仲景用附子.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,目录,附子属的品类,附子炮制,附子配伍剂量与功效主治,附子毒性与用法,附子属品类,附子列于,神农本草经,下品。,陶宏景谓：“乌头与附子同根，附子八月采，乌头四月采，春时茎叶初生有脑头，如乌鸟之头，故谓之乌头”。,韩保升谓：“正者为乌头，两歧者为乌喙，细长三、四寸者为天雄，根蒂如芋散生者为附子，旁连生者为侧子，五物同出而异名，苗高二尺许，叶似石龙芮及艾”。,苏颂谓：“五者今并出蜀土，都是一种所产，其苗高三、四尺，茎作四棱，叶似艾，其花紫碧色作穗，其实细小如桑椹状，黑色，本只种附子一物，至成熟后乃有四物，绵州彰明县多种之”。,李时珍谓：“乌头有两种，出彰明者即附子之母，今人谓之川乌头是也，其产江左山南等处者，乃本经所列乌头，今人谓之草乌头是也”。,配伍与剂量,阳虚用附子,附子与干姜,湿痹历节用附子,附子与白芍,31,、,60,腹满用附子,附子与半夏、川椒,107,虚劳肾气虚用附子,附子与生地,72,胸痹用附子,附子与赤石脂,99,水气用附子,甘草与附子,171,血证用附子,附子与阿胶,194,痈脓用附子,附子与败酱草,219,伤寒,四逆汤证,阳气虚衰,少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，,以下焦虚有寒，不能制水,，故令色白也。,(282),少阴病，,脉沈者,，急温之，宜四逆汤。,(323),脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。,(225),少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若,膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。,(324),甘草二两，炙,乾姜一两半,附子一枚，,生用，去皮，破八片,上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，乾姜三两。,金匮,湿痹 风湿表阳虚的证治,伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之（,14,）,桂枝附子汤方：,桂枝四两,（去皮）,生姜三两（切）,附子三枚,（炮去皮，破八片）,甘草二两（炙）,大枣十二枚,白术附子汤方：,白术二两,附子一枚半（炮去皮）,甘草一两（炙）,生姜一两半（切）,大枣六枚,一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状。勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳,伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧,风寒湿合邪，营卫运行不利，经脉拘急,不呕不渴,不呕表明湿邪并未传里，,不渴表明未郁而化热,脉浮虚而涩,病在表而表阳已虚；涩为湿滞,病机：,风寒湿邪在表，表阳已虚,治疗：,温经助阳，祛风除湿,方：,桂枝附子汤主之,重用桂枝四两,通阳，解表祛风,附子三枚,温经助阳，散寒除湿止痛,配生姜、大枣、甘草,和营卫,若大便坚，小便自利者,里气调和，湿不在里,而服桂枝附子汤后，风邪已去，寒邪未尽,风 寒 湿,去桂 加白术,二两,附子,一枚半,逐皮间寒湿，温经复阳,术、附并走皮中，逐水气,甘草,一两,、生姜,一两半,、大枣,六枚,和营卫,此时风寒湿邪已较前减轻，故将原方用量减半,温经散寒除湿,风湿表里阳气俱虚的证治,风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（,15,）,甘草附子汤方：,甘草二两（炙）,白术二两,附子二枚（炮，去皮）,桂枝四两（去皮）,上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，,日三服，初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服,五合。恐一升多者，服六、七合为妙。,骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧,风湿已由肌肉侵入关节，病情较上条严重,汗出，恶风不欲去衣,表阳虚；,短气，小便不利，或身微肿,里阳虚,风寒湿盛，内外阳气皆虚,祛风散寒除湿，温助表里阳气。,甘草附子汤,甘草配附子,二注,：君甘草，欲其缓也，,和中之力短，恋药之用长也,附子、桂枝、白术并用,兼走表里，助阳祛风化湿,小结,阳 虚,风,湿,附子的配伍意义,表,里,风,寒,湿,桂枝附子汤,+,量最大，,配桂枝温经助阳祛风湿,白术附子汤,量最小，,配白术祛表湿,甘草附子汤,配甘草缓急止痛,配桂枝温经助阳，,配白术祛风湿,历节病,1.,风湿历节,诸关节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。