医学统计学--Meta分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,笃学精业修德厚生,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,暴露,非暴露,合计,病例,a,b,a+b,对照,c,d,c+d,合计,a+c,b+d,n,一般在文献数据表现的形式,序号,a,a+c,b,b+d,weight,OR 95%CI,1,36,96,496,974,29.4%,0.58 0.38,0.89,2,1,6,68,124,2.8%,0.16 0.02,1.45,3,14,34,117,234,9.2%,0.70 0.34,1.45,4,3,10,64,116,3.8%,0.35 0.09,1.41,5,8,18,48,109,4.0%,1.02 0.37,2.77,6,3,15,61,107,6.3%,0.19 0.05,0.71,7,1,8,70,138,3.5%,0.14 0.02,1.16,8,4,15,77,129,6.2%,0.25 0.07,0.81,9,32,66,339,677,16.4%,0.94 0.57,1.56,10,5,9,44,71,2.3%,0.77 0.19,3.11,11,7,20,114,225,6.4%,0.52 0.20,1.36,12,0,1,23,44,0.8%,0.30 0.01,7.89,13,9,20,31,62,4.4%,0.82 0.30,2.25,14,6,15,89,174,4.5%,0.64 0.22,1.87,Meta-,分析只是一个统计工具。它不可能将那些本身有问题的研究结果，合成一个好的结果。,Meta-,分析仅仅是系统综述中一个部分,一.什么是,Meta-,分析？,一种计算平均值的方法,用于估计“平均值”或“共同”疗效,使用所有可用的资料增加估计的准确性,二分类变量采用危险度(,risk),或比值（,odds）,连续性变量采用均数差(,Difference between means,DBM),Meta,-,分析,系统评价,Meta-,分析是系统评价中一个可选择的部份,二.,Meta-,分析的条件,两个以上的研究；,各研究之间的特性没有可影响它们结果的差异；,各研究的结果采用相似的方法进行测量,各研究的资料都可用（当有的资料仅部份可用时应多加当心）,拟定研究计划,收集资料,根据入选标准选择合格的研究,复习每个研究并进行质量评估,提取信息，填写过录表，建立数据库,计算各独立研究的效应大小,异质性检验,敏感性分析,总结报告,第二节 meta 分析的步骤与方法,与任何医学研究一样，Meta分析不能简单地寻找苦干文献，作一番统计分析就可以得出结论，必须有严格的设计：,明确研究目的,提出检验假设,特殊注意的亚组,确定和选择研究的方法和标准,提取和分析资料的方法和标准,第二节 步骤和方法,（一）、拟定研究计划,原则 多途径、多渠道、最大限度,途径,利用多途径广泛收集资料,多种电子资源数据库,参考文献的追溯,注意,未正式发表“灰色文献”,（,grey literature,）,这些文献中可能包含阴性研究结果,会议专题论文,未发表的学位论文,（二）、收集资料,第二节 步骤和方法,专著内的章节,制药工业的报告,临床试验注册登记系统,手工检索,检索大量的文献,根据入选和排除标准进行仔细的筛选,挑出合格的研究进行系统综述和,Meta,分析,（三）、根据入选标准选择合格的研究,第二节 步骤和方法,方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度,精确度（随机误差的程度）一般用可信限的宽度来表示,外部真实性研究结果外推的程度,（四）、复习每个研究并进行质量评估,第二节 步骤和方法,随机对照试验(,RCT,)的方法学质量考察:,受试者分组是否真正随机,随机方案是否隐藏,是否详细说明入选标准,组间基线是否可比,研究过程中是否使用了盲法,对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因,是否采用意向分析法（,intention-to-,treat,ITT,）分析结果,患者的依从性（,compliance,）如何,第二节 步骤和方法,记分为15分（1或2分：低质量，35分：高质量）：,随机化方法,恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法,(2,分,),不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法,(1,分,),不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化,(0,分,),RCT,质量评价的,Jadad,量表,第二节 步骤和方法,盲法：,恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法,(2,分,),不详试验称为双盲法，但未交代具体的方法,(1,分,),非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当,(0,分,),失访与退出：,具体描述了撤除与退出的数量和理由,(1,分,),未报告撤除或退出的数目或理由,(0,分,),按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表,用,meta,分析软件,MetaView,或,SPSS,、,SAS,、,EXCEL,等建立数据库,注意,对计量资料必须注明单位,比较的两组有,x,和,S,；计数资料要使用相同的率来表示,双重录入,（五）、提取信息，填写过录表，建立数据库,第二节 步骤和方法,通用统计软件中有Meta-analysis的程序：,STATA,SAS,WinBUGS,NCSS,通常两组间比较时,连续变量 平均差值,(,Difference between means,DBM),率差,（,rate difference,）,二分变量 比值比,（,OR,）,相对危险度,（,RR,）,（六）、计算各独立研究的效应大小,第二节 步骤和方法,恰当分配各研究的权重,将较多的权重分配给能使我们获得较多信息的研究，这些研究具有：,较多的研究对象,较多的临床事件,较低的变异,权重与变异呈反变关系,重要性,Meta,分析重要的环节,目 的,检查各个独立研究的结果是否具有可合并性,产生异质性的原因,研究设计不同 试验条件不同,试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同,协变量的存在,注 意,资料的“可合并性”,（七）、异质性检验,（heterogeneity）,同质性的检验是Meta分析过程中必要进行的工作。