内科学(八年制第二版)-上消化道出血.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,概 念,上消化道出血,Treitz,韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的吻合口及空肠病变出血。,常表现为急性大出血。,上消化道大出血,短期内失血量超过,1000ml,和（或）,循环血容量的,20%,。,病 因,一、上胃肠道疾病,二、门脉高压引起的食道胃底曲张静脉破裂或门脉高压性胃病,三、上消化道邻近器官或组织的疾病,四、全身性疾病,病 因,一、上胃肠道疾病,1.,食管疾病,食管炎、食管癌、食管消化性溃疡,食管损伤：,物理性,食管贲门黏膜撕裂（,Mollory-weiss,）综合症、器械、异物、放射等,化学性,强酸、强碱、其他化学剂,病 因,2.,胃十二指肠疾病,酸相关：,PU,、,AGML,、,Zolliger-Ellison,综合征、吻合口病变,肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌,炎症：,息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎,病 因,血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂（,Dieulafoy,病）,组织形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝,其他：钩虫、血吸虫、,Crohn,病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺炎,3.,尿毒症,4.,结缔组织病,结节性多动脉炎、,SLE,、其他血管炎等,5.,急性感染,流行性出血热、钩端螺旋体病,6.,应激相关胃黏膜损伤,病 因,临床表现的轻重取决于出血的速度和量,一、呕血与黑便,二、失血性周围循环衰竭,三、贫血,四、发热,五、氮质血症,临床表现,一、呕血与黑便,特征性表现,1.,呕血,呕血多棕褐色咖啡样,血液经胃酸作用形成正铁血红素所致,。,量大可呈鲜红或血块。,出血部位在幽门以上者常伴呕血，但量少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。,临床表现,2.,黑便,大便呈柏油样，粘稠而发亮,HGB,的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致,。,量大可呈暗红色。,临床表现,二、失血性周围循环衰竭,贫血,头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。,休克,烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。,BP,下降（收缩压,80mmHg,）、脉压差小（,25-30mmHg,）、心率加快（,120,次,/min,）、尿量减少。,临床表现,三、血象变化,血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据,贫血在,34h,后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。,一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血,临床表现,三、血象变化,网织红（,RC,）出血后,24h,升高，,4-7d,高达,515%,，以后渐降至正常,RC,持续增高提示继续出血。,WBC,出血后,2-5h,升达,102010,9,/L,，,2-3d,恢复正常,临床表现,四、发热,24h,内出现低热、一般,38.5,，持续,3-5d,降至正常,可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关,临床表现,五、氮质血症,肠性氮质血症：出血后数小时上升，,2448h,达高峰，一般,6.7mmol/L,，,34d,降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致,肾性氮质血症：出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭,若肾功正常,BUN,仍持续增高，提示继续出血或再出血,临床表现,一、,UGH,诊断的确立,二、出血量的估计,三、出血是否停止的判断,四、出血的病因诊断,诊 断,一、,UGH,诊断的确立,1.,诊断依据：,呕血、黑便和失血性周围循环衰竭表现；,呕吐物和粪便隐血试验强阳性；,HGB,、,RBC,、,HCT,下降。