周围神经损伤的临床研究.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统,nervous system,中枢神经系统：,脑,脊髓,概论,包括颅神经、脊神经、植物神经,解剖生理要点,脊神经是混合神经,运动和感觉纤维有髓鞘包绕,交感神经纤维无髓鞘包绕,髓鞘、神经鞘膜、内膜、束膜和外膜,周围神经的显微解剖,变性与再生,Degenaration and regenaration,断裂后即失去传导功能,Waller,变性,周围神经断裂后，发生轴突坏死，髓鞘分解、消失和神经鞘膜增生等一系列改变，称为,Waller,变性。,神经再生,神经细胞不能再生,近端神经纤维在一定条件下可再生,生长速度：每天,病 理 变 化,pathological change,远端轴索及髓鞘伤后数小时发生,结构改变,施万细胞增生，伤后,3,天高峰，,持续,2-3,周,假性神经瘤,感觉和运动靶器官变化：失神经,数年后萎缩、变性、纤维化、消失,如神经两端不连接，近端再生的神经纤维组织迂曲呈球形膨大，称为假性神经瘤,神经瘤,周围神经损伤,神经自身,再生修复,非常缓慢,神经损伤,远端效应器肌肉变性或坏死、萎缩,近端的神经元变性或坏死,神经修复经过：,神经细胞施万细胞,Schwann cells,增殖，引导促进轴突再生延伸 分泌黏蛋白、神经生长营养因子再造神经再生的微环境，加速生长 跨越神经缝口及终末器官生长成熟等过程,周围神经损伤再生,SC,分裂,增殖迁移,分泌,NTs.,细胞外基质,营养肌肉,.,终板退变,轴突,.,髓鞘,神经元,损伤原因,开放性（锐器、撕裂、火器）,Open wounds,闭合性（牵拉、挫伤、挤压）,Closed wounds,损伤分类,Seddon,分类,神经传导功能障碍（,neurapraxia,）,运动、感觉部分丧失，止血带麻痹数日内恢复,轴索中断（,axonotmesis,）,远端髓鞘,aller,变性，神经内膜管完整。运动、感觉丧失，肌萎缩、营养改变，多可自然恢复,神经断裂（,neurotmesis,）,多开放性，神经功能完全丧失，需手术断端对合可恢复,Sunderland,五度分类法,一度 仅神经传导功能丧失，轴索仍保持完整或有部分脱髓鞘改变,二度 神经轴索中断，损伤的远端发生瓦勒变性，神经内膜仍完整,三度 神经束内神经纤维中断，束膜仍保持连续性。功能恢复较好,四度 部分神经束中断，神经外膜仍完整，可形成束间瘢痕,五度 神经完全断裂，出血、水肿形成断端瘢痕，神经功能无法恢复,检查,临床检查,伤部情况,肢体姿势,肌力检查（,6,级）,感觉功能检查（主要为痛、触觉）,反射（浅、深）,营养改变（肌萎缩、无汗等）,神经干扣击实验（,Tinel,征）,电生理检查,肌电图（,EMG,）,诱发电位（,SEP,）,临床表现与诊断,1.,运动功能障碍：,迟缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失，时间长出现肌萎缩,临床表现与诊断,2.,感觉功能障碍：,触觉、痛觉、温度觉，两点辨别觉、实体感觉,3.,神经营养性改变：,自主神经功能障碍（血管扩张或晚期收缩、无汗）,4.,神经干叩击试验（,Tinel,征）,当神经轴突再生尚未形成髓鞘之前，沿神经干叩击可出现疼痛、放射痛和过电感的过敏现象。