临床医学概论(消化性溃疡).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化系统疾病,消化性溃疡,山东医专内科学教研室 柴泳宏,消化性溃疡（,peptic ulcer,）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,类型：,胃溃疡,（,gastric ulcer，GU,）,十二指肠溃疡,（,duodenal ulcer，DU,),溃疡的形成与,胃酸和胃蛋白酶的消化,有关，溃疡的黏膜缺损,超过黏膜肌层,概 述,DU早而多,GU晚而少,相差约10年,青壮与中老,胃癌多发区,GU比例高,流行病学,消化性溃疡的形成：,是,胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调,的结果,H.Pylori和NSAIDs,是损害胃十二指肠粘膜屏障从而导致消化性溃疡发病的,最常见,病因,少数情况下，胃酸分泌远远超过粘膜的防御修复能力也可导致消化性溃疡的发生,病因和发病机制,保护因素,黏液/碳酸氢盐屏障,黏膜屏障,黏膜血流量,细胞更新,前列腺素,表皮生长因子,损害因素,幽门螺杆菌（,H.Pylori,）,NSAIDs,胃酸和胃蛋白酶,吸烟,遗传,应激,胃十二指肠运动异常,一,、H.pylori,两个重要证据：,1、PU患者的H.Pylori检出率显著高于对照组的普通人群，DU：90%，GU：70%80%（阴性者有NSAID史等其他原因）,2、成功根除H.Pylori后溃疡复发率明显下降，一般复发率50%70%，根除者降至5%以下,但感染H.Pylori人群中仅约15%发生PU,这可能是H.Pylori、宿主和环境相互作用的结果,三、胃酸和胃蛋白酶,PU,是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“,H.Pylori,时代”仍未改变,胃蛋白酶,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,pH,4，失活,降解蛋白质分子,胃酸起决定性的作用,H,+,近年来，非H.Pylori、非,NSAID,、非胃泌素瘤相关的PU报道有所增加，这类患者病因未明，是否与高酸分泌有关尚待研究。,（一）吸烟,吸烟可增加胃酸分泌,减少十二指肠及胰腺碳酸氢盐分泌,影响胃十二指肠协调运动,增加粘膜损害性氧自由基,四、其他因素,（二）遗传因素,PU,有家族史：发病率是一般人群的,3,倍,“,O,”型血人群发病率可高出,40%,现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为,H.Pylori,感染的“家庭聚集”现象,（三）应激,情绪应激可能主要起诱因作用，,可能通过神经内分泌途径影响胃十二指肠分泌、运动、黏膜血流的调控而引起溃疡,（四）胃十二指肠运动异常,部分DU,患者胃排空快 十二指肠球部酸负荷加大黏膜损伤,部分GU,患者胃排空延缓十二指肠液反流,胃粘膜损害,目前认为，胃十二指肠运动异不大可能是原发病因，但可加重,H.Pylori或,NSAID,对粘膜的损害,总之，PU是一种多因素疾病，其中,H.Pylori和NSAID,是已知的主要病因，溃疡发生是粘膜,侵袭因素和防御因素失去平衡,的结果，,胃酸,在溃疡形成中起关键作用。,病 理,部位,：,DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃角和胃窦小弯,形态：,溃疡一般为单个，圆形或椭圆形，DU直径多小于10mm，GU稍大。溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成上面覆盖灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动期常伴炎症，可有出血、穿孔；愈合期可出现瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中,消化性溃疡的临床特点：,慢性过程,（数年至数十年）,周期性发作,，发作期与缓解期交替，常有季节性，多在秋冬或冬春之交发作,发作时上腹痛呈,节律性,临床表现,一、主要症状-节律性疼痛,疼痛原因：,溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低,局部肌张力的增高或痉挛,胃酸刺激溃疡面的神经末梢,疼痛性质：,饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛,疼痛部位：,GU剑突下正中或偏左,DU上腹正中或偏右,疼痛的节律性：,DU：进食疼痛缓解疼痛,（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）,GU：进食疼痛缓解,（多,为餐后痛，一小时左右发作）,二、其它症状,伴随症状：,上腹膨胀、嗳气、反酸，,以GU多见,并发症症状：,后壁慢性穿孔,急性穿孔,出血,幽门梗阻,三、体征,缓解期：无明显体征,发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点,四、特殊类型的消化性溃疡,复合性溃疡,：幽门梗阻发生率较高,幽门管溃疡,：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔,球后溃疡,：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血,巨大溃疡：,指直径大于2cm的溃疡。疗效差，要与胃癌鉴别,老年消化性溃疡,：临床表现多不典型，无症状者多见，GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大，易误诊为胃癌,无症状性溃疡,：约15%35%，老年人多见，常以出血、穿孔为首发症状；NSAID引起的溃疡近半数无症状,实验室和其他检查,1.胃镜检查,内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线性，边缘整齐，底部覆盖有白色或灰白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部线样溃疡,胃角溃疡,胃体溃疡,幽门管溃疡,实验室和其他检查,2.X线钡餐检查,溃疡龛影,可确诊。,80%,90%,有阳性发现,局限性：溃疡较小或较浅可能漏诊、十二指肠球部畸形有多种解释、活动性上消化道出血禁忌、不能确定良恶,胃窦部圆形龛影,胃角部突出腔外的龛影,3.