,诊 断,2.,消化道以外的出血因素：,呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药物等,3.,与下消化道出血相鉴别：,呕血、黑便,-UGH,，血便,-LGH,UGH,量大亦可出现暗红色甚至鲜红色血便,高位,LGH,停留时间长可出现黑便,诊 断,二、出血量的估计,最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现,粪便,OB,阳性：,510ml/d,黑便：,50100ml/d,呕血：胃内潴留,250300ml,诊 断,出现全身症状：,400500ml,周围循环衰竭：,1000ml,休克状态：,SBP,90mmHg,，,P,120/min,，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清,紧急输血：平改坐血压下降,1520mmHg,、心率加快,10,次,/,分,诊 断,三、出血是否停止的判断,黑便不能作为继续出血的指标（积血,3d,排尽）,出血后,48h,以上未再出血，再出血的可能性较小,诊 断,三、出血是否停止的判断,下列情况出血的可能性较大,多次大出血史,本次量大,24h,内反复大出血,食道静脉曲张出血,有高血压或明显动脉硬化者,诊 断,三、出血是否停止的判断,下列情况考虑继续出血或再出血,呕血及黑便次数增多，大便稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣音亢进；,积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；,经快速补液输血中心静脉压不稳；,HGB,、,RBC,、,HCT,继续下降，,RC,持续上升；,在补液与尿量足够的情况下，,BUN,持续或再次升高。,诊 断,四、出血的病因诊断,1.,既往史、症状和体征提供线索,PU,：,慢性、周期性、节律性上腹痛,AGML,：,服用,NSAIDs,或应激状态者,肝硬化：,病毒性肝炎、血吸虫或酗酒史,消化道肿瘤：,中年以上，近期出现腹痛伴厌食、明显消瘦者,贲门撕裂症：,发病前有剧烈呕吐者,诊 断,四、出血的病因诊断,2.,确诊原因和部位靠器械,常规实验室检查,急诊胃镜检查,出血后,1248h,内进行。先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。,X,线钡餐：出血停止、稳定数天后。,其他：选择性肠系膜血管造影、核素,诊 断,抗休克、迅速补充血容量放在首位,一、一般紧急措施,二、积极补充血容量,三、止血措施,治 疗,一、一般急救措施,1.,三保持：,静脉通路、呼吸道、镇静,2.,血型、交叉配血,3.,严密监测生命体征：,心率、血压、呼吸、尿量、神志变化,（心电监 护、吸氧、,SpO,2,、,CVP,）,4.,定期复查,HGB,、,RBC,、,HCT,、,BUN,5.,禁食水,6.,抗生素：短期使用抗生素，可以预防出血后感染，提高止血率，降低死亡率。,治 疗,二、积极补充血容量,改善失血性周围循环衰竭的关键是足量输血,尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标,等待输血期间：先输平衡液或糖盐水,如遇血源缺乏，可先用血浆代用品替代输血（羟乙基淀粉氯化钠、右旋糖酐）,治 疗,紧急输血指征,改变体位出现,晕厥、血压下降、心率加快,SBP,90mmHg,和（或）基础压,下降,25%,HGB,70g/L,和（或）,HCT,25%,注意避免因输血、输液过快、过多而引起的急性心衰、肺水肿,治 疗,三、止血措施,1.,食道、胃底静脉曲张破裂大出血,血管活性药物,生长抑素（,somatostatin,）,垂体后叶素（,VP,）,三腔两囊管压迫：压迫时间最长不应超过,24h,内镜：硬化和套扎,外科和介入（,Tips,）,治 疗,三、止血措施,2.,急性非静脉曲张性出血,抑制胃酸分泌（,H,2,RA,PPI,）,血小板和血浆凝血功能所诱导的止血作用需在,pH,6.0,时才能有效发挥，,pH,4.0,时，新形成的凝血块迅速消化,内镜：止血夹、激光、热探头、高频电灼、微波和药物,手术,介入栓塞治疗,治 疗,处理流程,上消化道出血,出血量大,急诊内镜检查,食管胃底静脉曲张,内镜下治疗,预防：,内镜下套扎,+,受体,阻滞剂,内镜下治疗或手术,出血量小,内镜检查或,GI,造影或经验治疗,其他病变,溃疡,内镜下治疗,非内镜下治疗,内镜治疗或手术,药物治疗,内镜下治疗,非内镜下治疗,内镜治疗或手术,药物治疗,有肝病征象者，静脉给予生长抑素或垂体后叶素,降门脉压力药物,无再出血,再出血,活动性出血,无活动性出血,无再出血,再出血,活动性出血,无活动性出血,无再出血,再出血,谢谢！,