表示神经再生的到达部位,5.,神经电生理检查,（肌电图,传导速度减慢断裂为,0,和体感诱发电位）,治 疗,治疗原则,尽可能早地恢复神经的连续性,良好对接缝合神经,闭合性损伤,closed injury,牵拉伤、钝挫伤、挤压伤,多造成神经震荡或轴突中断,多可自行恢复,观察,3,个月,、,损伤应早期手术,开放性损伤,(open injury),原则：根据损伤的程度、伤后时间、创面有无污染、有无复合损伤决定神经损伤的修复时机,一期修复：伤后,6-8,小时 延迟一期修复：伤口愈合后,2-4,周二期修复：伤后,1-3,个月 晚期修复：超过半年以上,治 疗,非手术治疗,手术治疗,非 手 术 治 疗,保守治疗为主,理疗,针灸、按摩,神经营养药物,观察期限一般,3,个月,手术治疗方法显微外科技术,神经松解术,neurolysis,神经周围或神经外膜内瘢痕组织,神经外膜松解,神经内膜松解,神经缝合术,neurorrhaphy,神经外膜：近端损伤（混合神经束）,神经束膜：适于周围神经远端损伤（如腕部正中神经和尺神经等）,神经束膜缝合术,神经移植术,nerve grafting,神经损伤缺损超过,2-4mm,超过直径的,4,倍以上,神经缺损距离超过,15cm,或血循环较差，采用吻合血管的移植,自体神经：腓肠神经,异体神经移植,神经束间移植术,神经移位术,transposition of nerve,神经近端毁损无法缝接者,采用副神经、膈神经、颈,7,神经等 移位,神经植入术,implantation of nerve,神经远端支配的终末效应器及所支配肌的入肌点或感觉受体的毁损的远端,治 疗,高位损伤（坐骨神经）预后较差、神经无法修复或修复后功能恢复不良，可考虑作肌腱移位或关节固定术以矫正畸形，改善功能,上肢神经损伤,各 论,下肢神经损伤,上肢神经损伤,Injury of upper,limb nerve,臂丛神经损伤,Brachial plexus,C,5,C,6,上干,C,7,中干,C,8,T,1,下干,前股,后股,前股,后股,前股,后股,后束,外侧束,内侧束,腋神经,桡神经,肌皮神经,正中神外侧头,正中神内侧头,尺神经,臂内侧皮神经,前臂内侧皮神经,正中神经,解剖生理要点,根,干,前股,束,后股,C5,C6,C7,C8,T1,上,中,下,外,后,内,肌皮,N,腋,N,正中,N,桡,N,尺,N,臂丛,N,组成及分支,病因,多因外力牵拉引起，当外力使头部和肩部向相反方向分离时，易引起臂丛损伤。,臂丛受损：外伤、炎症、肿瘤等上臂丛（,C5,7,）：上肢近端下臂丛（,C8,T1,）：上肢远端,诊断,臂丛神经损伤后，应按上肢各肌瘫痪情况及感觉障碍情况，分析其损伤部位及范围，做好记录，定期复查，观察神经恢复情况。,运 动,上臂丛（,C5,7,）损伤：肩不能外展、屈 肘功能障碍下臂丛（,C8,T1,）损伤：尺神经、部分正中神 经、桡神经症状，即手指不能伸曲、手内部肌麻痹,感 觉,颈,5-,上臂外侧；颈,6-,前臂外侧及拇、示指；颈,7-,中指；颈,8-,环、小指及前臂内侧；胸,1-,上臂内侧中、下部,一般闭合牵拉伤，观察,3,个月无明显功能恢复或开放性、手术伤宜早期手术探查，行神经松解、缝合或移植术；如根性撕脱宜早期手术探查，神经移位术；修复手术。,治 疗,1,、腋神经,axillary nerve,臂丛后束,-,腋神经,-,四边孔,-,三角肌肌支：三角肌、小圆肌 皮支：肩和臂外侧皮肤损伤：肩不能外展（肩部骨突起，三角肌区皮肤感觉障碍）,腋,N,：方肩，上臂外方长条状感觉减退。肩关节脱臼。胸长,N,：,翼状肩胛，不能上举。重力压肩。,2.,肌皮神经,musculocutaneous nerve,外侧束,-,肌皮神经,-,穿过喙肱肌后，在肱二头肌与肱肌间下行,-,支配三肌肉,经肘部成为前臂外侧皮神经,-,支配前臂外侧皮肤,损伤,-,屈肘功能障碍,治疗,一般,3,个月内肌力仍有不断恢复时，可继续观察。