幽门螺杆菌（,H.Pylori,）检测：,侵入性,试验,：快速尿素酶试验（首选）、组织学检查、H.Pylori培养,非侵入性试验,：,13,C、,14,C尿素呼气试验（,13,C-UBT、,14,C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、粪便H.Pylori抗原检测、血清学检查（定性检测血清抗H.Pylori IgG抗体）,近期用抗生素、PPI、铋剂可有假阴性，血清学除外,GU：胃酸分泌正常或低于正常,DU：部分DU胃酸分泌,对PU的诊断与鉴别诊断价值不大,主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：,胃酸、胃泌素同时,BAO15mmol/h,MAO60mmol/h,BAO/MAO60%,4.胃液分析,血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低,胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素,200pg/ml,PU,时血清胃泌素稍高，无诊断意义,5.血清胃泌素测定,诊 断,病史与主要症状可作出初步诊断,X,线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，,80%,90%,有阳性发现。,内镜检查和黏膜活检可以确诊,鉴别诊断,1.功能性消化不良：,有消化不良的症状，无器质性病变,病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效,X线、内镜检查为阴性结果,2.慢性胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物有关,疼痛位于右上腹,可伴有发热、黄疸,B,超、内镜或,ERCP,检查有助鉴别,病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检,恶性溃疡的内镜特点：,形状不规则，较大；,底凹凸不平、苔污秽；,边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱,怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检,初次胃镜诊为良性溃疡者，仍应复查，以免漏诊,3.胃癌：,胰腺非,细胞瘤分泌大量,胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml,4.胃泌素瘤(,Zollinger-Ellison综合征,）：,并发症,1.出血,是,PU,最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因,胃体溃疡基底可见血痂附着,胃窦溃疡伴活动性出血,空肠嵴溃疡活动性渗血,空肠嵴溃疡活动性渗血,2.穿孔,发生率GU为2%5%，DU为6%10%,三种类型：,急性穿孔：溃破入腹腔引起急性,弥漫性腹膜炎,慢性穿孔：溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（,穿透性溃疡,）,亚急性穿孔：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎,3.幽门梗阻,发生率2%4%，主要由DU或幽门管溃疡引起,表现为餐后上腹饱胀、疼痛加重，伴恶心、呕吐酸臭隔夜食物。严重可致脱水和低氯低钾性碱中毒。体检见胃型和胃蠕动波，空腹胃内有振水声。,功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛,器质性梗阻：疤痕、粘连,4,.癌变,DU不会癌变，GU癌变率,1%,长期慢性,GU,病史,年龄,45,岁以上,溃疡顽固不愈者,胃角溃疡癌变,治 疗,治疗目的：,消除病因,解除症状,愈合溃疡,防止复发,避免并发症,1.一般治疗,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯,合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物,戒烟酒,停服,NSAID,2.药物治疗,可分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃粘膜的药物，主要起缓解症状和促进溃疡愈合的作用，常与根除,H.Pylori,治疗配合使用,注意：西咪替丁偶可致精神异常及性功能障碍，PPI的疗效则更好；枸橼酸铋钾过量蓄积有神经毒性，不能长期用；米索前列醇主要用于NSAID溃疡的预防,(1)根除,H.Pylori,治疗,药物：,铋剂：,枸橼酸铋钾 220240mg bid,果胶铋100mg bid,抗生素：,阿莫西林 1.0 bid,甲硝唑0.4 bid,替硝唑0.5 bid,克拉霉素 0.250.5 bid,方 案,三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素,铋剂+二种抗生素,如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d,枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d,疗程为12周,四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者,（2）抑制胃酸分泌的常用药物,H,2,RA：,Cimetidine400mg bid,Ranitidine 150mg bid,Famotidine 20mg bid,Nizatidine150mg bid,PPI：,Omeprazole 20mg qd,Lansoprazole30mg qd,Pantoprazole 40mg qd,Rabeprazole 10mg qd,Esoprazole 20mg qd,（3）保护胃黏膜治疗,硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散,用法：1.0 34次/d，疗程48周,枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori,用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周,前列腺素类,3.