,(8),诸关节疼痛，关节肿大，脚肿如脱,湿流关节,头眩短气，心中郁郁不舒，恶心呕吐,湿邪困脾,发热,有化热倾向,风寒湿杂至,有化热伤阴之象,治以祛风除湿，温经止痛，滋阴清热,桂枝芍药知母汤,方解,君,附子,温经逐湿，搜风散寒，通经止痛,臣,白术,配附子并走皮内逐水气，善止寒湿痹痛,麻黄、桂枝,解表散寒,佐,防风,疏风,芍药,合甘草缓急止痛。,生姜,散水湿，和胃止呕。,知母,清热养阴,甘草,调和诸药,临床应用,.,急慢性湿性关节炎,.,类风湿性关节炎,属热痹而兼风寒之邪者有卓效,3,.,诸关节疼：肩周炎，坐骨神经痛。,4.,皮肌炎：深部组织炎，关节自汗出属植物神经紊乱者,2.,寒湿历节的证治,病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。,(10),关节不可屈伸、疼痛剧烈、关节肿大,喜热敷，怕冷恶寒，,舌淡苔白，脉沉迟。,寒湿痹阻,温经散寒，祛湿止痛,乌头汤,方解,主乌头,温经散寒止痛，,辅麻黄,散寒达表，通阳宣痹，病在关节,黄芪,防麻黄乌头过汗，益气固表。,芍药,防麻黄乌头过汗伤阴,甘草,缓急止痛，解乌头毒,白蜜,解乌头毒,而上条麻黄力在开玄府，,配防风助桂枝走表发汗，祛风除湿，,病变在全身,尤在经：,“寒湿之邪，,非麻黄乌头不能去”,乌头的用法,医家经验,张锡纯（,1860,1933,年）善将附子与人参、山萸肉并用，挽救亡阳证，并创敦复汤补相火、运脾胃。,上海祝味菊（,1884,1951,年）针对当时医界“投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在日后，投温之害在日前”之偏见，放胆用附子治疗危重病证。观其医案，附子用量超出常用量，少则,12,15g,，多则,30g,，故有“祝附子”之名盛传于沪滨。他在处方中，将温阳药附子与潜阳药（灵磁石、生龙齿）或与安神药（酸枣仁、朱茯神）并用，能使阳气振作而潜藏，神气安然而勿浮，深得附子配伍之妙。,医家经验,一代名医章次公,(19031959),，江苏丹徒人。,16,岁就读于上海中医专门学校，毕业后在上海行医，并在母校及中国医学院、新中国医学院等校任教，晚年调北京任卫生部中医顾问。人多知章氏是杰出的中医临床家、教育家、革新家，对虫类药很有研究，却不知章氏也是擅用附子之大家。笔者对朱良春主编、,1999,年湖南科技出版社出版的,章次公医术经验集,所录医案作了一番统计，共有医案,726,则，其中运用附子者有,144,则，占,19.8,。医案分内、妇、儿、外四科，共设,56,个门类，而附子涉及四科,34,个门类，占,59.6,。由此可以看出章氏运用附子涉及病种之广。章氏运用附子经验颇多，这里择要介绍一二。一、温热病温热病用附子非治疗,.,详细,医家经验,云南吴佩衡（,1886,1971,年）十分尊崇,伤寒论,温扶阳气法对附子的应用，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标准，即“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒言。”治愈许多阳虚病症。他用附子之量更是惊人，一般在,30g,以上，多至,100g,、,200g,、,300g,，最多用至,450g,。他用附子之法有三，一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎,3,个小时以上）。显示出娴熟的临证用药经验。其用附子之量，确有过人之胆识，至今在云南等地仍有一定影响。,医家经验,蒲辅周（,1888,1975,年）对附子有着精到的配伍经验。蒲氏恪守“温而无燥”之规则，认为“药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。”他还举,伤寒论,附子配伍之例，如附子汤中配白芍、四逆汤中配甘草以及肾气丸中水中取火等，皆取温而不燥之义。其见解委系公允。,医家经验,上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。指出：附子为回阳救逆之妙品，羚羊角为镇肝熄风之要药，一动一静，一温一寒，一阳一阴，药性迥异，相反相成。其作用有二：一则交济阴阳，二则扶阳生阴。对于肝旺于上、肾亏于下，母子相离之证，具有平衡阴阳之殊功。,赵锡武（,1902,1980,年）运用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰，配合开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法，疗效理想，被同行称赞。,焦树德善用附子治疗尪痹,取其“大补肾命真火，祛在里之寒邪”，常配熟地、川断以补肾精，配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经，以散在上在下在表在里之寒湿并创制尪痹冲剂，解关节之痛，深受病家青睐。