若在此期间毫无恢复，可以考虑手术探查,3.,桡神经损伤,radial nerve,桡神经,（,1,）组成与走行,后束,桡神经,桡神经沟,肱肌、肱桡肌间,浅深支,（,2,）分支分布,臂部：皮支：臂和前臂背侧皮肤,肌支：肱三头肌、肱桡肌、,桡侧腕长伸肌,深支：前臂伸肌,浅支：,手背桡侧半和桡侧二个半,手指近节背面的皮肤,桡神经沟处经紧贴肱骨，骨折时最容易受损,解剖生理要点,在上臂支配肱三头肌、肘肌、肱桡肌、桡侧伸腕长肌和肱肌,浅支支配腕、手背部桡侧及桡侧两个半或三个半手指皮肤的背侧感觉。,深支在前臂支配除桡侧伸腕长肌以外的前臂所有伸肌,桡神经损伤多数是肱骨干骨折所引起,桡神经损伤多属挤压伤，但亦有断裂者,病 因,垂腕,垂指,前臂旋前畸形,手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区,临床表现,运动障碍：前臂伸肌瘫痪，“垂腕”,感觉障碍：,12,掌骨间隙背,面皮肤最为明显,桡 神 经,一般可先将骨折、脱位闭合复位，观察,2,3,个月，若肱桡肌自行恢复，可继续观察。若无恢复宜早期手术探查，行神经修复手术。,治 疗,4.,正中神经损伤,median nerve,（,1,）组成和位置,内侧束,正中神经 伴肱动脉,外侧束,穿旋前圆肌 经浅、深屈肌间,行于桡侧腕屈肌和掌长肌腱间,经过腕管 手掌,（,2,）分支分布,在前臂上部支配除尺侧腕屈肌及环指、小指指深屈肌以外的所有前臂屈肌,在肘部支配旋前圆肌,在手掌部支配拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌的浅头以及第一、第二蚓状肌,在感觉支配,掌心、鱼际、桡侧三个半手指掌面及中、远节手指的背面,正中神经皮支,正 中 神 经,正中神经,病因,肱骨髁上骨折偶可引起挤压性损伤,前臂下部和腕部比较浅表，易被锐器损伤,临床表现,在前臂上部受伤后，受该神经支配的肌肉活动功能和皮肤感觉除旋前圆肌外全部消失,在腕部受伤，前臂肌功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍,正中神经损伤表现,前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指不能屈曲，拇指不能对掌，出现“猿手”，拇、示、中指远节皮肤感觉障碍明显,治疗,正中神经损伤后可作短期观察。若无恢复宜早期手术探查，确定损伤性质进行必要的修复手术,5.,尺神经损伤,ulnar nerve,（,1,）组成和位置,臂丛内侧束,-,尺神经,-,尺神经沟,-,尺侧腕屈肌与指深屈肌间,-,掌腱膜深方,-,手掌,（,2,）分支分布,1,）手背支：,1,）手背支：手背尺侧半背面皮肤，小指、环指、及中指尺侧半背面皮肤,2,）前臂的肌支：尺侧腕屈肌 指深屈肌尺侧半背面皮肤,3,）手掌：浅支：小鱼际，小指和环指尺侧半皮肤,深支：小鱼际肌、拇收 肌、骨间肌、,34,蚓状肌,支配尺侧腕屈肌及第,4,、,5,指的指屈深肌,解剖生理要点,支配小鱼际肌群、全部骨间肌、第三、四蚓状肌、拇收肌和拇短屈肌的深头,皮肤感觉支支配手背部尺侧两个半或一个半手指,尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，另有环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形、拇指不能内收、其他四指不能外展及内收,临床表现,尺神经损伤表现,运动障碍：屈腕力减弱，小指和环指的远节指骨不能屈曲，拇指不能内收，“爪形手”各指不能相互靠拢,感觉障碍：,手内侧缘明显,治 疗,尺神经修复的效果比较差，高位损伤疗效更差,肌皮,N,：,屈,肘,关节不能。肱,骨,骨折。,桡,N,：,垂腕，四伸困难，虎口感觉障碍。,正中,N,：,手枪手，猿手，桡侧掌面感觉障碍。腕管综合症。,尺,N,：,爪形手，尺侧1个半手指感觉障碍。肱骨内上髁及鹰嘴骨折。