心肌梗死[2].ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,AMI,的诊断,I,AMI,的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：,(1),缺血性胸痛的临床病史；,(2),心电图的动态演变；,(3),心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,急性心肌梗死的病因构成,冠状动脉硬化 冠状动脉痉挛 其他 冠状动脉栓塞,伴血栓形成90%810%1%冠状动脉畸形,冠状动脉炎,AMI,病因和发病机制,冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成，致血管腔完全闭塞,左主干闭塞,左前降支闭塞,左回旋支闭塞,右冠脉闭塞,左心室广泛梗死,左室膈面（右优势型）、后间隔、右室、窦房结、房室结,左室高侧壁、膈面（左优势型）、左心房、房室结,左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前乳头肌,冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系,二、心肌病变,显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后,2030,m,：少数心肌开始坏死,12,h：,多数心肌凝固性坏死,6,h1d：,间质充血、炎细胞浸润,2,d1w：,心肌纤维溶解、形成肌溶灶,1,w2w：,坏死组织吸收、纤维化,6,w8w：,癍痕愈合,肉眼所见的心肌坏死至少在612h之后,正常心肌纤维,2h,后，心肌凝固性坏死,6h,后，间质充血、水肿,3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润,3w,后，肉芽组织增生、纤维化,AMI,病变与心电图关系,经典观念：,T,波倒置：,心肌缺血,ST,段抬高：,心肌损伤,病理性,Q,波：,心肌坏死,将AMI分为,Q,波,心梗和,非Q波,心梗,AMI,病变与心电图关系,目前观点：,ST,段抬高，表示冠状动脉腔完全闭塞，如不尽快干预，几乎全部进展为,Q,波心梗,为及时挽救存活心肌，现认为：,ST,段抬高心梗等同于,Q,波心梗,将AMI分为,STEMI,和,NSTEMI,NSTEMI,与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一区别是前者心肌酶升高。,STEMI,有其特定的发病机制、临床表现、心电图演变和治疗方法。,急性冠状动脉综合征：,Acute Coronary Syndrome,不稳定型心绞痛,UA,非,ST,段抬高心肌梗死,NSTEMI,ST,段抬高心肌梗死,STEMI,Non-ST Elevation Myocardial Infarction,ST Elevation Myocardial Infarction,关于,ACS,轻度破裂,白血栓,管腔未闭塞,UA(,无微梗死,)/NSTEMI,(,有微梗死,),严重破裂,红血栓,管腔闭塞,STEMI,NSTEMI,与,UA,唯一区别是前者心肌酶,三种类型ACS发病机制相同，均为冠状动脉内不稳定斑块破裂、继发血小板活化与血栓形成,关于,ACS,AMI,病理生理,AMI,引起的心力衰竭称为,泵衰竭,心功能按,Killip,分级法,分为四级：,I,级：无明显心力衰竭,II级：有左心衰竭，肺部啰音30min，伴大汗、濒死感,少数呈不典型表现,2.,全身症状(fever,tachycardia,WBC,ESR),坏死物质吸收所致,3.,胃肠道症状,迷走神经受刺激、CO,4.,心律失常,发生率75%95%，室性早搏最常见,5.,低血压和休克,有休克表明心肌坏死范围40%,6.,心力衰竭,AMI,临床表现,三、体征：,心浊音界正常或轻度增大,HR,S,1,、S,4,（+）,心包摩擦音,心律失常、心衰、休克相应体征,AMI,实验室检查,心电图,特征性改变,动态性改变,定位,血清心肌坏死标记物增高,STEMI,心电图特征性改变：,面向损伤区导联，,ST,段弓背向上抬高,面向坏死区导联，病理性,Q,波,面向缺血区导联，,T,波倒置,NSTEMI,心电图改变有2种类型：,ST,段压低，伴或不伴,T,波倒置，无病理性,Q,波,仅有,T,波倒置，无病理性,Q,波,STEMI,心电图动态改变,早期型,急性型,亚急性型,陈旧型,aVR aVL,aVF,额面心电导联,横面心电导联,前间壁：V,1,、V,2,、V,3,局限前部,（,V,3,）、V,4,、（V,5,）,前侧壁：V,5,、V,6,、（、aVL）,高侧壁：、aVL,下壁：、aVF,后壁：V,7,、V,8,、V,9,广泛前壁：V,16,、（、aVL）,右室：V,3R,V,5R,ST,段抬高,1mm,定位诊断,超急性期（早期型）前壁,急性型 广泛前壁,早期型 下侧壁,急性型 下壁+右室,AMI,心肌坏死标记物,目前使用指标：,肌红蛋白,肌钙蛋白,I,或,T（cTnI、cTnT）,肌酸激酶同工酶,CK-MB,以往使用指标：,肌酸激酶,CK,天门冬酸氨基转移酶,AST,乳酸脱氢酶,LDH,不同指标特点与价值：,肌红蛋白：,AMI,后出现最早,cTnI、cTnT：,特异性最高,CK-MB：,升高程度能较准确判断梗死范围,高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功,标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间,肌红蛋白,2h 12h 2448h,cTnI 34h 1124h 710d,cTnT 34h 2448h 