乳房疾病概说幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳房的解剖和生理,乳房的正确检查方法,乳腺良性疾病,乳房肿瘤的鉴别诊断要点,乳腺癌的诊断和治疗原则,乳房的解剖和生理,部位,淋巴引流,血液供应,生理特点,部位,成年女性的乳房位于,胸壁浅筋膜前后叶之间,上起前胸第2-3肋骨,下至第6-7肋骨,内侧止于胸骨缘,外侧达腋中线,每一乳房有15-20个呈轮辐状排列,的腺叶lobe 腺小叶lobular,腺泡小乳管,小乳管 输乳管（15-20个）,输乳管窦,乳头,腺叶,乳管,输乳管窦乳管内乳头状瘤好发处,乳房悬韧带（Coopers韧带）：,每个腺叶周围有纤维束与皮肤和胸大肌筋膜相连。,淋巴引流lymphatic drainage,淋巴网非常丰富；,乳头、乳晕、腺体中部的小部分,乳晕下淋巴丛,大部分的腺体内淋巴管,胸大肌筋膜,深筋膜淋巴丛,组：胸小肌外侧,组：胸小肌深面,组：胸小肌内侧,乳房淋巴结分组,血液供应(,blood supply),胸外侧A，胸廓内A的肋间穿支，3-5肋间A的外侧支；,表浅静脉位于浅筋膜浅层的下面，深静脉与同名动脉伴行；,肋间静脉与脊椎静脉丛间有吻合，是乳癌转移到骨骼及中枢神经,系统的一个途径。,乳房的生理,乳腺的发育和分泌功能受神经体液的调节，受TH，E，P，ACTH，FSH、LH，GH，PRL；胎盘激素的影响。,正常乳腺的组织结构随月经周期的影响而变化。,乳房的正确检查方法,视诊,扪诊,特殊检查,自我检查,乳房检查,检查应在光线明亮处，让病人坐正，解开或脱去上衣，两臂下垂，使乳房充分显露，以利对比。,肥胖、乳房体积较大者可取平卧位。,动态的、必要时在月经周期后重复检查。,视诊,双乳的大小、位置和外型是否对称；,乳房表浅静脉有无扩张 一侧，常是晚期乳癌或肉瘤的象征；,双侧，常是妊娠、哺乳或颈部静脉受压。,局限性凹陷(localized retraction),外观,局限性隆起-,较大的肿块存在,局限性凹陷-深部肿,瘤或脂肪坏死灶侵及,Coopers ligaments,并使之收缩,乳头,双侧对称，指向前方并略向外下。,乳头凹陷 先天性、乳头深部,Ca。,乳头皮肤湿疹样病变：Pagets disease,乳头凹陷 Pagets disease,乳房皮肤,乳房皮肤发红化脓性炎症，,皮肤大范围的 发红、充血、水肿超过,整个乳房1/3以上炎性乳癌可能。,皮肤暗红慢性炎症,橘皮样变（la peau dorange),皮下淋巴管阻塞所致（Ca）,橘皮样变 炎性乳癌,炎性乳癌 inflammatory breast cancer,触诊 Palpation,重点了解乳房有无肿块及其性质检查时用手指掌面循序轻扪乳房,内上、外上（包括角状突出）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）各区。,禁忌用手指抓捏乳房组织,区域淋巴结,腋窝淋巴结检查,乳头溢液(nipple discharge),溢液来自哪一个乳管、有无肿块触及。,溢液的性质和可能的原因 鲜红色血性溢液多见于乳管内乳头状瘤,少数为乳管内癌,棕褐色溢液,乳管内乳头状瘤,导管内乳头状瘤病,黄色或黄绿色溢液多为乳腺囊性增生,偶见于乳癌,乳样溢液终止哺乳后，药物或肿瘤使,泌乳素升高,浆液性无色溢液正常月经周期、早期,妊娠或乳腺囊性增生病,乳头溢液(nipple discharge),特殊检查,乳房X线检查 和干（硒）板静电摄影术,可早期发现90%以上的乳癌，能在比摸到肿块早二年发现乳癌,良性-块影密度均匀，周围常有一透亮带，,钙化影粗大而分散，周围组织受推移；,恶性-块影多不规则或呈分叶状，,中心密度较高，边缘毛刺状。,正常 良性 恶性,恶性肿瘤钙化影多细小而密集，并可见于肿瘤范围以外的组织中；,有时可见增粗的血管影，周围组织可因肿瘤浸润而扭曲变形，邻近皮肤可有增厚、凹陷。