,下肢神经损伤,Injury of lower limb nerve,股神经损伤,Injury of femoral nerve,起自腰丛，由腰,2,、,3,、,4,神经纤维组成，支配股四头肌,解剖生理要点,1,、组成和位置,组成：,T12,一部分，,L13,，,L4,一部分 位置：腰大肌深方,2,、分支分布 （,1,）走行 腰丛,-,股神经,-,髂肌与腰大肌间,-,腹股沟韧带深方,-,股三角,-,分支至下肢 （,2,）分支：肌支：股四头肌、缝匠肌、耻骨肌 隐神经：小腿内侧面、足内侧缘 前皮支：大腿和膝关节前面 （,3,）损伤：屈髋力弱，坐位时不能伸小腿，行走困难，股四头肌腱反射消失，皮支分布区感觉障碍,股神经,femoral nerve,股神经,详细检查股四头肌的功能情况，应根据受伤性质、伤口部位、膝关节伸直情况（强度、有无抗阻力）作出诊断,临床表现,一旦确诊应尽早进行手术探查，神经断离时应予一期修复,治疗,坐骨神经、胫神经,与腓总神经损伤,解剖生理要点,坐骨神经起自骶丛，由腰,4,、,5,和骶,1,、,2,、,3,脊神经纤维组成，行至大腿下,1/3,处分为胫神经和腓总神经,骶丛,sacral plexus,1,、组成和位置组成：腰骶干：,L4,一部分，,L5,，,S1.2.3,位置：骶骨与梨状肌的前面、髂内动脉的后方,2,、分支分布,坐骨神经,sciatic nerve,走形：坐骨神经,-,梨状肌下孔,-,臀大肌深方,-,坐骨结节与大转子间,-,股二头肌深面,-,腘窝上方,-,胫神经、腓总神经,临床表现,坐骨神经若在骨盆出口处损伤，则膝关节的屈肌、小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后侧、外侧及足部全部感觉消失，足部出现神经营养性改变,胫神经,Tibial nerve,于腘窝中间最浅,伴行腘动、静脉经比目鱼肌腱弓深面到小腿，行走于小腿三头肌和胫后肌间，经内踝至足,腘窝及小腿部的肌支：小腿后屈肌群,足底内、外侧神经：足底肌和皮肤,胫神经,胫神经损伤：,tibial nerve injury,足不能跖屈；,内翻力弱；,不能以足尖站立；,“,钩状足,”,；,感觉障碍以足底区明显,临床表现,损伤胫神经，引起小腿腓肠肌、比目鱼肌、屈趾肌及足底部肌瘫痪，足不能跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍；小腿后侧、足外侧和足底感觉消失,腓总神经,腓总神经,common peroneal nerve,腓浅神经：,肌支：腓骨长、短肌,皮支：,小腿外侧、足背、,2-5,趾背侧皮肤,腓深神经：,肌支：小腿前群肌,皮支：第,1,、,2,趾背面相对缘的皮肤,腓总神经支配的肌肉,腓总神经损伤,injury of common peroneal nerve,足不能背屈，,足下垂内翻，,趾不能伸，,“马蹄”内翻足,;,感觉障碍在小腿外侧和足背明显,临床表现,损伤腓总神经，引起小腿伸肌及腓骨长、短肌瘫痪，出现足背屈、外翻功能障碍，伸踇、伸趾功能障碍；小腿前外侧和足背部的感觉丧失。临床出现足内翻下垂（,foot drop,）畸形。,一旦确诊应尽早进行手术探查，神经断裂时应予一期修复,治疗,治疗,高位损伤（坐骨神经）时预后较差。如神经无法修复或修复后功能恢复不良，可考虑作肌腱移位或关节固定术以矫正畸形，改善功能,基因工程,促进神经再生,1,促进血液循环、康复,3,细胞粘液、糖蛋白分子,4,预防失神经肌萎缩,2,基因工程,细 胞 移 植,1,电刺激、微波、分米波,3,促红细胞生成素,EPO.,酸碱性成纤维细胞生长因子,(a.bFGF),4,神经生长营养因子,.,脑源,性神经营养因子,(BDNF,),2,谢谢！,