医务科制度培训(第七期).ppt

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进行,B,超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕做相应检查。,2,、儿科对于颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题。,3,、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者,或,家属尽充分告知义务。,4,、介入治疗使用一次性贵重耗材，医师护士双方签字，并将一份条形码贴到病历中，一份,介入室,保留。,5,、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人。,6,、涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。,4.2.4.3,医疗风险防范制度,五、病历书写,严格按照 医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法、,2013,年版 河北省病历书写规范 的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。,4.2.4.3,医疗风险防范制度,六、收治病人,1,、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。,2,、对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。,3,、凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。,4,、病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。,4.2.4.3,医疗风险防范制度,七、三级查房及会诊：,1,、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。,2,、对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房一次。,3,、对于危重病人，必须及时查房和巡视。,4,、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时查房巡视。,5,、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织全院会诊。,6,、各科保证对急诊的技术支持。,7,、急会诊必须在,10,分钟内到位。,8,、涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科或院总值班的协调。,4.2.4.3,医疗风险防范制度,八、术前讨论,1,、中等以上住院择期手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参加。,2,、禁止以术前讨论代替三级医师查房。,3,、同一次住院、同一疾病的二次手术或两科以上同时上台的术前讨论必要时要通知医务科参加。,4.2.4.3,医疗风险防范制度,九、病人的知情同意内容如下：,1,、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、出血及麻醉意外等检查治疗有可能产生的不良后果以及采取的措施。,2,、手术中需留置体内材料。,3,、医疗费用的情况。,4,、手术、麻醉及其他非护理性有创操作的实施。,5,、手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。,6,、术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。,4.2.4.3,医疗风险防范制度,7,、分娩方式的选择。,8,、对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治疗对生殖功能影响者。,9,、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。,10,、输血、造影、介入、气管切开、化疗等。,11,、新生儿颅内出血、早产儿今后生存质量。,12,、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记录以及患者或受权人签字。,4.2.4.3,医疗风险防范应急处理预案,一、发生医疗事故争议时，启动本预案。,二、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。,三、由医务科会同科主任共同查找原因。,四、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。,五、科主任与医务科共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。,4.2.4.3,医疗风险防范应急处理预案,六、由医务科根据患者或家属的要求决定封存 医疗事故处理条例 所规定的病历内容。,七、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医务科以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。,八、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有,记录。,九、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。,十、当事科室须在,24,小时内就事实经过写出书面报告上报至医务科，并根据要求拿出初步处理意见。,十一、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。,十二、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,为了进一步提高病历质量，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，根据医疗机构病历管理规定、,2013,年版河北省住院病历书写规范,、,河北省住院病历书写质量评估标准,和,河北省二级综合医院评审标准实施细则,标准的要求，结合我院近几年工作经验和实际情况，制定本办法。,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,一、,评定标准,病历质量根据河北省住院病历书写质量评估标准进行评价，总分为,100,分。根据所得分数划分病历等级：,90,分为甲级病历，,80,分、,90,分为乙级病历，,80,为丙级病历。每一单项否决扣,10,分。,1.,病历的环节质量评价,:,找出病历中存在的缺陷按评分标准进行扣分，环节病历不评定病历等级。,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,2.,病历的终末质量评价：,（,1,）首先按河北省住院病历书写质量评估标准单项否决法进行筛选,(,单项否决共计,23,项）。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在两项及以上单项否决所列缺陷，为丙级病历。