乳房疾病p幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,学习目标,掌握急性乳房炎的病因/身心状况/处理及预防。,掌握乳腺癌的身心状况/护理诊断/护理措施。,熟悉：,急性乳房炎的处理原则；,乳癌的处理原则。,乳房自我检查的方法和内容。,解剖生理概要,腺叶：15,20个腺叶，腺叶再分成腺小叶,输乳管,腺小叶，由小乳管和腺泡组成,小乳管输乳管乳头,乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位,乳房悬韧带（Cooper韧带）,牵引在皮肤、乳腺、胸肌筋膜之间，对乳房起支持作用。,乳癌浸润时，乳房悬韧带牵拉皮肤形成“桔皮样”改变。,乳房淋巴输出途径,大部分经胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结锁骨下淋巴结；,乳房上部淋巴锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结；,乳房内侧淋巴胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结；,一侧乳房淋巴液可流向对侧；,乳房深部淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管肝脏。,乳房检查视诊,一般视诊,不对称则常是有病变所在。,局限性皮肤隆起乳房肿块的部位。,局限性皮肤凹陷（酒窝征）深部癌肿或脂肪坏死及Cooper氏韧带所致。,单侧乳房表面静脉曲张晚期乳癌或乳房肉瘤。,乳房检查视诊,乳头,乳头偏位：牵向侧有癌灶。,乳头凹陷：乳头深部有癌肿。,乳头,湿疹,：癌细胞侵及乳头皮肤。,乳房皮肤,乳房皮肤红肿乳房炎症。,乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿炎性乳癌。,乳房皮肤“桔皮样”外观癌细胞侵及乳房表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。,桔皮样改变,乳房检查扪诊,了解乳房有无肿胀及性质。,乳房检查的顺序：外上外下内下内上 中央（乳头、乳晕）区。,肿块：记录大小、外形是否规则、硬度？边界清楚？表面光滑？周围组织粘连情况。,腋窝淋巴结（四组）：中央组胸肌组肩胛下组锁骨上、下组。记录位置、数字、大小、硬度及移动度。,乳房检查特殊检查,乳头溢液,血性溢液乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。,棕褐色溢液乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/因上皮增生有乳头状体形成的乳房 囊性增生病。,黄色或黄绿色溢液乳房囊性增生病，少见于乳癌。,乳汁样溢液停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。,浆液样溢液正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。,914溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。,第二节 乳房检查,乳头溢液,血性无痛性溢液,乳管内乳头状瘤,乳管内癌,棕褐色溢液,乳管内乳头状瘤,乳腺囊性增生病,黄色或黄绿色溢液,乳腺囊性增生病,闭经泌乳,垂体前叶亢进,乳房检查特殊检查,乳房的X线检查,钼靶摄片：,良性病变块影密度均匀，周围有透亮度高 的脂肪圈，钙化影粗大而分散。,恶性病变块影不规则、分叶状、中心密度 高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。,平板静电摄影：有边缘加强效应。,乳管造影：乳管内病变的性质。,B型超声结合彩色多普勒检查：,鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。,热图像：系根据癌细胞代谢快，产热较周围组织高，液晶膜可显示异常热区而诊断。,红外线扫描：,利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。