,CT、MRI检查,MRI,锁骨上淋巴结转移,乳腺超声检查,Doppler超声可探测 肿瘤周围血流,恶性肿瘤,囊肿、纤维瘤,热图检查,近红外检查,乳导管造影/乳管镜检查,同位素闪烁乳腺造影,细胞学检查，溢液涂片，细针穿刺,细胞涂片,切除、切取活检,唯有病理诊断,才是确诊的金标准,自我检查,Before A Mirror,90%的乳腺癌是由患者本人首先发现的，定期自我检查是早期发现乳腺疾病的有效手段。,洗澡时,躺下,乳腺良性疾病,乳房畸形,男性乳房发育症,急性乳腺炎,乳腺囊性增生病,乳房畸形,多乳头,多乳房,乳腺完全缺如,无乳头,男性乳房发育症,常见为单侧，并且是年轻人，与内分泌无关。,双侧者，应从全身性病因考虑：如,垂体肿瘤、肝硬化、用EH治疗前列腺癌的病人，有时是肺癌的最早表现。,一般很少恶变。,治疗：年轻人如数月不消退-手术治疗。,老年人常需排除癌瘤。,急性乳腺炎,乳房的急性化脓性炎症，多见于产后,哺乳的产妇，发病多在产后34周。,病因,乳汁淤积、细菌入侵,乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的,主要途径,常见细菌为金黄葡萄球菌和链球菌,临床表现,炎症期 初期 乳房肿胀疼痛、有压痛的硬块、表面皮肤红热、可同时有发热等全身表现。,后期 症状加重，痛呈搏动性，寒战高热、脉率加快、患侧腋窝淋巴结肿大，有压痛，血WBC,。,脓肿期 炎性块常在数天内软化而形成脓肿。表浅脓肿-波动感；深部脓肿-常需穿刺才能确定。单房或多房脓肿（Spreading Celluitis），最后使乳腺组织遭到破坏。,转归,表浅脓肿自行向外,溃破或穿破乳管自乳头流出脓液；,深部脓肿缓慢地向外溃破,向深部乳房后间隙,乳房后脓肿,感染严重者败血症。,诊断和鉴别诊断,根据病史、临床表现诊断不难,急性乳腺炎与炎性乳癌（,IBC）,鉴别,皮肤,IBC,病变范围广泛常累及乳房的1/3或 2/3以上，颜色呈一种特别的暗红色或紫红色，肿胀的皮肤有一种韧性感，橘皮样改变。,腋下淋巴结,IBC淋巴结转移使肿大的淋巴结质硬；炎症的LN质软、表面光滑、活动度好；,体温,IBC的体温升高、WBC升高均不如急性乳腺炎那样明显。,辅助检查,乳房X线检查,钼靶X线摄片可见局部密度升高，Coopers韧带增厚，甚至肿块形成（由于局部脓肿）。,正常 乳腺炎,乳房B超检查,可见局部回声减弱，形成低回声区。,治疗,炎症期 暂停哺乳，并促使乳汁通畅排出，局部热敷25%硫酸镁湿热敷；广谱抗菌素应用。,脓肿期 及时切开排脓。,切口应按轮辐方向切开；,深部或乳房后脓肿沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之；,乳晕下脓肿沿乳晕边缘的弧形切口,如炎症明显而未见波动，应在压痛最明显处穿刺/B超检查，及早发现深部脓肿；,切开后，应以手指探入脓腔，分离脓腔间隔，以利引流；引流管应在脓腔的最低位。,终止哺乳：当感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时,方法 炒麦芽60克，煎水服；,雌激素。,预防,关键在于避免乳汁郁结，同时防止乳头损伤，并保持清洁。,妊娠期应经常用温水、肥皂洗乳头，纠正乳头内陷。,乳腺囊性增生病,或称乳腺纤维囊性病，乳腺病，小叶增生,女性最常见的乳腺疾患，是乳腺随着经期的正常周期性变化的变异。,病因：可能与卵巢的功能,失调有关，Estrogen产生过,多和Progesterone活性不足。,发病年龄：2540 岁最常见,病变部位：多在双侧乳房外上象限,病理：导管上皮呈腺样增生；小囊肿形成；囊内上皮增生形成乳头；大汗腺上皮细胞形式的细胞衬于管腔内壁；导管周围,结缔组织和纤维性间质增生，,使腺泡变形；可伴有淋巴细胞,浸润；硬化性腺病。,临床表现,症状：乳房胀痛（周期性）与肿块（压痛）与月经周期有关，在经前期疼痛最显著；疼痛程度轻重不一，有的缺乏周期。,体征：乳房内有多数散在的肿块或结节，无明显境界，质韧而不硬，一侧或双侧乳房，无粘连，在月经期后可缩小；腋窝淋巴结不肿大。