1014d,CK-MB,4h 1624h 34d,CK 6h 24h 34d,AST 612h 2448h 36d,LDH 810h 23d 12w,AMI,诊断,典型临床表现,特征性心电图改变,心肌坏死标记物,确立,CHD AMI,诊断,三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按AMI处理,鉴别诊断,（,Differential Diagnosis,）,心绞痛,短暂,ST-T,变化，无病理,Q,波，心肌酶学 正常,急性心包炎,ST,段普遍抬高（弓背向下）,无病理,Q,波,急性肺动脉栓塞,S,Q,T,，,肺扫描确诊,急腹症,主动脉夹层,疼痛剧烈，,MRI,确诊,AMI,并发症,乳头肌功能失调或断裂,（发生率最高）,心脏破裂,（多为左室游离壁、偶为室间隔）,栓塞,室壁瘤,心肌梗死后综合征,周围动脉栓塞 肺动脉栓塞,心脏破裂、心包填塞,室壁瘤、附壁血栓,AMI,治疗,NSTEMI,治疗原则：,不宜行溶栓治疗,低危组(无合并症,无胸痛,血动学稳定)：抗栓,中危组(持续或反复胸痛,心电图无变化)：PCI,高危组(休克肺水肿或持续低血压),：PCI,AMI,治疗,STEMI,治疗原则：,尽快恢复心肌血液灌注,以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。,AMI,治疗,一、监护和一般治疗（收住CCU）,休息,吸氧,监测,护理,阿司匹林,阿司匹林：,即刻嚼服300mg,300mg/d,3d,75100mg/d 长期,AMI,治疗,二、解除疼痛,度冷丁或吗啡,可待因或罌粟碱,硝酸甘油,心肌再灌注,最根本、最有效解除疼痛的方法：,再灌注的理论基础,在争论了将近一个世纪后，现已肯定，急性心肌梗塞的发生，主要原因是冠状动脉内有血栓形成，从而诞生了冠状动脉的再灌注治疗。,AMI,治疗,三、再灌注心肌,介入疗法（,PCI）,溶栓疗法,紧急外科手术,三种再灌注疗法均应在发病12小时内进行，最佳时机为发病6小时内,AMI,治疗,如何尽快恢复心肌血液灌注？方式？时间？,溶栓：入院后,30,min,开始,介入：入院后,90,min,开始,AMI,介入疗法,直接,PCI,(,直接,PTCA+,支架植入):,不经过药物溶栓，入院后直接进行PCI,补救性,PCI：,药物溶栓未成功，立即实施PCI,择期,PCI：,药物溶栓成功，710d后进行PCI,AMI,直接PCI,临床表现+,ST,段抬高/新发,LBBB,AMI,并心源性休克,药物溶栓存在禁忌证者,发病12,h,不宜施行,PCI,不对非梗死相关动脉施行,PCI,由经验丰富者实施,PCI,休克者先行气囊反搏再施,PCI,适应证,注意点,AMI,直接PCI,PCI,术前,PCI,术后,AMI,溶栓疗法,目前国内常用三种溶栓药,尿激酶,urokinase,链激酶,streptokinase,重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂,recombinant tissue-type plasminogen activator,溶血栓药物作用机制,溶栓药物,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白原纤维蛋白降解产物,AMI,溶栓疗法,适应证,发病时间12,h，,年龄75岁，如无其他禁忌证仍应考虑,以上条件均符合但发病时间12,h,，如仍有胸痛并,ST,段抬高，还应考虑,AMI,溶栓疗法,禁忌证,既往有出血性卒中,1,年内缺血性脑卒中史,颅内肿瘤,4周内活动性内脏出血,可疑主动脉夹层,严重且未控制的高血压180/110,mmHg,正在使用抗凝药或有出血倾向,4周内创伤史,3周内外科大手术史,2周内曾行血管穿刺术,再通指标（,evaluation of thrombolytic agents),间接指标,胸痛迅速缓解（,2h,内基本消失）,ST,段迅速下降（,2h,内下降,50%,）,酶学峰值前移（,CK-MB,峰值,14h,）,再灌注心律失常（非阵发性室速）,直接指标,冠脉造影证实,:,TIMI,血流,IIIII,级,室性加速性自主心律,冠状动脉搭桥,桥血管,AMI,治疗,四、消除心律失常,室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：,电复律,室早或室速：,利多卡因,缓慢心律失常：,阿托品,II,度以上,AVB：,临时人工心脏起搏,室上性快速心律失常依此选用：,维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律,AMI,治疗,五、控制休克,补充血容量：,根据血动学参数调整,应用升压药：,多巴胺或多巴酚丁胺,应用血管扩张药：,硝普钠或硝酸甘油,主动脉内气囊反搏并直接,PCI,AMI,治疗,六、治疗心力衰竭,吗啡/度冷丁+利尿剂（,主要,）,硝酸甘油,发病24,h,内,禁用,洋地黄,AMI,治疗,七、其他治疗,无禁忌症尽早使用,受体阻滞剂,早期应用,ACEI/ARB,极化液疗法,溶栓或,PCI,后低分子肝素抗凝,右室AMI处理,右心衰竭+低血压：,补充血容量,应用正性肌力药：,多巴酚丁胺,禁用,利尿剂,0,5,10,15,20,25,30,%,死亡率,CCU,前,CCU,溶栓,PCI,30,15,8,4,AMI,预后,CHD Secondary Prevention,A:aspirin+anti-anginals,B:beta-blocker+blood pressure control,C:cholesterol lowing+cigarettes quiting,D:diet control+diabetes treatment,E:education+exercise,谢谢！,