溃疡复发的预防,除去危险因素：,HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤,预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者,预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H,2,RA或奥美拉唑10mg/d，每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长,4.,PU治疗的策略,区分HP(+)(-),如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H,2,RA或PPI）,如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗,疗程：抗HP治疗1-2周,抑酸治疗：DU 46周；GU 68周,维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定,5.,NSAID溃疡的治疗和预防,暂停或减少NSAID剂量,检测H.Pylori感染并行根除治疗,未能终止NSAID者，选择PPI治疗,既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，须同时服用,PPI或米索前列醇,，H,2,RA无预防作用,6.,PU,手术治疗适应证,上消化道大出血经内科紧急处理无效者,急性穿孔,疤痕性幽门梗阻,内科治疗无效的顽固性溃疡,胃溃疡疑有癌变,病例分析（一）,某男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄（），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。,【诊断及诊断依据】,诊断：十二指肠溃疡,诊断依据：1.青年男性，慢性病程。,2.规律性发作，上腹部疼痛。,3.自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。,4.上腹偏右压痛（+），,【鉴别诊断】,1.功能性消化不良,2.胃癌,3.胃泌素瘤,4.慢性胆囊炎和胆石,症,【下一步检查】,胃镜,【,治疗】,1.一般治疗：避免应激、合理饮食、心理平衡。,2.药物治疗：抗Hp、抗酸及保护胃粘膜。,王某某，男，29岁，司机.,自述有胃病史6年，冬秋季节易复发，每次发作多于饭后3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。,查体：Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率94次/分，律齐，无杂音，肺（），上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肝脾未触及，移动浊音（），肠鸣音活跃。,病例分析（二）,【诊断】,1.消化性溃疡（DU可能性大）,2.幽门梗阻,【诊断依据】,1.青年男性，慢性病程。,2.近两周病情反复，近三天明显加重。,3.主要表现为上腹部隐痛，进食或服小苏打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。,4.近三天加重明显，每日呕吐5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食。,5.查体见上腹膨隆，可见胃形，震水音（+），上腹轻压痛，肠鸣音活跃。,【下一步检查】,胃镜,【治疗】,1.大体同前,2.若为器质性幽门梗阻则需手术治疗。,男，60岁，9年来间断出现餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季节复发，每次持续10天左右，自服胃药（不详）可缓解。近2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头 晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。,查体：P80次/分，一般状态欠佳，贫血貌，双肺无异常，心律整，心尖可闻级收缩期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，移动浊音（）。,病例分析（三）,【诊断】,1.消化性溃疡（胃溃疡恶变可能性大）,2.上消化道出血,3.失血性贫血,【诊断依据】,1.老年男性，慢性病程。,2.近两个月病情反复。,3.主要表现为餐后1小时左右心窝部隐痛，饱胀，嗳气，自服药可缓解。近两个月来，上腹持续性疼痛加重，服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重下降6Kg，间断黑便，每次30g，未介意，近半月自觉头 晕，活动后心悸气短。,4.查体一般状态欠佳，贫血貌，心尖可闻级收缩期杂音，上腹轻压痛。,【下一步检查】,胃镜、血常规,【治疗】,1.大体同前。,2.适当输血，支持治疗。,3.明确系胃癌后尽量行手术治疗。,病例4,男，32岁，3年来每于冬季出现 右上腹疼痛，并向背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现3次柏油便，曾行胃镜及X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为 明确诊断来院。,查体：一般状态佳，巩黄（+），心肺无异常，腹平软，肝脾未触及，肝区触痛（），上腹偏右压痛（+），无反跳痛，胆囊区触痛（），Murphys（），肠鸣音4次/分，移动浊音（）。,患者男性,26岁,司机，近4年来常于春秋季节在进食前感上腹部偏右侧烧灼样疼痛，进食后可缓解，偶有夜间睡眠时腹痛间断反酸，胸骨后痛。昨晚饮白酒1两后上腹部烧灼样疼痛明显加重。今晨起床后感头晕、心悸、出冷汗，呕暗红色液200毫升，半小时后解不成型黑便一次，量约1000毫升。,查体：神清，BP80/60mmHg，贫血貌,双肺清,心率110次/分,律齐，心音有力，腹软，肝未及，脾肋下2厘米，剑下偏右侧轻压痛，肠鸣音活跃，双下肢可见4块瘀斑,。,问题：,一、诊断及诊断依据,二、鉴别诊断,三、下一步检查,四、治疗原则,一、诊断：,1.消化性溃疡(十二指肠球部溃疡可能性大),2.上消化道出血,3.失血性休克,4.失血性贫血,诊断依据：,1)青年男性，慢性病程。,2)周期发作性，规律性上腹痛部位偏右。,3)饮酒后腹痛加重，伴头晕，心悸，出汗，呕血后,解不成型黑便。,4)心率快，上腹偏右压痛，肠鸣音活跃。,二、鉴别诊断,1.肝硬化食道胃底静脉曲张,2.血液病,3.急性胃粘膜病变,4.胃泌素瘤,5.胃癌,三、进一步检查,急诊胃镜，B型超声，血常规，血型，便常规+潜血，肝功能，出凝血检查,4,、治疗,1)禁食，下胃管观察出血情况，必要时冰水洗胃，胃管内注入凝血酶。,2)补液：维持水，电解质平衡，纠正休克。,3)用H2受体及(或)酸泵抑制剂，静脉给药。,4)止血药。,5)出血停止后可给流质或半流食，服H2受体阻剂及（或）酸泵抑制剂，胃粘膜保护剂等。,