,其他影像学检查,活组织检查,组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法。活切病检：有促进癌转移的可能,。,针吸细胞学检查：8090正确诊断率。结合X线摄片、电脑计算进行立体定位活组织检查：此法定位准，取材多，阳性率高。,其它,同位素32P扫描：乳头溢液涂片细胞学检查：疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查：,一.炎症：,急性乳房炎,二.乳腺囊性增生症：,三.肿瘤：,良性肿瘤：,乳腺纤维瘤；乳管内乳头状瘤,恶性肿瘤,：乳房肉瘤；乳癌,乳腺疾病的分类,急性乳房炎,概述,急性乳房炎是乳房的急性化脓性感染；,绝大部分发生在产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见，发病常在产后,3,4,周。,急性乳房炎,急性乳房炎,病因及发病机制,1.乳汁淤积,乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳；,乳汁过多或婴儿吸乳少；,乳管不通，影响排乳。,2.细菌入侵：细菌淋巴管/乳管侵入,致病菌以金黄色葡萄球菌为主,病理生理,炎症肿块常在数日内软化形成脓肿,表浅的脓肿可触及波动，深部的脓肿需穿刺。,脓肿或自外穿破皮肤；,或破溃入乳管形成乳头溢脓；,或向深部破溃形成乳房后脓肿；,严重急性乳房炎并发败血症。,炎性病灶脓肿（浅部和深部）脓毒症,乳房后脓肿,临床表现,分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。,第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红热；,第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、WBC+DC升高，腋窝淋巴结肿大；,第三阶段：脓肿形成浅部脓肿有波动或深部脓肿穿刺有脓。,严重急性乳房炎可并发败血症。,辅助检查,血常规检查 白细胞计数和中性粒细胞升高,脓肿穿刺 深部脓肿可穿刺确诊。,处理原则,未形成脓肿期的治疗,应用抗生素,：首选青霉素，也可用头孢类或磺胺类。,改善乳汁淤积,，感染严重或脓肿引流后并发乳瘘者停乳。,炎症早期热敷或理疗,，水肿明显者可用25硫酸镁湿热敷。,局部封闭,：可采用含有100万单位青霉素的生理盐水20毫升在炎性肿块周围封闭，必要时可每46小时重复注射一次。,中医药治疗,：以舒肝清热、化滞通乳为主。可用蒲公英、野菊花、芙蓉花叶子等清热解毒类药物。,处理原则,脓肿形成时要及时切开引流,为避免手术损伤乳管而形成乳瘘，切口应按轮辐方向作放射状切开，至乳晕处为止；,深部脓肿或乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之；,乳晕下脓肿，应作沿乳晕边缘的弧形切口；,多个脓肿时，找到脓腔的最低部位，另加切口作对口引流。,后退,处理原则,感染严重或脓肿引流后并发乳瘘可考虑终止乳汁分泌：,（1）炒麦芽，60克，用水煎后分两次服，每日1剂，连服23日；,（2）口服乙烯雌酚，12毫克，每日3次，共23日；,（3）肌肉注射苯甲酸雌二醇，每次2毫克，每日1次，至收乳时止。,护理评估,健康史,身体状况：脓肿是否形成，乳汁是否淤积等。,心理社会情况,护理措施,积乳处理 应用,吸乳器,排出乳汁，保持乳头清洁。,控制感染 热敷、应用抗生素、降温等。,脓肿引流处理 脓肿切开后，常留置引流条，注意观察脓汁量、色泽及气味的变化，纱布浸湿及时更换。,疼痛护理,生活护理,心理护理,后退,纠正乳头内陷,养成良好的哺乳习惯（定时哺乳，乳汁吸空）,哺乳前后清洗乳头,防止乳头损伤,注意婴儿口腔卫生,健康教育,乳腺囊性增生病,乳腺间质的良性增生，也称慢性囊性乳腺病，多发病，常见于中年妇女。,有23的恶变率。,增生发生于：,腺管周围伴有大小不等的囊肿形成,腺管上皮乳头样增生，伴乳管囊性扩 张,小叶实质增生,病因和发病机制,内分泌障碍有关,体内激素代谢障碍（黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多所致）,女性激素受体异常,有较多的流产率，症状与月经周期有关,临床表现,突出表现:乳房胀痛和乳内肿块。