,（,2,）经过筛选无单项否决的病历按照河北省住院病历书写质量评估标准进行质量评分，根据得分划分病历级别。,（,3,）对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,二、奖罚措施,1,、终末病历,（,1,）终末病历上交时限管理：,病人出院次日起，,4,个工作日内其病历必须上交病案室。超出时间：,4,天每份扣科室,100,元。,（,2,）终未病历分级管理,:,甲级病历,每份病历经科室质控主任检查为甲级病历方可归档。经医院病历质量管理小组抽查评定为甲级病历的择优给予奖励。,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,乙级病历,不合格病历，一经发现要求立即予以整改，每份乙级病历给予科室,100,元罚金。,丙级病历,不合格病历，责任医师、科室负责人及质控主任为每份丙级病历承担责任。每份丙级病历给予临床医师个人暂停执业活动,3,个月、科室,500,元的罚款。医师暂停执业活动期间，在医务科接受病历书写规范和相关法律、法规知识的学习和培训。暂停执业活动期满，进行考核，考核合格后，准许其继续执业。责令科室负责人、质控医师加强病历质量的监督和管理，取消科室年终评先资格，并全院通报。,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,2,、环节病历,医师要在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。上级有关部门组织检查发现不合格病历加倍处罚。,3,、科室主任及质控主任对本科室病历负有直接责任。临床医师对自己主管病历的整体质量负有责任。麻醉部分和实验室资料及辅助检查等的质量，相关科室人员负主要责任；他科会诊质量，受邀请方负主要责任。,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,4,、医院质管小组每月一次对终末病历进行抽查及处罚，所罚款项一部分用于奖励甲级病历书写医师。质管小组每季度对全院各科室病历进行评分，并通报全院。各科室罚金全部用于奖励病历书写质量优秀的医师。,5,、各科室罚金由医务科、病案室统计后上报财务科，从每月科室奖金中扣除。,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,三、三级质控体系,1,、一级质量监控：各临床科室成立由科主任、护士长及医疗技术骨干（质控医师和质控护士）组成的科室质控小组。负责本科室运行病历和出院病历的全面质量检查，重点关注运行病历书写质量。科主任对本科病案质量负有全面责任，每份出院病历务必仔细审查，签字后方可上交给病案室归档。,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,2,、二级质量监控：由医务科、病案室、临床药师、病案质控小组组成。负责全院运行病历和出院病历的全面质量检查。病案小组负责运行病历的质量监控；临床药师负责合理用药的专项检查；病案室负责出院病历的质量控制；医务科负责相关培训、考核、分析和质控等监督、检查工作。,3,、三级质量监控：,由医院病案管理委员会负责。医院病案管理委员会负责研究论证和审核本院病案管理制度，并指导、督促落实，提出解决存在问题的对策措施，监督本院疾病诊断和手术名称编码的规范管理，督促病案书写和管理规范落实；研究审定病案质量考评标准，指导职能科室评选优秀病案，交流病案书写和管理经验。,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,四、管理办法及要求,医务科组织每月,对全院环节病历、终末病历进行检查，所有病历按河北省住院病历书写质量评估标准对科室及个人进行登记、处罚，并向各科室反映检查情况。科室病历质量控制小组成员无正当理由不服从医务科安排，推诿或拒绝参加全院病历质量检查者要通报批评,并扣除罚金,100,元,/,次。,本办法在试行过程中不断完善，自发布之日起开始实施。,附：清河县人民医院病历质控小组成员名单,附：河北省住院病历书写质量评估标准,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,附：,1,清河县人民医院病历质控小组成员名单,组,长：史立信,副组长：马志军,王秀霞,成,员：马红新,刁翠花,孟凡哲,藏颖卓,张庆永,赵晨阳,张,杰,包,莉,张秀芳,侯秀月,钟海振,郁红军,陈,燕,韦荣博,潘春敬,质控小组职责,1.,质管全院病历的质量，组织全院病历的评比。,2.,每月一次对全院环节病历、终末病历进行抽查，其中病重、病危病历及死亡病历为重点。,3.,每季度对全院终末病历进行抽查排名，评比结果内网公布。,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,4.5.6.3,清河县人民医院病历书写质量管理办法,2.6.1.1,知情同意制度,知情同意指患者对其病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的权利，在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。根据相关法律法规结合本院情况，特制定本制度。,（一）、医务人员接诊病人后，要主动与病人或家属沟通，以患者可以理解的方式，将病情及诊断情况、可供选择的治疗方式及利弊、检查项目的检查目的、费用开支、医疗风险等如实告知病人。,2.6.1.1,知情同意制度,（二）、手术前、创伤性诊断前、做特殊检查及特殊治疗前，或手术、有创操作中当手术方式、治疗措施改变时，经治医师应履行告知义务并签署同意书，必须向患者本人或直系亲属充分解释说明各种处理的必要性、可能后果，征得患者或亲属签字后方可实施诊治。告知患者信息应当包括：手术的目的、方法、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施手术的人员、术后康复过程中可能存在的问题、预计需要支付的费用等。,（三）、麻醉方式、麻醉风险、输血及血液制品前，应将有关情况告知患者或其家属，在患者签署同意书后，方可实施诊治。,2.6.1.1,知情同意制度,（四）、进行特殊检查、特殊治疗、使用激素、化疗方案、透析治疗时，应将安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、费用等内容进行告知。,（五）、对于收费项目较高及应用贵重药品、高值耗材时，必须把使用目的、所需费用等详细告知病人，征求患者及家属的意见，得到患者的同意并签名。,（六）、患者或家属拒绝检查、治疗时应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。,2.6.1.1,知情同意制度,（七）、患者出院时应告知出院注意事项并将其内容记录在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时记录在病程记录中。,（八）、由病案室受理患者或其代理人、死亡患者近亲属或代理人及保险机构复制病历资料的申请。对门,(,急,),诊病历、住院病历中的住院证、体温单、化验单、手术同意书、医学影像检查资料、特殊检查,(,治疗,),同意书、手术麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等记录患者客观情况的客观病历资料，申请人提供有关证明身份的材料后，按有关规定准予复印。,