,附子毒性与用法,1.,乌头、附子有毒成份、剂量、吸收、排泄途径、时间,乌头附子的中毒成分是乌头硷，,0.2mg,以上中毒反应，,0.3,0.5mg,之间死亡，可经过消化道皮肤吸收，经过肾和唾液腺排泄，一般中毒迅速，服药后半小时即可出现中毒反应。,一般乌头经过酸、盐，沸水处理可以分解成乌头次硷，毒性较低。,2.,中毒反应 身体方面：消化方面：循环方面：呼吸方面：,3.,瞑眩反应：药弗瞑眩,厥疾弗瘳,4.,用药注意事项避免乌头中毒：,先煎久煎：一般,3,小时以上，打碎煎（原文）,与含有机酸的药物配伍：如甘草、蜂蜜、白芍、生姜、乌梅等,用量：从小量开始，逐渐加量,“,不知尽服之,”,注意中毒反应，及时停药及抢救,金银花,30g,，绿豆,100g,，生甘草,60g,，水煎内服；,或蜂蜜内服，每次,120g,，必要时可服至,500g,。,中毒解救,方法,1.,用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；,2.,以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常（室早、室速）明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之；,3.,电击转复；,4.,相应对症治疗；,5.,中药解救方为：金银花,30g,，绿豆,100g,，生甘草,60g,，水煎内服；或蜂蜜内服，每次,120g,，必要时可服至,500g,。,腹满病,寒饮腹满,腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之（,10,）,附子粳米汤方,附子一枚（炮）半夏半升 甘草一两 大枣十枚 粳米半升。,右五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，三日服。,主证：腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐,兼症：畏寒、肢冷、面色苍白、口淡不渴,小便清长，脉沉紧，苔白滑,病机：腹中寒气（脾胃虚寒，水湿内停）,治则：温阳化湿，和胃止痛,方药：附子粳米汤,方解,温阳化湿，和胃止痛,附子,温阳散寒止痛,半夏,化饮，降逆止呕,炒粳米、甘草、大枣,和胃健脾。,临床应用,用于脾胃虚寒夹湿者，可加干姜，川椒，炒白术等。,方证鉴别,附子粳米汤,理中汤,均治中焦虚寒证,病机虚中挟湿为主 以虚寒为主,症状 以腹中肠鸣，呕吐为主以下利为主，,寒饮腹满厥逆,寒气厥逆，赤丸主之,。,（,16,）,赤丸方,茯苓四两 乌头二两（炮）半夏四两（洗）（一方用桂）细辛一两,千金,作人参,右四味，末之，内,真朱,为色，炼,蜜,丸如麻子大，先食,酒,饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。,厥,四肢厥冷,寒饮抑阳，失于温煦,腹痛,寒饮内盛，,阳气不通,逆恶心呕吐,寒饮上逆,心下动悸不宁,寒饮上凌于心,寒气,散寒止痛，化饮降逆（急则治标）,赤丸,方解,茯苓、半夏,化饮降逆，止呕，健脾。,乌头、细辛,温阳散寒止痛,（取其相反相成半贝蒌蔹芨攻乌）,真朱即朱砂,重镇降逆，宁心安神。,方后注：,炼蜜为丸,缓和药性，调和脾胃。,以酒调服,性温，行药势，散寒积。,不知稍增之，以知为度,可稍增加药量（三丸改服四,五丸），,以症状减轻，腹中有温和感为合适量,的标准。,虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气,丸主之。（,15,）,干地黄八两 薯蕷四两 山茱萸四两 泽泻三两,茯苓三两 牡丹皮三两 桂枝,一两,附子（炮）,一,两,右八味末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，,加至二十五丸，日再服。,C,虚劳病,肾气虚虚劳证治,腰痛,少腹拘急,小便不利,虚劳,补肾气,八味肾气丸,肾气虚，膀胱气化不利,方解,生地、山药、山萸肉,滋肾精，补肝血，健脾气,茯苓、泽泻,健脾利水燥湿。,丹皮,在此不只有疏肝和血之功，,有人认为还可以通阳利水，,金匮,有,“血不利则为水”之说，活血则可以利水。,附子、肉桂,在大量滋阴药当中，配以少量附桂,意不在补火，而在微微生火，即生,肾气也。,异病同治,：,痰饮咳嗽病脉证治第十二,痰饮病,消渴小便不利淋病脉证并治第十三,小便不利,妇人杂病脉证并治第二十二,转胞,脚气病,脚气,肾气丸之用,填精益髓,补肾气,临床常用于肾气虚所致之各个系统的疾患，而尤以出现小便失常者效佳。,金匮要略,有关肾气丸证治条文有,5,条,其病理均有水液代谢失调，其中,3,条有小便异常,如“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者”；“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”；“妇人转胞,不得溺”。