,可伴有乳头溢液，呈黄绿色、棕色、血性，偶尔为无色浆液性。,病程长，发展慢。,诊断：根据临床表现，诊断并不困难。但是本病可以伴发肿瘤，切勿掉以轻信。癌前期病变,辅助检查,治疗：一般无需特殊治疗，除症状明显的患者，可给中药制剂，TAM；,随访：自检,可疑病灶的活检,乳房肿瘤,发病率占乳房疾病的50%。,良性肿瘤中纤维腺瘤导管内乳头状瘤多见；,恶性肿瘤中乳腺癌占98%，肉瘤占2%。,乳房纤维腺瘤,青年妇女和女孩的常见肿瘤,发病年龄 2125岁最多见,15%病例是多发性纤维腺瘤,病因：雌激素水平过高,临床表现：乳房肿块活动度大，表面光滑，分叶状，与周围组织分界清楚，与皮肤无粘连；无疼痛，可有压痛。经期后肿瘤大小无改变。,妊娠和哺乳期或绝经前期，可使肿瘤迅速生长。,诊断容易,巨大纤维腺瘤和叶状囊肉瘤鉴别,辅助检查,治疗：手术切除+病理检查,随访：年龄小于20岁，肿瘤小于1cm,导管内乳头状瘤,可见于任何年龄的成年妇女，4050岁发病者最多,75%发生在乳晕下方的输乳管内,单个的导管上皮增生性肿瘤,瘤体很小、质软，带蒂而有绒毛，极易出血,常不易被触及。,临床表现,乳头分泌血性液体，轻压乳晕区，可见乳头溢出血水，有时可及质软的肿块，可伴疼痛（较大的肿瘤堵塞乳管），一但积血排出，症状消失。,诊断和鉴别诊断,根据症状和体征，导管造影/导管镜检查有助诊断。,血性溢液+肿块 95%可能是本病,如未触及肿块，有可能是Paget氏病、乳头内的腺瘤、位于深部的癌瘤伴有导管浸润。,如压之溢液后，肿块不消失，质硬，癌肿 可能。,处理,应早期手术乳腺楔形切除术，术中定位，术时冰冻病理检查。,乳腺癌 Breast Cancer,Every 12 minutes a woman,in America dies of,breast cancer,发病率 incidence,女性最常见的恶性肿瘤，目前其发病率呈上升趋势，上海地区为全国第一位，42/10万。,在世界各地有明显差别,病因 Etiology,尚不很清楚 某些遗传易患性（p53突变、BRCA1、BRCA2），家族性遗传性乳腺癌,内分泌病因 女性激素 E2的作用,其它因素,妊娠、哺乳、乳腺良性病变、,饮食和营养状况,-高脂肪饮食、肥胖,电离辐射、乳腺瘢痕,病理类型 pathological classification,非浸润性癌,导管内癌ductal carcinoma in-situ（DCIS）,小叶原位癌lobular carcinoma in-situ（LCIS）,早期浸润性癌,早期浸润性导管癌 早期浸润性小叶癌,浸润性特殊癌,乳头状癌、小管癌、腺样囊性癌、髓样癌、粘液腺癌,浸润性非特殊癌,浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌、腺癌,此型是乳腺癌中最常见的类型，占80。,特殊类型的乳癌,炎性乳癌（Inflammatory Breast Cancer）,Pagets 病 乳头湿疹样癌,转移途径 spread of breast cancer,直接浸润 皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。,淋巴转移 主要经腋窝途径，乳内淋巴结。,血运转移 早期即有？,转移至骨、肺、肝 脑 等全身各部位。,临床表现 clinical presentation,症状,无痛，单发的小肿块（66%）,痛性乳房肿块（11%）,乳头分泌（9%）,局部水肿（3%）,乳头凹陷（3%）,乳头结痂（2%）,其他症状（5%）腋窝肿块、上臂肿胀或骨痛,全身症状少见，晚期病人可出现体重减轻，贫血等。,体征,早期 小肿块质硬，活动度稍差；生长速度快。乳头内陷/偏斜、表面皮肤凹陷,“酒窝征”。淋巴结肿大散在、质硬、无痛、可被推动、数目少,晚期 皮肤的桔皮样变，皮肤多个结节，肿块局限性隆起；淋巴结多、粘连成团，上肢肿胀，锁骨上淋巴结肿大，变硬,转移,骨转移 骨痛，病理性骨折，行走不便。