,乳房胀痛,:,具有周期性特点，月经周期。,乳房肿块,:,月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧。与周围组织界限不清，呈条索状，有触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可推动，腋窝LN不肿大。,乳头溢液,:,黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。,病程长，发展缓慢,处 理 原 则,无特殊治疗方法，但多数在数月12年间可以自行缓解，多不需治疗,对症治疗,胸罩托起乳房；,中药小金丹、消遥散，5碘化钾减轻疼痛。,激素:雄激素软化结节，仅在症状严重，影响正常工作和生活时才用；月经前一周口服甲基睾丸素。,上述治疗无效、发现局部病变有明显改变时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变时，则行乳房根治性切除术。,乳房纤维腺瘤病人的护理,乳腺小叶内纤维细胞的良性增生,与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的ER的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高。,最常见的乳房良性肿瘤（3/4）,临床表现,1530岁，2025岁最常见。,主要是乳房肿块，与月经周期无关。,多见于乳房外上象限，75单发，少数多发。,质硬、光滑、活动。,有恶变的可能。,处理原则,尽早手术切除，常规作病理检查。,乳腺癌,概述,是女性常见的恶性肿瘤。近年来我国乳癌的发病率增长较快，近5年扩大3倍，已超过宫颈癌，成为女性发病率最高的恶性肿瘤。,占全身各种恶性肿瘤的7%10%，发病率约为23/10万。,多发于4060岁的妇女，其中以更年期和绝经期前后的妇女尤为多见，男性少见。现在有年轻化的趋势。,乳腺癌,概述,全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。,北美、北欧是乳腺癌的高发地区，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。,在中国，发病最高的城市是上海和北京，次之是广州和深圳，生活水平越高发病率越高。,“虽然我国现在乳腺癌的发病人数已经赶英超美，然而2006年10月我们一项调查的结果仍然让人吃惊。”著名乳腺癌治疗专家江泽飞教授毫不讳言，在9025位被访问者中，基本上不做乳房检查的女性占到了78%，但有61%的人会担心自己患上乳腺癌，从不担心的只有9%。这是一个悖论！,而在文艺界，可以用“乳腺癌凶猛”来形容！乳腺癌由于涉及个人隐私更不被重视或者难以启齿，这也是导致很多女星年纪轻轻的就失去生命的原因。,陈晓旭、叶凡、阿桑等。,乳腺癌橘皮样变,特殊形式乳腺癌,湿疹样乳腺癌（乳头Pagets disease）,炎性乳癌 乳房红、肿、增大，无肿块,乳腺癌的病理分型,非浸润性癌：癌细胞生长局限于乳管或腺泡的基底膜内，无间质浸润的癌，又称原位癌。预后较好。,浸润性癌：是指癌细胞穿破基底膜侵入间质内生长的癌，以临床症状就诊而发现的乳癌多属此型。,乳头派杰病（乳头湿疹样癌）：乳头表皮内有散在或成巢的胞浆深染的派杰细胞。,乳腺癌的转移途径,直接浸润：向外累及皮肤，向内侵犯胸肌、胸壁组织。,淋巴转移：大多乳头、乳晕、外侧部经同侧腋窝淋巴结至锁骨下、锁骨上淋巴结；内侧经胸骨旁至锁骨上淋巴结。,血行转移：可经淋巴途径转移至静脉；也可直接侵入血循环，转移常见部位是肺、骨、肝。,健康史,40岁以上者与性激素的变化有关。,未生育、晚生育或未哺乳者。,月经初潮早于12岁，绝经晚于52岁。,一侧乳房曾患乳癌者。,健康史,脂肪摄入过多。,乳腺囊性增生症有发生恶变的可能。,家族有乳癌倾向者，发病率比一般妇女多23倍。,有卵巢或子宫原位癌病史者。,有胸部X线多次、大剂量照射史者。,身心状况,乳房肿块：无痛性单发乳房肿块是最常见的症状，好发于外上象限。,乳房外形改变,淋巴结肿大,乳头溢液 以血性分泌物多见。