所治三症为尿少、尿多和癃闭,因均属肾气虚弱所致，故可用肾气丸异病同治,正如,金匮要略心典,所云,:“,凡病涉水液由肾气虚者,用肾气丸，闭者能通，多者能约，积者能利，燥者能润”。,金匮肾气丸为张仲景补肾之,祖方,凡,病机,属肾虚，如阴虚、阳虚、阴阳两虚，,病症,除水液代谢失调之水肿、小便不利外，尚有肾虚累及他脏症候，皆应以肾气丸为主变通治之。,后世医家师本方治法，所创诸多补肾良方，如六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸、济生肾气丸、桂附八味丸、右归饮、右归丸、左归丸、左归饮等皆是。,胸痹,急症,胸痹缓急者，薏苡附子散主之（,7,）,薏苡附子散方,薏苡仁十五两 大附子十枚（炮）,右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。,3010g,约,20,两,发作性胸部疼痛,四肢厥冷，筋脉拘急,脉沉迟、沉紧、沉弦,阳气衰微，寒湿内盛,温阳散寒，除湿止痛,薏苡附子散,薏苡仁,除湿宣痹，导湿浊下行，,以解筋脉拘急。,炮附子,温阳散寒,除湿止痛,重用达十枚之多,，约,20,两。,用散,意在便服用及时、方便。,含发挥药物宣散作用的意图,本经“治筋脉拘挛，,不可屈伸,缓急止痛,临床,本方在胸痹治疗中有一定实用价值，临床属心,阳虚者，服冠心苏合丸有效但不持久、易复发者。,本方之所以能缓解疼痛，与附子的强心作用有关，,据报道，附子对动物能提高耐缺氧作用，保护急性,心肌缺血、抗心律失常。,重症,心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之（,9,）,蜀椒一两（一法二分）乌头一分（炮）,附子半两（炮,一法一分）干姜一两（一法一分）,赤石脂一两（一法二分）,右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日,三服（不知，稍加服）。,方解：,乌头、附子,峻逐阴邪，散寒镇痛,干姜,温阳散寒,蜀椒,散寒缓中,赤石脂,收敛阳气，不使诸药耗散太过,蜜丸缓乌头附子之毒性，止痛。,水气病,正水,证治,水之有病，其脉沉小，属少阴；,浮者为风，无水虚胀者为气。,水发其汗即已。,脉沉者，宜麻黄附子汤，浮者，宜杏子汤。（,26,）,麻黄附子汤方,麻黄三两 甘草二两 附子一枚（炮）,右三昧，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。,杏子汤方（未见恐是麻黄杏仁甘草石膏汤）,水气病,脉沉小,少阴虚寒（正水）,温经发汗,麻黄甘草附子汤,脉浮,邪侵肺卫（风水）,宣肺发汗,杏子汤,（麻杏苡甘汤 何任）,便血,虚寒便血,下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。（,15,）,黄土汤方（亦主吐血衄血）,甘草 干地黄 白术 附子（炮）阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤,右七味，以水八升，煮取三升，分温二服。,远血,先便后血，即大便在先，血液在后。,多表示出血部位离肛门较远，可在小,肠、结肠等处，故称远血,下血（远血）,先便后血，血色暗淡，便溏,面色苍白，腹痛喜按,畏寒体倦，,舌淡，脉虚,中气虚寒,气不摄血,温中散寒以止血,黄土汤,灶中黄土（炒心土，伏龙肝）,温中涩汤止血,炮附子,温阳散寒,白术、甘草,健脾补中,地黄、阿胶,养血止血,黄芩,反佐制术附之温燥,另坚阴固血（,血证论,）,方解,健脾温中散寒，以复脾统血,功能,肠痈,肠痈脓已成未溃的辨治法,肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。,(3),薏苡附子败酱散方,薏苡六十分,附子二分,败酱五分,右三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。（小便当下）,肠痈（脓已成）,腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚,其身甲错,（营血瘀滞，血不养肤）,身无热,（热毒聚结局部，无全身性热毒反应）,脉数,(,血热,),痈脓已成，热毒结聚肠中，阳气不振,振奋阳气，消痈排脓,薏苡附子败酱散,薏苡附子败酱散,振奋阳气，排脓消痈。,苡仁,消痈排脓，开壅利肠胃,败酱草,清热解毒，消瘀排脓,附子,（二分轻用）其作用是微微通,阳以散结，振奋阳气，以促进痈肿的消散。,方后注,:,小便当下：现代阑尾脓肿当是随大便排出，故疑为错简。,临床应用,本证证状特点：,素体阳虚,阑尾炎反复发作,久用苦寒攻下阳气不足者,急阑经大量抗菌素保守治疗后，有些患者麦氏点压痛持续存在，有的可及硬结,其理化检查,WBC,多正常或略低，此时用本方可收到良好的效果。,本方用附子的启示,有些皮肤感染或痈肿的患者,初期用大量抗菌素治疗常常形成局部硬结,持续疼痛也不成脓,可配伍一些温通阳气，益气升发，促进痈肿破溃药物，如,附子、桂枝、麻黄、,柴胡、黄芪、升麻,，这是,消法,与,托法,并用,的配伍方法。,正水证治,