,肺，胸膜转移 无症状,胸闷，呼吸困难，痰中带血,肝脏转移 早期可无症状，后期,肝脏肿大，一般状况迅速恶,化，腹胀，肝脏有大小不等,的结节。,脑转移 颅内高压症状，失语等。,诊断 diagnosis,认真查询乳腺癌易患因素,乳腺癌家族史、月经初潮过早或闭经过迟、大于40岁未育、一侧乳房曾患癌。,对乳腺出现的任何异常均应查明原因,乳头溢液、乳房腺体局限性增厚、乳房痛、不明原因的乳晕皮肤水肿、乳头糜烂经反复局部治疗无效、乳头回缩、皮肤局限性凹陷,乳癌的鉴别诊断,乳腺囊性增生病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、乳房结核等,辅助诊断,乳房X线摄片,超声,CT.MRI,组织活检,临床分期,TNM国际分期法,原发肿瘤T,Tx原发瘤未确定,To原发瘤未查出,Tis 原位癌：导管内癌小叶原位癌或未触及肿块的乳头Pages病。,T1mic肿瘤最大径5.0cm,T4肿瘤大小不计，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨肋间肌,及前锯肌，但不包括胸肌）,T4a侵犯胸壁,T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变）溃破或卫星状结节。,T4cT4a和T4b并存,T4d炎性乳腺癌,区域淋巴结N,Nx 区域淋巴结无法分析（如曾手术切除）,N0 无区域淋巴结转移,N1 同侧腋淋巴结转移，可活动,N2 同侧转移性腋淋巴结肿大，互相融合或与,其它组织粘连,N3 同侧内乳区淋巴结转移,远处转移M,Mx 远处转移未确定,Mo 无远处转移,M1 远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）,分期,分期,治疗原则 treatment,全身性综合治疗，个体化乳腺癌外科治疗的发展,1894年 Halsted Radical Mastectomy 使乳腺癌术后复发率下降到6%。,1950-1970 出现各种乳癌扩大根治术，手术并发症高，疗效不优。,1932年 Patey报道了乳癌改良根治术,1960年代末 已有保乳手术治疗的报道,1980年代，欧美等国展开多中心前瞻性临床随机对照研究，肿块切除术+放疗在早期 乳癌的疗效同乳癌根治术。,Fisher 理论 乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血道扩散更具有重要意义。,前哨淋巴结的活检,手术治疗,适应症 DCIS，LCIS，I、II期；IIIa期 及个别 IV期乳癌。,是乳腺癌的主要治疗方法,Stage 0,分期及手术方法,ductal,carcinoma in-situ（DCIS）,lobular carcinoma in-situ,（LCIS）,Stage,Stage,Stage,放射治疗 Radiotherapy,辅助性，根治性、姑息性,化学治疗 Chemotherapy,辅助性 术后，淋巴结阳性，,淋巴结阴性但有高复发危险的患者。,新辅助化疗（术前化疗）,局部进展期乳癌Advanced BC,转移性乳腺癌Metastatic BC,化疗的注意事项 全身状况，血象，肝肾功能等。,内分泌治疗适用于 ER，PR（+）者 去势治疗-卵巢切除或LHRH的类似物,TAM 芳香化酶抑制剂,孕酮类,雄激素,中药,单抗-HER2+,+,Herceptin,预防 Prevention,乳腺癌是与生活方式有关的一种肿瘤，合理的生育计划及饮食习惯可能降低乳癌的危险。,90%的乳癌是由患者,本人发现的，定期,自我检查及对高危,人群的普查，有助,于早期发现。,预后 Prognosis,与原发肿瘤的大小、淋巴结转移的数目，,激素受体状况，患者的年龄及 HER2，p53，cath-D等有关。,治疗的合理性,五年生存率,想一想:,乳房肿块如何鉴别？,乳腺癌如何经淋巴转移？,急性乳腺炎如何处理？,TNM分期法？,谢谢,