,两个特殊形式的乳癌,炎性乳癌,多见于年轻女性的妊娠期或哺乳期；,病情发展迅速；,乳房明显增大，皮肤充血、发红、发热如急性炎症；,扪查整个乳房肿大发硬、无明显的局限性肿块,转移早而广、预后极差。,乳头湿疹样癌（Paget病）,少见、恶性度低、发展慢；,乳头刺痒、灼痛；慢性湿疹样病变，乳头、乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿；,病变皮肤发硬、边界较清；,晚期乳头内陷、破损。,诊断检查,乳房X线摄影检查 钼靶、硒静电X线摄影。,超声波检查,细胞学穿刺检查,活体组织切取检查 确定肿块良性或恶性的最佳检查方法。,乳癌的分期,T（原发癌瘤）N（局部淋巴结）M（远处转移）,如T1N0M0，包括M1的任何TN,乳腺癌钼靶,处理,手术是治疗乳癌的主要手段。,尽早实施手术，并辅以化学抗癌药物、放射、激素、免疫疗法等综合措施。,激素疗法：近年来发现60%70%病人的癌细胞中有雌激素受体、孕酮受体，受体检测阳性的乳癌病人应用雌激素拮抗剂有较好的抗癌作用,常用的雌激素拮抗剂为三苯氧胺。,护理措施,术前护理,术后护理,病情观察,伤口护理,患侧上肢康复训练,术后并发症的防治和护理,患侧上肢功能锻炼,一、卧床期的功能锻炼,术后1-3天为患者卧床期，此期主要应锻炼手、腕部及肘关节的功能。可做伸指、握拳和屈腕屈肘等锻炼。,二、下床期活动的功能锻炼,患者开始下床活动至出院时为止。此期主要为肩关节的锻炼，由于接近腋下切口处的癍痕组织尚为形成，故早期进行锻炼可使三角肌、斜方肌和背阔肌尽快恢复功能。,患侧上肢功能锻炼,锻炼的方法为：,（1）术后的3-4天，患者可坐起，开始进行屈肘运动；,（2）术后5天解除固定患者上肢的胸带后，可练习患者手掌扪对侧肩部及同侧耳部的动作；,（3）术后9-10天以拆除切口缝线。锻炼抬高患肢上肢，将患侧的肘关节屈曲抬高，手掌置于对侧肩部。可用建侧手掌托扶患侧肘部，逐渐抬高患侧上肢，直至与肩平；,（4）术后14天，练习将患侧手掌置于颈后，使患责侧上肢逐渐抬高至患者自开始锻炼时的低头位，达抬头、挺胸位、进而能以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部为止。为了扩大肩关节的活动范围，此时还可做扶墙锻炼，加强抬高患侧上肢的功能。,患侧上肢功能锻炼,三、出院后功能锻炼,继续扶墙抬高上肢，,上肢旋转运动：先将患肢上肢自然下垂，五指伸直并拢。自身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位。注意上肢高举时要尽量伸直，避免弯曲，动作应连贯，亦可从反方向进行锻炼；,上肢后伸运动：患者应保持抬头挺胸。,患者还可在日常生活中制定提、拉、抬、举、物体的各种负重锻炼，以增强患侧上肢的；力量，使其功能完全恢复正常。,每天锻炼1-3次，每次30分钟,健康教育,乳腺自检,乳腺普查,术后复查的方案,药物治疗的说明,患侧上肢的康复训练,术后坚持化疗或放疗，5年内避免妊娠,乳房自我检查方法（1）,步骤1：,对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常。,乳房自我检查方法（,1,）,步骤1：,对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常。,乳房自我检查方法（2）,步骤2：,举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。,乳房自我检查方法（,2,）,步骤2：,举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。,乳房自我检查方法（3）,步骤3：,用拇指和食指挤压乳头检查流出的液体。,乳房自我检查方法（,3,）,步骤3：,用拇指和食指挤压乳头检查流出的液体。,备注,一至两滴透明或白色的液体是正常的。铁锈色或脓性液体流出是不正常的,乳房自我检查方法（4）,步骤4：,仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，用手触摸对侧腋下、乳房尾叶有无肿块。,乳房自我检查方法（,4,）,步骤4：,仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，用手触摸对侧腋下、乳房尾叶有无肿块。