,异质性与合并效应评价同样重要。,同质性评价需回答两个问题:,是否存在异质性?,如何解释和处理异质性?,异质性,的处理,忽略,异质性,检验,异质性,合并,解释,固定效应,模型,有异质性,不合并,随机效应,模型,亚组分析,Meta回归,图,1,Meta,分析中异质性资料处理的方法,检查一定假设条件下结果稳定性的方法,目的,发现影响,meta,分析研究结果的主要因素,解决不同研究结果的矛盾性,发现产生不同结论的原因,分层分析,按不同研究特征，将各独立研究分为不同组,按,Mental-,Haenszel,法进行合并分析,比较各组及其与合并效应间差异是否有统计学意义？,（八）、敏感性分析,可以用直观的图示方法表示,（九）、总结报告,研究结果(线宽表示其95%CI),无效应线,各个研究合并后的效应估计,),),偏倚的种类,偏倚的检查,第三节 偏倚及其检查,发表偏倚（,publication bias,）,定位偏倚,（,location biases,）,引用偏倚,（,citation bias,）,多次发表偏,（,multiplepublication,bias,）,有偏倚的入选标准,（,biased inclusion criteria,）,一、偏倚的种类,定义,具有统计学意义的研究结果较无统计学意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。,产生原因,医学文献中发表偏倚的问题相当严重,如果,meta,分析只是基于已经发表的研究结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效,（一）发表偏倚,解决办法,好的,meta,分析应包括所有与课题有关的可获得的资料，但应尽最大可能收集未发表的研究,先行将所有的,RCT,进行登记，通过这一系统随访并获得所有研究的结果是解决发表偏倚的根本途径,应用统计学方法，计算拒绝结论所需的未发表研究数量的大小，评估发表偏倚对研究结果的影响,定 义,在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。,产生原因,英语偏倚（,English language bias,）,文献库偏倚（,Database bias,）,（二）定位偏倚,产生原因,支持阳性结果的研究比不支持的研究可能更多地被作为参考文献加以引用,杂志的知名度对文章的引用也会产生影响,（三）引用偏倚,产生原因,阳性结果的研究更容易多次发表或作为会议报告，这就使得这些文章更容易被查到并纳入,Meta,分析中,Meta,分析中如果包括重复数据会高估疗效,（四）多次发表偏倚,产生原因,通常文献入选标准由熟悉所研究领域的调查者来制定，那么这个标准就可能受调查者知识的影响,对入选标准的处理可能导致某些阳性结果的研究被选择，而阴性结果的研究被排除,（五）有偏倚的入选标准,Meta,分析检查上述偏倚的最佳途径,先根据一个基本的入选标准收集全部的研究,再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析,检查偏倚的程度,漏斗图分析（,funnel plots,）,计算失效安全数（,fail-safe number,，,N,fs,）,二、偏倚的检查,漏斗图,相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图,漏斗图分析,1.,根据图形的不对称程度判断,Meta,分析中偏倚有无,2.,基于治疗效应的精确度随样本量增大而增加这一事实,（一）漏斗图分析,如果Meta分析中没有偏倚，图形构成一个对称的倒置“漏斗”；如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在(见右图),样本量小的研究结果通常分散在图形底部很宽的范围内,样本量大的研究结果集中在图形上部一个较窄的范围内,图2 针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析,定义,Meta,分析中计算需多少阴性研究结果的报告才,能使结论逆转,用途,估计发表偏移的程度,P,为,0.05,和,0.01,时计算公式如下,（二）失安全数,意义,失安全数,说明,Meta,分析的结果越稳定,结论被,研究个数,各个独立研究的,值,推翻的可能性,Review Manager（RevMan）是国际Cochrane协作网制作和保存Cochrane系统评价的专用软件。RevMan由北欧Cochrane中心制作和更新，基于的操作系统有操作系统还有Windows、Linux和Mac。当前最新版本为5.1.6，任何非商业目的的使用者均可免费下载及使用：,（ims.cochrane.org/revman/download）。,第四节,RevMan软件简介,RevMan 5.1与之前版本相比，界面更加方便友好，能够输入中文，增加了风险偏倚评估工具表（rsik of bias tables）、证据结果总结表（summary of findings tables）、计算器（calculator，可输入效应量、可信区间、标准误、Z值、P值进行效应值的转化）、,RevMan软件中设置了干预措施系统评价、诊断试验精确性系统评价、方法学系统评价和系统评价汇总评价4类格式，支持Windows、Linux和Mac OSX操作平台，可绘制森林图及漏斗图，但不能行Meta回归分析、累积Meta分析、BeggS检验、EggerS检验及绘制拉贝图等。,