组织取代。,巨幼细胞性贫血,临床表现：,起病缓慢，主要有贫血、舌炎、厌食、消化不良、腹泻和周围神经病等。,实验室检查：,本病呈大细胞、正色素型贫血。周围血象可见巨大的成熟红细胞、中性粒细胞和血小板。骨髓象红系细胞明显增生。幼红细胞巨大，核染色质疏松和细致，胞浆相对较成熟；粒系和巨核系细胞也有类似的巨大样改变。,铁粒幼细胞性贫血,临床表现为一种难治性贫血。,实验室检查：,周围血象大多为小细胞低色素性贫血，可伴有白细胞和血小板减少。骨髓象呈红系细胞明显增生，也可增生减少。组织化学铁染色涂片中幼红细胞胞浆内有粗大的铁颗粒，在细胞核周围排列成环形，这种细胞称为铁粒幼细胞。血清铁增高，总铁结合力降低等。,溶血性贫血,实验室检查：,实验室检查见红细胞和血红蛋白降低，为正细胞性贫血；网织红细胞增高，成熟红细胞大小不一、畸形、破碎。,骨髓象有核细胞增生活跃，以红系细胞为主，粒红比例倒置；红系细胞增生以中、晚幼红细胞为明显，分裂相易见。血清游离胆红素增高，尿胆原和粪胆原排出量增多。发生血管内溶血时，可见血清游离血红蛋白增多，结合珠蛋白降低，尿中出现血红蛋白和含铁血黄素,。,高铁血红蛋白（MetHb)血症,实验室检查：,血MetHb增高，在分光光谱630nm,处可见吸收带,，加氰消失。红细胞内可见Heinz小体。,硫化血红蛋白血症,实验室检查：,在,分光谱为620nm,产生吸收带,，,吸收带加氰不消失。,白细胞减少症和粒细胞缺乏症,实验室检验：,周围血象白细胞减少或中性粒细胞减少，红细胞和血小板大致正常。骨髓象大致正常或粒细胞减少。粒细胞缺乏症周围血象中性粒细胞减少2109/L,甚至30%；,慢性粒细胞性白血病以中幼和晚幼粒细胞比例增多,，原始细胞50%，原始幼淋巴细胞5%10%。,谢谢大家,