,乳房自我检查方法（5）,步骤5：,用手触摸对侧乳房，转小圈，尽量覆盖所有的区域，轻压感觉皮肤下的改变，重压感觉深部乳房组织的改变。,乳房自我检查方法（,5,）,步骤5：,用手触摸对侧乳房，转小圈，尽量覆盖所有的区域，轻压感觉皮肤下的改变，重压感觉深部乳房组织的改变。,备注,出（扪）诊：取坐位或卧位，手指伸开，手掌平置于胸前，右手检查左侧乳房，左手检查右侧乳房。检查顺序是先检查乳房外上方，再检查乳房外下方，再检查内下方和内上方，再逐步向腋窝方向检查腋尾、腋窝，最后检查乳头乳晕部。轻轻按次序出没，反复数次，如乳房大或乳腺腺体增生明显者以卧位检查最好。正常乳腺的腺体质韧、均匀、无具体结节或肿物。,乳腺癌的筛查方案,乳腺术后复查方案,医生还会根据您的病情决定是否需要进行,CT,，核磁共振等检查项目。,乳癌分期（国内）,Tis:原位癌（非浸润性癌；未查到肿块的乳头湿疹样癌）,期：癌瘤 2cm，与皮肤无粘连，腋下淋 巴结()。,期：癌瘤 2cm,5cm，与皮肤有粘连，腋下淋巴结(十)。,期：癌瘤5cm，与皮肤有粘连，有溃疡形 成，锁骨下与胸骨旁淋巴结(+)。,期：癌瘤与胸壁固定；锁骨上及远处淋巴 结转移。,乳癌根治术（radical mastectomy),皮肤切除：距肿块3cm以上,手术范围：上：锁骨,下：腹直肌上段,外：背阔肌前缘,内：胸骨旁或中线,切除：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁骨下淋巴结,间臂神经,2.乳癌扩大根治术（extensive radical masteectomy)手术有以下范围：,乳癌根治术,胸廓内动、静脉切除及其周围淋巴结清扫,3.乳癌改良根治术（modified radical mastectomy,),术式一：,保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治术,术式二：,保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治术，不能清扫腋上组淋巴结,4.全乳房切除术（total mastectomy),手术范围：,整个乳腺，包括腋尾部、胸大肌筋膜,适用于：,原位癌,微小癌,年迈体弱不宜行根治术者,5.保留乳房的乳癌切除术（lumpectomy and axillary dissection),完整切除乳房肿块及其肿块周围适量的正常乳腺组织，切片检查确保切缘无肿瘤残留,腋窝淋巴结清扫,术后加强辅助治疗,课后小测,急性乳腺炎的致病菌主要是,A金黄色葡萄球菌,B绿脓杆菌,C大肠杆菌,D厌氧菌,E白色葡萄球菌,课后小测,乳癌最常发生的部位是,A乳头及乳晕区,B乳房外上象限,C乳房外下象限,D乳房内上象限,E乳房内下象限,课后习题,1、急性乳房炎病人的主要护理措施有哪些？,2、乳癌术后患肢功能锻炼的方法有哪些？,3、乳癌病人术前护理评估的要点有哪些？,病例分析,患者，女，48岁。一年前无意中发现左乳腺外上方有一豆粒大小的肿物，无疼痛，无红肿，乳头无乳液，未引起注意，未到医院就诊。此后，肿物逐渐增大，生长速度较快，但仍无局部红肿热痛，乳头仍无溢液，亦无低热盗汗。自觉肿物增大至拇指头大小，到医院就诊，门诊以“左乳腺肿物”收外科住院治疗。病人发病后无乳腺周期性疼痛，无明显体重减轻，睡眠及饮食良好，二便正常。,体格检查：,神志清楚，巩膜无黄染，眼睑无苍白，无贫血貌，颈部及锁骨上。浅表淋巴结无肿大。双侧乳头不对称，左侧略抬高，左侧乳房外上象限可见局限性凹陷，表面可见桔皮样外观；在乳房外上象限可触及一直径2。5厘米肿物，质地较硬，边界欠清楚，表面不光滑，活动度尚可，与胸肌无粘连。左侧腋窝可触及2个1.5*1.5cm肿大的淋巴结，活动良好，无粘连，右侧未触及。心肺未见异常。腹平坦、无压痛，肝未触及，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，听诊肠鸣音正常。,辅助检查,胸部X线摄片未见肺内阴影，无肋骨破坏。B超检查肝、腹腔未见异常。,分析思考：,本病的诊断，其依据是什么？,解释病例乳房的局部体征？,乳房内外侧的恶性肿瘤哪一个预后较差，为什么？,如何确定诊断和方法的选择？,本病例主要的护理诊断？,